洪國(guó)標(biāo)　宋利　全梓林　符霞　陳誠(chéng)　崔冬梅　趙立艷　廖秋鳳

【摘? 要】目的：探索兩種動(dòng)靜脈內(nèi)瘺類型血栓形成使用尿激酶溶栓效果的影響因素，為提高溶栓效率提供理論依據(jù)。方法：回顧性收集2014年9月至2016年6月在我院血液凈化中心維持性血液透析且動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成使用尿激酶溶栓的47例患者臨床資料，根據(jù)溶栓治療效果分為溶栓成功組和溶栓失敗組。結(jié)果：移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺尿激酶溶栓成功率顯著高于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，P=0.033。年齡和首次溶栓成功有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），而性別、血管通路使用時(shí)間、開始溶栓時(shí)間、低血壓等觀察指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：兩種動(dòng)靜脈內(nèi)瘺類型血栓形成使用尿激酶溶栓治療均達(dá)到較好效果，且移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺溶栓效果優(yōu)于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，同時(shí)溶栓效果的影響因素較多，如年齡和管路堵塞時(shí)間等，因此在臨床工作中需要加強(qiáng)內(nèi)瘺術(shù)后功能監(jiān)測(cè)及自我護(hù)理的健康宣教。

【關(guān)健詞】血液透析;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;堵塞;尿激酶;溶栓

【中圖分類號(hào)】R45 ?????【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1004-7484（2020）09-0112-02

血液透析是維持終末期腎病患者的主要腎臟替代治療方法之一，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者最常用的血管通路，也是其賴以生存的“生命線”。有效保護(hù)內(nèi)瘺，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命是延長(zhǎng)血液透析患者壽命的重要措施。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成是最常見的并80年初外國(guó)學(xué)者首次報(bào)道應(yīng)用尿激溶栓治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成以來，陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道局部應(yīng)用尿激酶溶栓治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成，其成功率30 ～70不等^{[1 ～4]}。溶栓效果顯著，應(yīng)發(fā)癥，有文獻(xiàn)顯示，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓發(fā)生率可高達(dá)14% ～36%，是影響血液透析患者醫(yī)療安全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素^[1]。如何迅速地恢復(fù)血管通路的通暢，對(duì)維持正常的血液透析至關(guān)重要。藥物溶栓是最常用的方法。尿激酶作為絲氨酸蛋白酶，能夠快速的分解纖維蛋白凝塊^[2]，自用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞再通治療的臨床效果理想，具有見效快、成功率高、副作用小等特點(diǎn)^[5]。為探索索兩種動(dòng)靜脈內(nèi)瘺類型血栓形成使用尿激酶溶栓效果的影響因素，為提高溶栓效率提供理論依據(jù)。本研究對(duì)我院血液凈化中心2014年9月至2016年6月共47例血液透析患者發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞，進(jìn)行尿激酶溶栓治療127例次，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選取我院血液凈化中心自2014年9月至2016年6月動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成使用尿酶溶栓患者作為研究對(duì)象，共47例。本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷內(nèi)瘺血栓形成的患者。②經(jīng)多普勒彩色超聲確定內(nèi)瘺血栓形成的患者。③內(nèi)瘺血栓形成時(shí)間最短3.8h，最長(zhǎng)48h的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有活動(dòng)性出血及出血傾向或有凝血功能障礙的患者。②使用非尿激酶干預(yù)方法。③合并重大疾病如惡性腫瘤或重癥高血壓的患者。

1.2收集資料 透析患者一般人口學(xué)資料（年齡、性別等），血管通路類型（自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，血管通路使用時(shí)間（月），內(nèi)瘺堵塞時(shí)間（h）），內(nèi)瘺血栓形成的原因（低血壓或按壓時(shí)間過長(zhǎng)），尿激酶溶栓治療效果，并發(fā)癥及藥物劑量。

1.3判斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)聽診內(nèi)瘺雜音減弱或消失且經(jīng)多普勒彩色超聲確定內(nèi)瘺血栓形成。

1.4尿激酶溶栓方法 患者平臥位，內(nèi)瘺側(cè)上肢平放消毒巾上^[5]。第一步：尿激酶50萬U加入0.9%生理鹽水注射液20ml稀釋搖勻，用7 ～9號(hào)頭皮針頭連接5ml注射器2支，經(jīng)臨床診斷或超聲定位后確診血栓所在位置，分別在動(dòng)靜脈吻合口端穿刺，確定針頭在血管內(nèi)，能看到血液跳動(dòng)反流為宜，連接微泵泵入2.5h，速度為10ml/h，外加遠(yuǎn)紅外線持續(xù)局部照射。期間觀察患者生命體征，觀察穿刺部位及血管是否有疼痛，滲血，腫脹等不良反應(yīng)，之后松開止血帶觸摸是否有震顫和聽診雜音。第二步：低分子肝素（克賽）2000 U 皮下注射。之后觀察30min。根據(jù)血管恢復(fù)情況以確定患者第二天溶栓方案，如3d后仍不通則停止溶栓。

1.5溶栓成功判斷標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)瘺溶栓后聽診聞及雜音、觸診震顫恢復(fù);彩色多普勒超聲檢查提示內(nèi)瘺血管中有連續(xù)血流通過，血栓明顯減少或消失;溶栓后可以完成一次透析治療，血流量可以達(dá)到180ml/min以上。

1.6內(nèi)瘺溶栓失敗診斷標(biāo)準(zhǔn)^[4]：

75萬單位尿激酶泵入完畢仍未溶通，內(nèi)瘺仍未聞及血管雜音，內(nèi)瘺超聲檢查未見連續(xù)的血流通過;內(nèi)瘺處可聞及血管雜音，血管超聲有連續(xù)的血流通過，但透析時(shí)內(nèi)瘺血流量在 150ml/min以下。以上2種情況均為內(nèi)瘺溶栓失敗。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，本研究所有定量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)（25%分位數(shù)-75%分位數(shù)）表示，定性資料以例數(shù)（構(gòu)成比%）表示。組間比較采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)P<0.05，認(rèn)為組間差異顯著。

2 結(jié)果

自2014年9月至2016年6月動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成使用尿酶溶栓患者作為研究對(duì)象，共47例（溶栓治療127例次），其中36例溶栓成功（76.59%）。平均年齡65.0±14.80歲（范圍29-90歲），男性25例，女性22例。使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者21例（44.61%），血管通路平均使用時(shí)間40.4（6.0-65.0）月，溶栓成功13例（61.90%）;使用移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者26例（55.32%），血管通路平均使用時(shí)間17.5（3.0-24.0）月，溶栓成功23例（88.46%）。移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺尿激酶溶栓成功率顯著高于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，P=0.033。

溶栓成功組內(nèi)瘺堵塞時(shí)間低于失敗組，72%的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在50（30-60）（萬單位）尿激酶首次溶栓治療時(shí)恢復(fù)通暢，只有10例（4.59%）患者在第二次溶栓治療時(shí)成功。尿激酶使用最大劑量100.0（60.0-175.0）（萬單位）。11例（23.40%）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成與透中低血壓有關(guān)。尿激酶溶栓治療中2例（4.26%）發(fā)生出血，6例（12.76%）出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹，7例（14.89%）合并疼痛。

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者最常見的血管通路類型之一，如何有效延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，保證患者的生存質(zhì)量，是醫(yī)務(wù)人員和患者面臨的重大難題。內(nèi)瘺血栓形成作為內(nèi)瘺的常見并發(fā)癥，可直接影響患者的生存壽命，因此，做好內(nèi)瘺日常的監(jiān)測(cè)與維護(hù)是至關(guān)重要的。從表1可知，我院中心使用尿激酶溶栓患者成功率達(dá)76.59%，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示使用尿激酶溶栓治療的臨床可行性和實(shí)用性。在基本相同的例數(shù)基礎(chǔ)上，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺溶栓成功率明顯低于移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺溶栓的成功率，對(duì)比血管通路平均使用時(shí)間，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者，血管通路平均使用時(shí)間的越長(zhǎng)，血管鈣化程度越明顯，溶栓效果受到影響，而證實(shí)這一點(diǎn)還需進(jìn)一步的考究。同時(shí)也有相關(guān)研究表明溶栓治療效果可能與血栓形成的長(zhǎng)度相關(guān)，但是由于病例過少，還需要進(jìn)一步證實(shí)，這對(duì)于我們繼續(xù)進(jìn)一步的研究有重大指導(dǎo)意義。相比移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是使用范圍更廣，安全系數(shù)更高且經(jīng)濟(jì)適用的血管通路，做好內(nèi)瘺術(shù)后功能監(jiān)測(cè)及自我護(hù)理的健康宣教是非常重要的。年齡和首次溶栓的成功具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與國(guó)內(nèi)外的研究是有差異的，可能與研究對(duì)象的血管彈性，機(jī)體對(duì)尿激酶的敏感性有關(guān)，同時(shí)提示我們更要加強(qiáng)對(duì)年輕患者的健康教育。

從溶栓成功組和失敗組分析可見，溶栓成功組內(nèi)瘺堵塞時(shí)間低于失敗組，這說明，無論自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺還是移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，內(nèi)瘺堵塞時(shí)間越長(zhǎng)，尿激酶溶栓治療效果就越差，因此內(nèi)瘺堵塞應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，從而達(dá)到滿意效果。通過分析我們發(fā)現(xiàn)大部分患者在50（30-60）（萬單位）尿激酶首次溶栓治療時(shí)恢復(fù)通暢，只有極少部分患者在第二次溶栓治療時(shí)成功，且尿激酶使用最大劑量為100.0（60.0-175.0）（萬單位）。提示我們?cè)谂R床中若首次使用尿激酶溶栓治療效果不佳，則應(yīng)慎重考慮是否進(jìn)行二次溶栓，同時(shí)要嚴(yán)格控制尿激酶的使用劑量，避免造成患者的經(jīng)濟(jì)損失或尿激酶相關(guān)的并發(fā)癥（出血，肺栓塞等），甚至是錯(cuò)過其他治療方案的最佳時(shí)期。另外我們發(fā)現(xiàn)在尿激酶溶栓治療中有患者發(fā)生出血、內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹以及疼痛的并發(fā)癥，雖然數(shù)量不多，但應(yīng)引起我們的重視，同時(shí)有將近四分之一的患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成與透中低血壓有關(guān)。因此在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征以及是否有并發(fā)癥的發(fā)生，并做好相應(yīng)的應(yīng)急處理準(zhǔn)備。正確把握動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的維護(hù)方法，避免內(nèi)瘺血栓形成后盲目溶栓治療，掌握準(zhǔn)確可靠的溶栓指征，能及時(shí)有效地延長(zhǎng)內(nèi)瘺血管的使用壽命，避免不必要的穿刺，保障患者安全。溶栓治療后需要及時(shí)進(jìn)行超聲檢查或血管造影，通過血管腔內(nèi)介入治療糾正血管狹窄，防止內(nèi)瘺再次堵塞。溶栓后定期檢測(cè)內(nèi)瘺功能和透中壓力變化趨勢(shì)，可以及早發(fā)現(xiàn)問題并提前干預(yù)，延長(zhǎng)內(nèi)瘺壽命。

綜上所述，尿激酶溶栓是維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成后有效治療手段，可以快速恢復(fù)內(nèi)瘺通暢，減少導(dǎo)管使用率，節(jié)約患者寶貴的血管資源，為后續(xù)腔內(nèi)治療贏得時(shí)機(jī)。尿激酶溶栓治療值得在基層醫(yī)院開展，特別對(duì)移植物內(nèi)瘺溶栓治療的效果更佳。臨床工作中加強(qiáng)內(nèi)瘺術(shù)后功能監(jiān)測(cè)及自我護(hù)理的健康宣教是有效延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，保證患者的生存質(zhì)量的關(guān)鍵。本研究結(jié)論還需要今后更大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)

[1]馬志芳，向晶，曾鸝，等. 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺超聲引導(dǎo)下穿刺溶栓的療效觀察[J]. 中國(guó)血液凈化， 2010， 09（10）： 574-576.

[2]方桂蓮，張慧琴，王成付.尿激酶溶栓治療內(nèi)瘺栓塞的方法及護(hù)理[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2012，20（220）：274-275.

[3]戎殳，葉朝陽，陳靜，等.尿激酶溶栓治療血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成[J].中同血液凈化，2003，（2）.9：476—478.

[4]倫立德，孫紅，李偉生，等.大劑量尿激酶溶栓治療內(nèi)瘺血栓形成[J].中國(guó)血液凈化，2002，1（10）： 12-1 4.

作者簡(jiǎn)介：

洪國(guó)標(biāo)（1984-）男，漢，廣東廣州，本科，主管護(hù)師，研究方向：血液凈化護(hù)理技術(shù)。

基金項(xiàng)目：

中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助（2018MS24）;廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015A020210071）