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經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的研究進展

2019-10-19 16:15馮昕薛祎騰黃忻濤趙學明
中國醫(yī)藥導報 2019年26期
關(guān)鍵詞:術(shù)后并發(fā)癥三叉神經(jīng)痛治療

馮昕 薛祎騰 黃忻濤 趙學明

[摘要] 三叉神經(jīng)痛是功能神經(jīng)外科常見的疾病之一,其嚴重影響了患者的生活及工作質(zhì)量。目前,對于三叉神經(jīng)痛的治療方法有很多種,越來越多的學者提出經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)對于三叉神經(jīng)痛的治療有一定療效,且經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)是治療三叉神經(jīng)痛外科手術(shù)中的唯一一種全麻下的創(chuàng)傷最小、耗時最短、舒適性最高的術(shù)式。本文圍繞經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的發(fā)展歷史、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)式的研究進展進行綜述,為臨床治療提供理論依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 三叉神經(jīng)痛;治療;經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù);術(shù)后并發(fā)癥;技術(shù)進展

[中圖分類號] R745.11? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210(2019)09(b)-0049-05

Research progress in percutaneous balloon compression for trigeminal neuralgia

FENG Xin1? ?XUE Yiteng2? ?HUANG Xintao3? ?ZHAO Xueming3

1.The First Clinical Medical College, Shanxi Medical University, Shanxi Province, Taiyuan? ?030000, China; 2.Department of Neurosurgery, the First Hospital of Harbin Medical University, Heilongjiang Province, Harbin? ?150000, China; 3.Department of Neurosurgery, the First Hospital of Shanxi Medical University, Shanxi Province, Taiyuan? ?030000, China

[Abstract] Trigeminal neuralgia is one of the common diseases in functional neurosurgery. At present, there are various treatment methods for trigeminal neuralgia, and more and more scholars propose that percutaneous balloon compression has certain curative effect on the treatment of trigeminal neuralgia. In addition, percutaneous balloon compression is the only surgical treatment for trigeminal neuralgia with the least trauma, the shortest time and the highest comfort under general anesthesia. In this paper, the development history, postoperative complications and surgical methods of percutaneous balloon compression in the treatment of trigeminal neuralgia were reviewed to provide theoretical basis for clinical treatment.

[Key words] Trigeminal neuralgia; Treatment; Percutaneous balloon compression; Postoperative complications; Technical progress

三叉神經(jīng)痛(TN)是功能神經(jīng)外科常見的疾病之一,患有三叉神經(jīng)痛的患者普遍表明,生活在對不可預知的疼痛發(fā)作的恐懼中,嚴重影響了他們的生活質(zhì)量[1]。最近研究[2-3]表明,三叉神經(jīng)痛是最常見的面部疼痛類型,在面部疼痛綜合征中,總的TN年發(fā)病率在12.6/10萬~27/10萬之間保持不變。不同性別患者,TN的年發(fā)病率不同[4-6],且發(fā)病率隨著年齡的增長而增加[7-8]。

國際頭痛協(xié)會制訂的嚴格的三叉神經(jīng)痛的診斷臨床標準[9],根據(jù)這些標準,當至少3次單側(cè)面部疼痛發(fā)作時,可以作出三叉神經(jīng)痛的診斷,滿足以下標準:(1)發(fā)生在三叉神經(jīng)的一個或多個分支,沒有超過三叉神經(jīng)分配的區(qū)域;(2)至少有以下4個特征中的3個特征的疼痛:①陣發(fā)性發(fā)作卻反復發(fā)作,持續(xù)時間1 s到2 min;②嚴重程度;③電擊,如射擊、刺傷或鋒利的性質(zhì);④因?qū)δ槻繜o害的刺激引起。最近提出了1種新的分類方案,將面部疼痛分為幾個不同的類別[10]:1型(以前稱為經(jīng)典或典型的三叉神經(jīng)痛),是一種原發(fā)性陣發(fā)性疼痛,具有上述報告的臨床特征,持續(xù)數(shù)秒,發(fā)作之間無疼痛間隔;2型:有50%以上時間疼痛、跳動或灼傷的特發(fā)性三叉神經(jīng)面部疼痛,本質(zhì)上是恒定的(持續(xù)的背景疼痛是最重要的屬性),伴有輕微的急性發(fā)作性疼痛。

Lee等[11]的研究表明,28.8%的1型TN患者沒有神經(jīng)血管壓迫,且術(shù)后有一定復發(fā)率及并發(fā)癥。在近30年的臨床實踐觀察中,Cheng等[12]得出經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)仍然是安全、簡單、有效的且是治療難治性三叉神經(jīng)痛的首選手術(shù)方式。

1 PBC的發(fā)展歷史

20世紀80年代,Mullan等[13-14]首次提出經(jīng)皮穿刺球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)治療三叉神經(jīng)痛的想法,并于1983年首次實施,實施后被許多神經(jīng)外科醫(yī)生認可,認為其能安全且快速的治療TN。隨后有學者[15]逐漸研究出經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)甘油注射阻滯等其他副作用相對較小的手術(shù)方式。機械壓迫三叉神經(jīng)治療三叉神經(jīng)痛的概念在1955年曾得到Shelden等[16-17]的支持,Shelden認為通過硬膜外卵圓孔入路進行三叉神經(jīng)減壓治療的機制更多地是與手術(shù)過程中對神經(jīng)的操作和壓迫有關(guān),而與實際減壓的部分關(guān)系不大。在王昊等[18]的不斷臨床觀察中,最終提出PBC的術(shù)式。經(jīng)皮穿刺球囊壓迫治療機制的研究表明,球囊壓迫靶向中、大髓鞘疼痛纖維,而經(jīng)皮射頻根切斷靶向小髓鞘和無髓鞘纖維。在經(jīng)典的三叉神經(jīng)痛中,大纖維引起的疼痛被認為是重要原因,起著非常重要的作用,因此球囊壓迫較射頻消融是一種更合適的技術(shù)。此外,角膜反射的傳入纖維由小的三叉神經(jīng)感覺纖維傳導,所以球囊壓迫引起醫(yī)源性角膜反射損失的風險相對于射頻根切開術(shù)降低,因為其保留的纖維較少。所以,PBC在避免開顱的情況下采用了一種更為穩(wěn)定且有效的神經(jīng)損傷機制,很大程度上避免了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生,是治療難治性特發(fā)性三叉神經(jīng)痛的一種臨床有效和經(jīng)濟有效的方法[19-20]。

2 PBC術(shù)式治療三叉神經(jīng)痛并發(fā)癥的分析

PBC術(shù)后常見并發(fā)癥有面部麻木、咬肌無力、感覺障礙、痛性感覺缺失、角膜感覺缺失、復視、單純皰疹、三叉神經(jīng)抑制反應等,還有其他少見的并發(fā)癥,如動眼神經(jīng)或滑車神經(jīng)麻痹、無菌性腦膜炎等。最常見的并發(fā)癥是面部麻木和咬肌無力。

2.1 面部感覺障礙或感覺麻木

PBC術(shù)后大多數(shù)患者都會出現(xiàn)某種形式的感覺減退或是感覺異常,Skirving等[21]曾發(fā)表的文獻中指出,496例患者中89%發(fā)生術(shù)后面部麻木;在Stomal-S?覥owińska等[22]的報道中,超過90%的患者在PBC術(shù)后出現(xiàn)面部麻木,這可能與術(shù)中球囊壓迫的時間和球囊壓力的大小有關(guān),多個研究表明減少壓迫的時間會大大降低面部感覺障礙的發(fā)生。此癥狀一般都比較輕微,術(shù)后1~2年時間內(nèi)會逐漸好轉(zhuǎn)。雖然此并發(fā)癥發(fā)生率高,但經(jīng)大量調(diào)查,大部分患者均能忍受這種不適,相對于其他術(shù)式的并發(fā)癥,這個并發(fā)癥更可以被接受。

2.2 咬肌無力

咬肌無力是PBC術(shù)后另一種最常見并發(fā)癥之一。三叉神經(jīng)支配咀嚼肌的運動神經(jīng)纖維由三叉神經(jīng)特殊內(nèi)臟運動纖維構(gòu)成,經(jīng)三叉神經(jīng)中腦核換元后傳導咬肌的運動神經(jīng)沖動。PBC術(shù)中常常采用14號穿刺針,手術(shù)通過卵圓孔時,容易機械性損傷三叉神經(jīng)下頜支,故術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的同側(cè)咬肌肌力減弱或者無力[23]。雖此并發(fā)癥發(fā)生率亦較高,但2~3個月在無特殊處理的情況下會逐漸好轉(zhuǎn)。

2.3 單純皰疹

三叉神經(jīng)痛術(shù)后單純皰疹(HS)的發(fā)生,目前,人們認為是潛伏的單純皰疹病毒(HSV)在術(shù)后再激活而導致。1905年,Cushing[24]發(fā)表的一個手術(shù)報告中第一次提出HSV在TN手術(shù)治療后的再活化導致的單純皰疹的發(fā)生。在MVD或其他類型的TN手術(shù)后可能發(fā)生激活休眠的HSV,這個現(xiàn)象突出顯示出了三叉神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元功能的改變。歷史研究[25]表明,對三叉神經(jīng)根的輕微刺激或不明顯的受損足以激活人體內(nèi)潛伏的HSV。TN手術(shù)引起的神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元功能改變會改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛傳遞,從而改變了通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)節(jié)神經(jīng)肽傳遞,有效的TN手術(shù)后也會導致HSV再活化,進一步突出表明三叉神經(jīng)半月節(jié)神經(jīng)元損傷可以解釋神經(jīng)外科治療本身的有效性。根據(jù)學者們[26]的研究經(jīng)驗,與MVD治療比較,HS在PBC治療后更容易發(fā)生。與其他TN手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥,HS通常是一個暫時的問題,所以目前它的實際發(fā)病率仍不太清楚,而且發(fā)生率可能被低估,因為它的發(fā)生往往是短暫的,且通常出現(xiàn)在術(shù)后幾天,那時候有些患者已出院。阿昔洛韋在一項高影響隨機試驗中被認為可以控制單純皰疹的發(fā)生和復發(fā),但通常核苷抗病毒藥物現(xiàn)在被廣泛用于緩解HSV的癥狀和使病變快速消失。在英國和美國批準用于治療HSV的核苷抗病毒藥物包括阿昔洛韋、噴昔洛韋、纈昔洛韋和泛昔洛韋[27]。臨床上雖然缺乏有力證據(jù),但也應該考慮預防性抗病毒治療。

2.4 三叉神經(jīng)抑制反應

PBC術(shù)中,血壓突然升高、心動過速、心動過緩、血壓突然下降等血流動力學變化是常見的術(shù)中并發(fā)癥,具體臨床表現(xiàn)為竇性心率減慢,最終發(fā)展為心臟驟停,或者無心率減慢的過程心臟直接停跳,伴或不伴低血壓、呼吸暫停、胃腸道蠕動增加等癥狀。目前,三叉神經(jīng)抑制反應的具體機制尚不明確,現(xiàn)代理論認為可能與三叉神經(jīng)的感覺神經(jīng)纖維和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的中間神經(jīng)元纖維以及迷走神經(jīng)運動纖維有關(guān)[28]。三叉神經(jīng)抑制反應是PBC治療TN過程中經(jīng)常見到的現(xiàn)象,采取適當?shù)念A防和治療措施,一般不影響治療過程。當穿刺針進入卵圓孔和球囊擴張時,三叉神經(jīng)抑制反應容易發(fā)生,此時應立即停止操作,去除誘因后癥狀可自行緩解,靜脈使用阿托品來預防和治療這種迷走神經(jīng)的心臟抑制作用更加有效。總之,發(fā)生三叉神經(jīng)抑制反應時情況較為兇險,神經(jīng)外科醫(yī)師和麻醉師必須充分意識到這種可能的心臟抑制反應并做好相應準備。

2.5 復視

由于手術(shù)操作位于海綿竇側(cè)壁的解剖位置,且卵圓孔與顱底相通,PBC術(shù)中容易損傷外展神經(jīng)[29]。因此,當術(shù)中影像顯示向鞍底方向的擴張超過預期時,應放棄球囊擴張。若球囊由“梨形”變?yōu)椤吧陈┬汀被蚱渌螤顣r,球囊的后端可進入顱后窩壓迫相應神經(jīng)引起復視或眼球運動障礙。盡管如此,復視是短暫的,研究顯示在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)完全或接近完全正常[30]。為防止此類并發(fā)癥的發(fā)生,術(shù)中仍應該高度重視球囊的形狀及壓迫的位置。

2.6 出血性并發(fā)癥

此類并發(fā)癥并不常見,但是一經(jīng)發(fā)生后果卻十分嚴重。PBC術(shù)中若穿刺方向有誤,刺入頸內(nèi)動脈時,可發(fā)生大出血;若穿刺針過深或球囊導管過深或針頭尖銳時,則可能發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血。一旦發(fā)生,應立刻停止操作行相應處理。因為此類并發(fā)癥兇險,故術(shù)者術(shù)前和術(shù)中應高度關(guān)注影像學資料來盡可能地避免大出血的發(fā)生。

3 PBC術(shù)式的研究進展

三叉神經(jīng)及其分支、Meckel腔(meckel cave,MC)以及三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)(gasserian ganglion,GG)在顱內(nèi)復雜的解剖關(guān)系,使PBC術(shù)式成為一個非常精細的手術(shù)方式。整個PBC術(shù)式的操作與Mullan的操作原則一致,主要包括3個連續(xù)的階段,每個階段都有特定的步驟:①卵圓孔(foramen ovale,F(xiàn)O)的定位;②MC的導管導入;③神經(jīng)節(jié)的壓迫。每一步都需仔細精致的完成才能達到預期的效果。

3.1 卵圓孔的定位及角度的確定

一般神經(jīng)外科醫(yī)師會在唇裂外側(cè)2.5 cm處進針,在C臂或介入下成像,理想的狀態(tài)是使進入卵圓孔位于下頜支的內(nèi)側(cè)。有學者研究,以下步驟會使手術(shù)更加安全:首先在平行于眶底面(OM)的后前向(PA)投影中觀察穿刺針要通過的軌道。從這個位置,將C臂在矢狀面旋轉(zhuǎn)20°~45°,沿著巖骨嵴邊緣的尾端位移,直到它位于上頜竇的水平。然后,在軸平面內(nèi)傾斜地向患側(cè)旋轉(zhuǎn)10°~25°,直到巖骨嵴的投影線位于上頜竇下方和下頜上方。整個過程通過觀察顳骨乳突空氣的運動,從而進行追蹤。最后,在矢狀面上來回緩慢地再次旋轉(zhuǎn)C形臂,直到識別出FO。確定好FO的位置以后,必須再選擇正確的角度來進行下一步。GG及其三角叢是一個高度扁平的結(jié)構(gòu),靠近巖骨前表面,因此,穿刺針若想縱向穿透神經(jīng)節(jié),必須沿著與此表面平行的路徑,且不得偏離此方向。但是,巖骨前表面相對于OM平面的傾斜度是非??勺兊摹J瑱z顯示,要進入扁平的神經(jīng)節(jié)及其后面的神經(jīng)根,針的角度應保持在較低的位置,盡可能高地穿刺進入臉頰的皮膚。應該注意的是,F(xiàn)O的外側(cè)1/3是一條直接進入中顱窩的通道,是進入顳葉的通道,因此,建議增加C臂傾斜度,使FO與冠狀突的投影相鄰,且應在卵圓孔的中間位置穿透。卵圓孔的周圍解剖結(jié)構(gòu)及其復雜,前內(nèi)側(cè)是眶下裂、外側(cè)是棘孔、后面是頸靜脈孔,各孔之間走行的都是顱內(nèi)重要的血管神經(jīng),若卵圓孔位置確定不好,極有可能損傷上述結(jié)構(gòu)造成相應并發(fā)癥嚴重者威脅生命,故卵圓孔的定位和角度的確定是最重要的一個階段[31]。

3.2 MC的導管導入

確定好適當?shù)奈恢煤徒嵌群?,用針沿著套管的預定路徑向臉頰注射10 mL 0.5%利多卡因(不含腎上腺素),這種注射通過在翼狀外側(cè)板和下頜骨髁之間形成黏膜下“通道”,最大限度地減少了套管在口腔內(nèi)穿透的機會。隨后,將插管往前移,直至顳下窩。在巖骨嵴的上緣位置將導管引導至卵圓孔的中心。多數(shù)術(shù)者表示進入MC前通常會遇到輕微的阻力。此時需再次檢查橫向投影,確認導管尖端位于斜坡和巖骨嵴的交界處。然后用造影劑慢慢地給球囊充氣。當球囊被填滿時,會呈類似的球形,繼續(xù)充氣,最終會呈現(xiàn)“梨狀”的外觀。

3.3 神經(jīng)節(jié)的壓迫

這個步驟被認為是影響PBC手術(shù)效果的關(guān)鍵步驟,主要包括球囊壓迫的時間、球囊的位置、球囊的形狀、球囊的壓力與容積等。球囊形狀:大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生認為,X線下呈現(xiàn)的“梨形”被認為是球囊最好的形狀,是手術(shù)成功的標志。但是,球囊的形狀并不是外科醫(yī)生可以完全主觀控制的,所以不是所有患者都能達到滿意的形狀。球囊位置及形狀不理想,可損傷周圍腦組織,所以應警惕,特別是警惕“圓柱形”或“體外”形狀的球囊形狀,因為這樣的形狀代表了導管不在MC中。在這些不理想的形狀中,可以將球囊充氣至最大容量,并稍微抽出導管,直到呈常規(guī)“梨形”為止。球囊容積:最初Mullan等[13]的文獻中指出,球囊充盈容積為0.5~1.0 mL,球囊充盈容積越大,對三叉神經(jīng)半月節(jié)的壓力也就越大。因為MC大小是因人而異,不是一成不變的,故填充的體積與MC內(nèi)獲得的壓力之間沒有明確的相關(guān)性。因此,有效壓縮的主要標準不是球囊的容積和壓力而是球囊的形狀,這些問題的前提均是球囊位于MC內(nèi)。壓迫時間:應翔等[15]的文獻指出,早期臨床上觀察到球囊壓迫時間超過10 min,術(shù)后患者即可出現(xiàn)面部感覺障礙的并發(fā)癥。后期有學者[32]認為一旦達到合適的梨形,60 s就足以產(chǎn)生良好的功能性效果,同時可避免面部感覺障礙的發(fā)生。但是對于球囊壓迫時間,國內(nèi)外目前無統(tǒng)一規(guī)定,俞文華等[33]多傾向于壓迫3 min左右??傊瑸榍罂刂铺弁春蜏p少術(shù)后并發(fā)癥的平衡,仍需繼續(xù)研究球囊形態(tài)滿意時的球囊最佳容積、壓力以及壓迫時間。

4 結(jié)論

TN的理想治療應該充分考慮到術(shù)后復發(fā)、并發(fā)癥的發(fā)生及患者的花費、感受等方面。PBC術(shù)式治療MC已取得一定的療效,其更適合于多發(fā)性硬化性TN、老年性TN及復發(fā)性TN。此術(shù)式操作雖簡單,但仍要注意操作中的細節(jié),在充分壓迫緩解疼痛的同時減少并發(fā)癥的發(fā)生。實際臨床工作中,醫(yī)師仍要根據(jù)患者的實際情況選擇合適的術(shù)式來緩解病痛,達到最好的效果。

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(收稿日期:2019-04-01? 本文編輯:封? ?華)

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