王俊鋒 楊莉 吳靜靜 何麗月

中圖分類號 R956 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）22-3122-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.22.20

摘 要 目的：研究我國城鎮(zhèn)肺栓塞患者的直接醫(yī)療費用及其影響因素，為肺栓塞的醫(yī)療費用控制及相應(yīng)抗凝治療藥物的報銷策略調(diào)整提供實證參考。方法：基于2014年全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)，采用等距抽樣法抽取肺栓塞患者信息形成樣本數(shù)據(jù)庫。根據(jù)樣本數(shù)據(jù)庫中肺栓塞患者的相關(guān)治療信息和費用信息，對其人口學(xué)特征（包括性別、年齡、醫(yī)保類型、地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)類別等）、直接醫(yī)療費用以及不同抗凝藥治療組患者直接醫(yī)療費用等進行描述性分析;運用多元回歸分析評價可能影響肺栓塞患者醫(yī)療費用的因素。結(jié)果：納入肺栓塞患者475例，就診記錄共計1 090次，次均住院天數(shù)為12.37天?；颊呷司赆t(yī)療費用為10 847.42元（中位數(shù)為4 113.00元），人均住院費用為19 056.30元（中位數(shù)為13 042.86元），人均門診費用為1 049.61元（中位數(shù)為418.70元）。亞組分析顯示，東、中、西部城市人均年醫(yī)療費用為9 203.54、16 931.99、15 891.21元;三級醫(yī)院就診患者人均年醫(yī)療費用最高（11 733.40元），其次為二級醫(yī)院，最低為其他醫(yī)療相關(guān)機構(gòu)。在不同抗凝藥治療組中，聯(lián)合使用低分子肝素和普通肝素組患者的人均年醫(yī)療費用（24 553.80元）和人均年藥品費用（12 088.96元）均最高，僅使用華法林進行抗凝治療患者的人均年醫(yī)療費用（2 350.24元）和人均年藥品費用（1 163.67元）最低。多元回歸分析顯示，就診類型（住院或門診）、醫(yī)療機構(gòu)類別、并發(fā)癥對肺栓塞患者的次均醫(yī)療費用有顯著影響（P<0.05）。結(jié)論：肺栓塞患者的人均直接醫(yī)療費用仍較高，疾病經(jīng)濟負擔(dān)仍較重;聯(lián)合使用低分子肝素和普通肝素進行抗凝治療的肺栓塞患者人均醫(yī)療費用最高;就診類型、醫(yī)療機構(gòu)類型、并發(fā)癥情況能顯著影響患者的醫(yī)療費用。

關(guān)鍵詞 肺栓塞;城鎮(zhèn)醫(yī)療保險;直接醫(yī)療費用;疾病經(jīng)濟負擔(dān);多元回歸分析;抗凝藥;影響因素

Analysis of Direct Medical Expense of Patients with Pulmonary Embolism and Its Influential Factors in China：Based on 2014 National Urban Basic Medical Insurance Data

WANG Junfeng1，YANG Li1，WU Jingjing2，HE Liyue1（1. School of Public Health， Peking University， Beijing 100191， China; 2. Bayer Pharmaceutical Care Co.， Ltd.， Beijing 100191， China）

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To study direct medical expense and its influential factors， and to provide empirical reference for medical expenses control of pulmonary embolism and the adjustment of anticoagulant drug reimbursement strategy. METHODS： Based on the national urban basic medical insurance data in 2014， the data of patients with pulmonary embolism were extracted by equidistant sampling method to form a sample database. According to related therapy information and expense information of pulmonary embolism patients in sample database， descriptive analysis was performed for demographic characteristics of patients （including gender， age， type of medical insurance， region， type of medical institution， etc.）， direct medical expenses and direct medical expenses of patients with different anticoagulants， etc. Multiple linear regression analysis was used to analyze potential influential factors for the medical expenses of patients. RESULTS： A total of 475 pulmonary embolism patients were included， a total of 1 090 visits were recorded， and the average length of stay was 12.37 days. The annual medical expense per capita of patients was 10 847.42 yuan （median was 4 113.00 yuan）， hospitalization expense per capita was 19 056.30 yuan （median was 13 042.86 yuan）， and outpatient expense per capita was 1 049.61 yuan （median was 418.70 yuan）. Results of subgroup analysis showed that annual medical expense in eastern， central and western cities were 9 203.54， 16 931.99 and 15 891.21 yuan. Per capita annual medical expenses of patients in tertiary hospitals were the highest （11 733.40 yuan）， followed by secondary hospitals， and the lowest was other medical related institutions. Among different anticoagulants treatment groups， the annual medical expense per capita （24 553.80 yuan） and annual drug expense per capita （12 088.96 yuan） were the highest in anticoagulant regimen of combined use of LMWH and UFH， while patients treated with warfarin alone had the lowest annual medical expense per capia （2 350.24 yuan） and annual drug expense per capita （1 163.67 yuan）. The multiple linear regression showed that the factors affecting medical expense per visit were type of patient （inpatient or outpatient），type of medical institution and type of complications. CONCLUSIONS： Direct medical expense per capita of patients with pulmonary embolism is still high， and the economic burden of disease is still heavy. Patients with pulmonary embolism treated with combination of LMWH and UFH had the highest medical expense per capita. The types of visit， types of medical institutions and complications can influence medical expense of patients significantly.

由于患者費用可能受到醫(yī)保類型、地區(qū)、醫(yī)療水平和患者疾病特征等情況的影響，故進一步根據(jù)上述不同特征對患者的醫(yī)療費用進行亞組分析。人均年醫(yī)療費用是以患者為單位，統(tǒng)計患者當(dāng)年因肺栓塞就診（包括門診和住院）的醫(yī)療總費用，結(jié)果如表4所示。其中，東部城市患者的人均年醫(yī)療費用為9 203.54元，中、西部城市患者人均年醫(yī)療費用分別為16 931.99、15 891.21元，可見東部城市的相應(yīng)費用遠低于中、西部城市，存在一定的地區(qū)差異，且呈偏態(tài)分布。不同類別醫(yī)療機構(gòu)的費用差別較大，其中，三級醫(yī)院就診患者人均年醫(yī)療費用最高，為11 733.40元，其次為二級醫(yī)院，最低為其他醫(yī)療相關(guān)機構(gòu)，其相應(yīng)費用亦呈偏態(tài)分布。不同性別和年齡段患者的費用差別較小。僅有1次住院經(jīng)歷的患者人均年醫(yī)療費用為17 649.84元，至少有1次住院（外加其他門診或住院）經(jīng)歷的患者人均年醫(yī)療費用為27 580.27元。伴有手術(shù)治療、心肌梗死患者的人均年醫(yī)療費用最高，分別為32 387.78、30 152.48元。

3.3 不同抗凝方案組患者的醫(yī)療費用

根據(jù)納入患者全年抗凝藥的使用情況，將其分成8個抗凝藥治療組：LMWH組（僅使用低分子肝素，19例）、UFH組（僅使用普通肝素，22例）、WF組（僅使用華法林，96例）、LMWH+UFH組（聯(lián)用低分子肝素和普通肝素，12例）、LMWH+WF組（聯(lián)用低分子肝素和華法林，40例）、UFH+WF組（聯(lián)用普通肝素和華法林，8例）、其他抗凝藥組（使用除肝素、華法林以外的抗凝藥，25例）、無抗凝藥組（不使用任何抗凝藥物，253例）。

結(jié)果顯示，LMWH+UFH組患者的人均年治療費用（24 553.80元）和藥品費用（12 088.96元）均最高，WF組（2 350.24、1 163.67元）最低。UFH+WF組患者的人均自付費用（8 348.04元）最高，WF組（730.70元）最低。不同抗凝藥治療組患者的人均費用見表5。

3.4 多元回歸分析結(jié)果

為了進一步分析不同特征因素對患者直接醫(yī)療費用的影響，本研究進行了多元回歸分析（由于因變量次均醫(yī)療費用呈偏態(tài)分布，因此對該變量取對數(shù)值后再進行回歸分析）。結(jié)果如表6所示，患者參保類型、性別、年齡、地區(qū)對次均醫(yī)療費用無顯著影響（P>0.05）;就診類型與次均醫(yī)療費用顯著相關(guān)，住院患者次均醫(yī)療費用顯著高于門診患者（P<0.05）;醫(yī)療機構(gòu)類別與次均醫(yī)療費用顯著相關(guān)，其中一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、其他醫(yī)療相關(guān)機構(gòu)的次均醫(yī)療費用均顯著高于社區(qū)衛(wèi)生中心（P<0.05）;并發(fā)癥類型與次均醫(yī)療費用顯著相關(guān)，腫瘤、糖尿病、高血壓、慢性腎病、手術(shù)、冠心病及其他并發(fā)癥患者的次均醫(yī)療費用均顯著高于無并發(fā)癥患者（P<0.05）;抗凝藥方案對次均費用無顯著影響，與LMWH組比較，其他各抗凝藥治療組的次均費用均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。綜上所述，就診類型、就診醫(yī)療機構(gòu)類別、并發(fā)癥等因素對患者的次均醫(yī)療費用有顯著影響。

4 討論

4.1 肺栓塞住院患者直接醫(yī)療費用較高、疾病經(jīng)濟負擔(dān)較重

住院患者的病情一般較重，需要接受較長時間的治療。本次研究中的肺栓塞患者次均住院時長為12.37天，人均住院費用高達19 056.30元，總自付費用比例為31.2%，其疾病經(jīng)濟負擔(dān)較重。中華醫(yī)師學(xué)會《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015）》在基于危險度分層的急性肺栓塞治療策略中指出：中低危的患者建議“住院抗凝治療”，中高危患者建議“抗凝，監(jiān)測，補救性再灌注治療”，高?；颊呓ㄗh“直接再灌注治療”，而低?；颊呖梢浴霸缙诔鲈海彝ブ委煛盵9]。2010年的一項研究報道，采用低分子肝素聯(lián)合華法林治療的肺栓塞住院患者的次均住院費用為（7 637.6±3 241.6）元[1]，低于本研究調(diào)查結(jié)果，這可能與該報告時間較早有關(guān)，且所報道的次均費用未明確人均就診次數(shù)。另據(jù)一項2013年的研究報道，兩個三級醫(yī)院的肺栓塞住院患者的平均總費用為29 114元[10]，遠高于本次研究結(jié)果;一項2010年的研究顯示，平均每個住院患者的花費為16 487.9元[11]，與本次研究結(jié)果相近。根據(jù)本文分析結(jié)果，肺栓塞患者住院費用中有31.2%的費用是由患者自行支付的，其中藥品費用和檢查費用占比居前2位，是住院患者最主要的疾病經(jīng)濟負擔(dān)類型。門診費用同樣以藥品費用和檢查費用為主，但由于門診患者病情嚴重程度不高，大多數(shù)患者以輔助、維持、監(jiān)測治療為主，其疾病經(jīng)濟負擔(dān)并不重。

肺栓塞患者的醫(yī)療費用呈偏態(tài)分布，中位數(shù)值遠低于均數(shù)值，這說明一半以上患者的醫(yī)療費用是低于均值的，這可能與患者的疾病嚴重程度、醫(yī)療資源利用情況有關(guān)。不同患者處于疾病轉(zhuǎn)歸的不同階段，體現(xiàn)在不同的醫(yī)療費用上，這與現(xiàn)實情況是比較符合的，因此本研究同時報道了費用中位數(shù)和均值，可以對患者的醫(yī)療費用分布情況有更清晰的認知。

4.2 患者就診類型、醫(yī)療機構(gòu)類型與醫(yī)療費用顯著相關(guān)

本研究經(jīng)多元回歸分析后發(fā)現(xiàn)，住院患者和門診患者的費用差異顯著。由于中低危、中高危、高?；颊咭宰≡褐委煘橹鳎臀；颊咭蚤T診治療為主，其病情嚴重程度決定了其對醫(yī)療資源的利用程度不同，所以費用有顯著的差異。不同醫(yī)療機構(gòu)類型對患者醫(yī)療費用也具有顯著性影響，尤其是三級、二級醫(yī)院就診患者的醫(yī)療費用均顯著高于社區(qū)衛(wèi)生中心。這可能是因為高級別醫(yī)療機構(gòu)能夠提供更多的醫(yī)療服務(wù)，治療水平也相對更高，而且在高級別醫(yī)療機構(gòu)就診的患者一般病情較嚴重、利用了更多的醫(yī)療資源，所以費用也就相應(yīng)更高。這與住院患者的醫(yī)療費用遠高于門診患者的結(jié)果是一致的，住院患者一般就診于三級醫(yī)院或者二級醫(yī)院，從另外一個方面也印證了就診于高級別醫(yī)療機構(gòu)患者的醫(yī)療費用更高。

4.3 患者并發(fā)癥情況與患者醫(yī)療費用顯著相關(guān)

有研究顯示，患者入院疾病的嚴重程度會影響患者的住院費用[12]。由于本研究數(shù)據(jù)未能直接反映患者的疾病嚴重程度，故難以直接判斷疾病嚴重程度與費用的關(guān)聯(lián)。但是并發(fā)癥的發(fā)生情況在一定程度上可以反映患者診療的病情。本研究分析發(fā)現(xiàn)，肺栓塞患者常伴有不同的并發(fā)癥，不同并發(fā)癥情況與肺栓塞的治療費用之間也具有一定的關(guān)聯(lián)。合并有腫瘤、冠心病、高血壓、糖尿病等并發(fā)癥及有進行手術(shù)的患者，其費用顯著高于無并發(fā)癥患者，提示肺栓塞患者由于并發(fā)癥的差異也會導(dǎo)致疾病直接醫(yī)療費用存在較大的差異。所以，在對肺栓塞醫(yī)療費用進行控制的時候，尤其需要密切關(guān)注伴有不同并發(fā)癥的患者的直接醫(yī)療負擔(dān)，如在進行疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）設(shè)計時可考慮對伴有不同并發(fā)癥的患者采用不同的報銷標準。

4.4 不同抗凝藥治療患者的年醫(yī)療費用存在一定差異

聯(lián)合使用普通肝素和低分子肝素抗凝方案的患者醫(yī)療費用最高，可能與患者病情較重、以住院就診為主有關(guān)。腸外抗凝劑如普通肝素、低分子量肝素均有即刻抗凝作用[13]，使用這些抗凝劑的患者病情一定程度上較為嚴重，因此聯(lián)合或單獨使用低分子肝素、普通肝素抗凝的患者，醫(yī)療費用也相應(yīng)更高。以華法林抗凝方案為主的患者醫(yī)療費用較低，一是因為華法林是長期維持抗凝治療最常用的口服抗凝藥，價格較為便宜，二是因為使用華法林抗凝治療的患者以門診就診為主，大多病情較輕，以常規(guī)用藥為主。在醫(yī)保藥品目錄報銷政策中，應(yīng)該考慮到應(yīng)用不同抗凝方案患者的疾病經(jīng)濟負擔(dān)的差異，尤其是要考慮近年重點推廣的新型口服抗凝藥的費用，來調(diào)整不同抗凝方案患者的抗凝藥醫(yī)保報銷策略。

雖然不同抗凝藥治療組患者的年醫(yī)療費用差異較大，但多元回歸分析顯示，不同抗凝藥治療組與低分子肝素組的次均費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義。筆者認為可能與以下因素有關(guān)：一是患者是否住院與其抗凝藥使用種類有關(guān)，住院患者多使用肝素抗凝藥，門診患者多使用華法林抗凝，在回歸分析時同時納入是否住院和抗凝藥方案，故住院與否在一定程度上解釋了不同抗凝藥治療方案對費用的影響;二是由于本研究納入的病例數(shù)有限，部分抗凝藥治療組的患者數(shù)量偏少，對回歸結(jié)果也會產(chǎn)生一定影響;三是多元回歸分析的是次均醫(yī)療費用，與年醫(yī)療費用可能存在一定差異。

4.5 本研究局限性

本研究尚存在一定的局限性。首先，醫(yī)保數(shù)據(jù)具有一定滯后性，目前能獲得的最新的完整數(shù)據(jù)是2014年的，但由于肺栓塞屬于少見病種，相關(guān)疾病經(jīng)濟負擔(dān)的研究較缺乏，因此本文數(shù)據(jù)分析仍具有重要意義。其次，在抽取肺栓塞患者醫(yī)保數(shù)據(jù)時，各地區(qū)的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和疾病診斷編碼不一致，患者診斷也有一定差異，因此根據(jù)疾病診斷提取的數(shù)據(jù)可能會產(chǎn)生一定的偏倚。再次，在本次研究中，由于醫(yī)保數(shù)據(jù)并不能反映患者疾病的嚴重程度，并且僅使用了1年的數(shù)據(jù)，所以不能判斷患者是處于發(fā)病的急性期、恢復(fù)期或是首發(fā)/復(fù)發(fā)階段，無法對患者的費用進行更深入細化的分析，同時也削弱了多因素回歸分析的效能。最后，由于本研究僅僅對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行分析，對應(yīng)的是直接疾病經(jīng)濟負擔(dān)中的直接醫(yī)療費用負擔(dān)，并不能完全反映肺栓塞患者的疾病經(jīng)濟負擔(dān)，對廣義的疾病經(jīng)濟負擔(dān)來說是低估的。因此，未來的研究需要將疾病的非醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)、間接經(jīng)濟負擔(dān)等納入進來一并考慮。

5 結(jié)語

綜上所述，根據(jù)2014年全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參?；颊邤?shù)據(jù)，肺栓塞患者的人均直接醫(yī)療費用仍較高，患者的疾病經(jīng)濟負擔(dān)仍較重;聯(lián)合使用低分子肝素和普通肝素進行抗凝治療的肺栓塞患者次均醫(yī)療費用最高，僅使用華法林進行抗凝治療的患者次均醫(yī)療費用最低，這與患者病情嚴重程度和醫(yī)療資源利用相關(guān);患者就診類型、醫(yī)療機構(gòu)類別、并發(fā)癥情況與其次均醫(yī)療費用顯著相關(guān)。本研究通過分析肺栓塞患者的直接醫(yī)療費用，間接反映其疾病經(jīng)濟負擔(dān)，雖然在一定程度上是對患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)的低估，但仍能為患者的醫(yī)療費用、醫(yī)保報銷政策等相關(guān)研究提供實證參考。

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（收稿日期：2019-05-04 修回日期：2019-10-07）

（編輯：段思怡）