劉曉武

【摘? 要】目的：探討股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的手術(shù)治療方法及療效分析。方法：2010年4月至2018年4月，收治股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折患者170例，男78例，女92例;年齡45～85歲，平均65歲。股骨轉(zhuǎn)子間骨折120例，EvansI型22例，II型45例，III型34例，IV型19例;股骨轉(zhuǎn)子下骨折50例，SeinsheimerII型28例，III型14例，IV型8例。手術(shù)前請內(nèi)科協(xié)助診治內(nèi)科并發(fā)癥，無手術(shù)禁忌癥，行手術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)行下肢深靜脈血栓（Deep Venous Thrombosis， DVT）的預(yù)防及骨質(zhì)疏松的治療。結(jié)果：術(shù)后無感染，脂肪栓塞，深靜脈血栓形成，骨折不愈合，髖內(nèi)翻及旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例。術(shù)后隨訪6～13個月，平均9個月。結(jié)論：老年股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折內(nèi)固定術(shù)應(yīng)遵循易操作，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少的原則。減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及死亡的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】股骨;髖骨折;骨折內(nèi)固定

【中圖分類號】R147????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A????? 【文章編號】1004-7484（2020）09-0128-02

股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折約占髖部骨折的50%，多見于老年人。這些患者除年齡偏大，骨質(zhì)疏松外，多存在低蛋白血癥，糖尿病，高血壓，冠心病等內(nèi)科病。隨著社會的老齡化，股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的發(fā)生率呈上升趨勢。傳統(tǒng)治療方法是患肢牽引，但存在骨折畸形愈合，髖內(nèi)翻，關(guān)節(jié)僵硬以及全身并發(fā)癥和死亡率等缺點，所以早期手術(shù)，堅強(qiáng)內(nèi)固定逐漸成為治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的主流。2010年4月至2018年4月我科采取不同方法治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折170例，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組170例，男78例，女92例;平均年齡65歲（45～85歲），左側(cè)120例，右側(cè)50例，均為閉合性骨折。入院122例合并心血管疾病、糖尿病、腦血管疾病后遺癥等內(nèi)科疾病，占71.8%。致傷原因：摔傷130例，交通傷40例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者入院后常規(guī)行持續(xù)皮牽引3～5d，了解患者傷前基本情況：基礎(chǔ)疾病，常用藥物，關(guān)節(jié)功能及心理狀況。完成高危指數(shù)的術(shù)前評估，血糖控制在8.0mmo/l以下，血壓維持在150/100㎜hg以下，血紅蛋白≥100g/l，手術(shù)前1d及術(shù)前30分鐘、術(shù)中靜點廣譜抗生素各一次，所有患者均在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉下進(jìn)行。

1.2.1 DHS固定 C型臂X線機(jī)下持續(xù)牽引并內(nèi)旋患肢，使骨折閉合復(fù)位。采用小切口微創(chuàng)技術(shù)，在大轉(zhuǎn)子下2cm處沿大腿外側(cè)向遠(yuǎn)端做長約7cm縱切口，在大轉(zhuǎn)子下22cm處經(jīng)130°髖螺釘瞄準(zhǔn)器向股骨頭方向鉆入導(dǎo)針，正側(cè)位透視滿意后選擇合適DHS拉力螺釘和3～4孔鋼板與股骨干固定。

1.2.2 Gamma釘固定 仰臥于骨牽引床，C型臂透視下持續(xù)牽引閉合復(fù)位。在大轉(zhuǎn)子頂端做小切口，在梨狀窩處用開口器開口，擴(kuò)髓插入髓內(nèi)釘。透視證實位置準(zhǔn)確后常規(guī)操作程序，于股骨頸近端置入拉力螺釘及防旋螺釘，同法擰入遠(yuǎn)端螺釘。

1.2.3 PFN釘固定 用于觸及并確定股骨大轉(zhuǎn)子頂點，在該頂點近端約3cm處向近端約2～3cm外側(cè)切口，在大轉(zhuǎn)子頂點用空心錐開孔，擴(kuò)髓插入髓內(nèi)釘。復(fù)位后分別旋入近端拉力螺釘及固定螺釘。

1.2.4 PFNA釘固定 骨折牽引床上復(fù)位滿意后，從股骨大轉(zhuǎn)子頂點向上做長約5cm小切口，用手指觸摸定位股骨大轉(zhuǎn)子頂點置入3.2mm導(dǎo)針，正側(cè)位導(dǎo)針位于股骨髓腔內(nèi)，擴(kuò)髓后置入PFNA主釘，透視檢查位置滿意，完成抗旋轉(zhuǎn)鎖定。再鎖定遠(yuǎn)端鎖釘。

1.2.5 骨水泥型人工股骨頭置換 患者健側(cè)臥位，采用Mooretp口，暴露股骨頸后截骨，擴(kuò)髓后整復(fù)股骨距及大、小轉(zhuǎn)子骨片用鋼絲捆綁固定，采用抗生素骨水泥固定，對累及小轉(zhuǎn)子下2cm以內(nèi)的轉(zhuǎn)子間骨折，選擇柄長170mm股骨假體置入。常規(guī)關(guān)閉切口。

1.2.6 外固定架固定 對于合并內(nèi)科疾病及身體狀況的患者，采用外固定架治療。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第二天即可在床上坐起，練習(xí)股四頭肌收縮。并主動和被動的膝關(guān)節(jié)伸屈活動。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈉5000u/d，皮下注射14d。

2 結(jié)果

手術(shù)時間平均（60±25）min，術(shù)中出血量平均（400±125）ml，術(shù)后常規(guī)不引流。本組135例無術(shù)后感染及死亡病例，術(shù)后隨訪6～13個月，平均9個月。術(shù)后無鋼板、螺絲釘斷裂，折彎或釘板分離等并發(fā)癥。

3 討 論

隨著社會人口的老齡化，我們將面臨更多的高齡高危股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折。我們認(rèn)為影響股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折手術(shù)效果的因素是多方面的。

3.1手術(shù)指征選擇

治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折有一定的失敗率。而對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松長期臥床、機(jī)體狀態(tài)差的患者，失敗率更高。所以，患者入院后并不急于手術(shù)，應(yīng)進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查及身體狀況的評估。目前關(guān)于股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的治療主要以內(nèi)固定治療為主，近年來雖有高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折采用人工關(guān)節(jié)置換治療的報告，但尚未成為主流。內(nèi)固定系統(tǒng)分髓外固定和髓內(nèi)固定系統(tǒng)，髓外固定主要有DHS，DCS，角鋼板及Medoff釘。髓內(nèi)固定系統(tǒng)有Gamma釘，PFN及PFNA釘。采用關(guān)節(jié)外科技術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間周圍骨折具備的條件是：①、年齡≥80歲，②、骨質(zhì)疏松較重。③、術(shù)前存在內(nèi)科疾病，不能耐受長期臥床。④、高危指數(shù)>4分。

3.2 圍手術(shù)期處理

對于確定可進(jìn)行手術(shù)但伴有內(nèi)科并存疾病的患者，術(shù)前應(yīng)及時請內(nèi)科會診，進(jìn)行相應(yīng)的治療。做好術(shù)前評估，高齡患者極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，一旦并發(fā)癥出現(xiàn)后，處理比年輕患者更為棘手，我們更為強(qiáng)調(diào)防范于未然，教育患者，同時充分做好各種準(zhǔn)備。老年患者在圍手術(shù)期一定要慎重選擇藥物種類和劑量，定期監(jiān)測腎功能情況。

3.3術(shù)后并發(fā)癥的分析與防治

3.3.1術(shù)后患側(cè)臀部疼痛。由于髓內(nèi)釘置入點在大轉(zhuǎn)子頂點的前1/3與后2/3交界處，與臀中肌肌腱止點同位于大轉(zhuǎn)子頂點。這也許是引起患者患側(cè)臀部或大轉(zhuǎn)子區(qū)術(shù)后初期疼痛的主要原因。所以正確置釘是關(guān)鍵。

3.3.2關(guān)節(jié)置換后假體松動及關(guān)節(jié)脫位。手術(shù)應(yīng)注意大小轉(zhuǎn)子移位的方向，避免假體近端向內(nèi)側(cè)傾斜。擴(kuò)髓后必須復(fù)位，固定轉(zhuǎn)子部骨折片，必要時采用捆綁帶，記憶環(huán)抱器輔助復(fù)位固定，維持骨折的穩(wěn)定性。保持良好的前傾角度。

3.3.3 DHS固定期間發(fā)生股骨頸骨折。發(fā)生的原因分析。①、螺釘?shù)奈恢煤徒嵌?，正位X線片上位于股骨頸中心或中下1/3處，側(cè)位X線片髖螺釘長軸與股骨頸軸線的夾角<20°，螺釘尖端位于股骨頭軟骨下骨5～10mm。②、患者年齡大，長期臥床致骨質(zhì)疏松。③、術(shù)后患者活動量大。所以說我們在進(jìn)行DHS操作時盡量將加壓螺釘固定理想位置，并規(guī)范指導(dǎo)患者功能鍛煉。

3.3.4 DHS固定期間防旋釘斷裂。手術(shù)時應(yīng)使防旋釘略短于拉力螺釘。拉力螺釘位置一定要準(zhǔn)確。

3.3.5骨質(zhì)疏松的積極治療

術(shù)后對于合并骨質(zhì)疏松者，要制定一個特殊的康復(fù)計劃。骨折后骨質(zhì)疏松的治療，具有減少內(nèi)固定失敗和再骨折的雙重作用不可忽視。具體預(yù)防用藥方面。Chapuy等報告每天補(bǔ)充鈣1200mg和VitD800ID，可減少髖部骨折的發(fā)生率。所以本組病例術(shù)后常規(guī)給予鈣劑，VitD，中成藥仙靈骨煲，金天格和阿侖膦酸鈉或降鈣素的聯(lián)合療法，取得了較好的效果。

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