陸肖嫻　紀(jì)曉霞　鮑潔

【摘 ?要】目的：基于脈壓變異度（PPV）的液體復(fù)蘇策略在膿毒性休克患者中臨床應(yīng)用的評(píng)價(jià)及預(yù)后分析。方法：將36例膿毒性休克患者隨機(jī)分為對(duì)照組和PPV組，每組各18例。 所有患者均給予膿毒性休克的抗感染等常規(guī)治療策略， 對(duì)照組和PPV組分別采用中心靜脈壓（CVP）及PPV指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療。比較兩組患者液體復(fù)蘇前后血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)的變化及預(yù)后。結(jié)果：兩組患者乳酸（Lac）、MAP、氧合指數(shù)（OI）、氧輸送（DO2）均隨著復(fù)蘇時(shí)間推移出現(xiàn)不同程度的改善，PPV組復(fù)蘇后6h、24h Lac水平、MAP較對(duì)照組明顯降低，OI、DO2顯著升高（ P < 0.05）。 與對(duì)照組比較， PPV組ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣（MV）時(shí)間均明顯縮短，24h去甲腎上腺素使用量明顯減少（P < 0.05）。PPV組急性肺水腫的發(fā)生率為11.10% ，顯著低于對(duì)照組 33.33% （P < 0.05）。 結(jié)論：PPV指導(dǎo)液體復(fù)蘇策略導(dǎo)向的膿毒性休克患者治療安全有效，利于優(yōu)化液體管理，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】膿毒性休克;液體復(fù)蘇;脈壓變異度

【中圖分類號(hào)】R147 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】1004-7484（2020）09-0130-02

【Abstract】 Objective： To evaluate the clinical application and prognosis of fluid resuscitation strategy based on pulse pressure variability （PPV） in patients with septic shock. Methods： 36 patients of septic shock were randomly divided into control group and PPV group， ?each group has 18patients. All patients were given conventional treatment strategies such as anti-infection of septic shock. The control group and PPV group were treated with CVP and PPV respectively. The changes and prognosis of hemodynamic monitoring indexes before and after fluid resuscitation were compared between the two groups. Results： lactate （LAC）， mean arterial blood pressure（MAP）， oxygenation index （OI） and oxygen delivery （DO2） in the two groups were improved with the time of resuscitation. Lac level and MAP in the PPV group were significantly lower than those in control group at 6h and 24h after resuscitation， and OI and DO2 were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）. Compared with the control group， the length of stay in ICU and the time of mechanical ventilation （MV） in PPV group were significantly shortened， and the use of noradrenaline in 24h was significantly reduced （P < 0.05）. The incidence of acute pulmonary edema in PPV group was 11.10%， significantly lower than that in control group （33.33%） （P < 0.05）. Conclusion： PPV guided fluid resuscitation strategy is safe and effective in the treatment of septic shock， which is conducive to optimizing fluid management， maintaining hemodynamic stability and improving prognosis.

【Key words】septic shock; fluid resuscitation; pulse pressure variability

膿毒癥和膿毒性休克是重癥監(jiān)護(hù)室常見的急危重癥，病情進(jìn)展快，病死率高，其本質(zhì)為組織缺氧和臟器低灌注，液體復(fù)蘇是膿毒性休克的一線治療方案，早期快速液體復(fù)蘇后患者仍有可能存在灌注不足，而盲目地繼續(xù)補(bǔ)液可能出現(xiàn)肺水腫等液體過負(fù)荷表現(xiàn)，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，臨床行有效液體復(fù)蘇的前提是容量反應(yīng)性好，即補(bǔ)液后患者本身心臟前負(fù)荷的儲(chǔ)備狀態(tài)良好，因此合理并準(zhǔn)確地評(píng)估膿毒性休克患者容量反應(yīng)性指導(dǎo)液體復(fù)蘇尤為重要。預(yù)測液體反應(yīng)性的指標(biāo)有容量負(fù)荷試驗(yàn)、補(bǔ)液后每搏量變異度（SVV）、收縮壓變異度、脈壓變異度（PPV）及機(jī)械通氣后胸內(nèi)壓變化等，PPV作為臨床上易獲取的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)目前已經(jīng)廣泛用于預(yù)測液體反應(yīng)性，指導(dǎo)臨床的容量管理，相關(guān)研究結(jié)果顯示，采用脈壓變異度指導(dǎo)危重患者液體管理具有高敏感度及特異度[1]，而其在膿毒性休克患者液體復(fù)蘇中評(píng)價(jià)的相關(guān)研究較少。本研究對(duì)膿毒性休克患者分別在PPV、CVP指導(dǎo)下行液體復(fù)蘇策略，旨在探討PPV的臨床應(yīng)用效果及對(duì)預(yù)后的評(píng)估。

一、資料與方法

1、一般資料：選擇2017年1月至2019年6月在我院重癥監(jiān)護(hù)室收治的膿毒性休克患者36例。所有患者診斷均符合2016年膿毒性休克指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除入院24h內(nèi)死亡者、已行心肺復(fù)蘇、主動(dòng)脈瘤、氣胸、肺栓塞患者。36例患者中男21例，女15例;年齡58- 95歲，平均（74.83 ± 5.27）歲。 急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）平均（21..58 ± 6.49）分;入院診斷：重癥肺炎20例，重癥胰腺炎3例，腹腔感染7例，泌尿系感染2例，膽道感染4例。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組與PPV組， 每組各18例。

2、方法：所有患者均給予膿毒性休克常規(guī)治療策略，包括抗感染、保護(hù)臟器功能、維持水電解質(zhì)酸堿平衡及支持對(duì)癥治療等，床旁超聲監(jiān)測心功能指數(shù)（CI）;對(duì)照組行鎖骨下靜脈穿刺置管，置入雙腔深靜脈導(dǎo)管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）;PPV組同時(shí)行橈動(dòng)脈穿刺置管，連接壓力傳感器至Philips IntelliVue MX700監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測橈動(dòng)脈血壓及PPV等指標(biāo)。對(duì)照組以CVP 指導(dǎo)液體復(fù)蘇，復(fù)蘇目標(biāo)為CVP達(dá)到8 - 12mmHg、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2 ） ≥70%、平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg（如液體復(fù)蘇后仍未達(dá)標(biāo)則加用血管活性藥物）、尿量≥0.5ml/ kg/h[3]。PPV組以PPV指導(dǎo)液體復(fù)蘇，當(dāng)PPV≥15%提示有較好的容量反應(yīng)性，可繼續(xù)補(bǔ)液;若PPV<15%，則需限制補(bǔ)液或減慢補(bǔ)液速度[4];

3、監(jiān)測指標(biāo)：觀察兩組患者復(fù)蘇前、復(fù)蘇后3h、6h、24h的Lac、MAP、CI、氧輸送（DO2）、氧合指數(shù)（OI）變化;觀察兩組患者機(jī)械通氣（MV）時(shí)間、監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間等指標(biāo);記錄兩組患者急性肺水腫發(fā)生率、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）發(fā)生率及病死率。

4、統(tǒng)計(jì)方法：法數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1、一般情況比較：兩組患者年齡、性別、原發(fā)病、APACHEⅡ評(píng)分等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），有可比性。見表一。

2.液體復(fù)蘇前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較：復(fù)蘇前兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），復(fù)蘇后兩組患者CI比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;復(fù)蘇后6h、24h PPV組Lac、OI、DO2均較對(duì)照組明顯改善，MAP較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表二。

3.兩組患者治療相關(guān)參數(shù)比較：PPV組與對(duì)照組比較，MV時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間及24h去甲腎上腺素使用量均明顯減少，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P <0.05），見表三。

4.兩組患者預(yù)后比較：PPV組急性肺水腫的發(fā)生率為11.10%，較對(duì)照組（33.33%）明顯降低，兩組患者ARDS、DIC的發(fā)生率及病死率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表四。

三、討論

膿毒性休克是由病原微生物及其毒素等引起患者血流動(dòng)力學(xué)紊亂，造成組織缺氧及臟器低灌注。臨床的一線治療方案為液體復(fù)蘇，快速恢復(fù)循環(huán)血容量，國內(nèi)外指南也推薦早期目標(biāo)導(dǎo)向治療^[5]。但在進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，需對(duì)其進(jìn)行有效監(jiān)測以避免液體復(fù)蘇量過大或不足影響患者預(yù)后。

PPV是目前臨床較新的一種微創(chuàng)性、動(dòng)態(tài)功能性血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，通過外周動(dòng)脈穿刺監(jiān)測動(dòng)脈血壓，經(jīng)過監(jiān)護(hù)儀內(nèi)置程序即可獲得。PPV可反映血容量狀態(tài)與心功能之間的關(guān)系。相關(guān)研究^[6]顯示，PPV可以很好地動(dòng)態(tài)監(jiān)測循環(huán)狀態(tài)，使機(jī)體有效循環(huán)血量和心臟做功處于最佳的平衡狀態(tài)。PPV是心肺交互機(jī)制的結(jié)果，動(dòng)脈順應(yīng)性相對(duì)一定時(shí)，脈壓變異度反映了左心室每搏量的變化^[7]，作為血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)指標(biāo)之一，在臨床上應(yīng)用十分廣泛。一項(xiàng)納入40例機(jī)械通氣膿毒癥相關(guān)的急性循環(huán)衰竭患者的研究，采用PPV進(jìn)行容量反應(yīng)性評(píng)估，發(fā)現(xiàn)PPV較基線值變化13%以上可作為評(píng)估容量反應(yīng)性的指標(biāo)，其敏感度94%，特異度96%，PPV可有效預(yù)測容量反應(yīng)性^[8]。本研究結(jié)果顯示：兩組患者乳酸（Lac）、MAP、氧合指數(shù)（OI）、氧輸送（DO2）均隨著復(fù)蘇時(shí)間推移出現(xiàn)不同程度的改善，PPV組復(fù)蘇后6h、24h Lac、MAP較對(duì)照組明顯降低，OI、DO2顯著升高（P<0.05）;與對(duì)照組比較，PPV組ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均明顯縮短，24h血管活性藥物使用量明顯減少（P < 0.05）。PPV組急性肺水腫的發(fā)生率為11.10% ，顯著低于對(duì)照組 33.33% （P < 0.05），提示對(duì)于膿毒性休克患者，PPV指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇具有更好的血流動(dòng)力學(xué)保護(hù)作用，可能與其精細(xì)化的補(bǔ)液對(duì)容量反應(yīng)更敏感，避免加重肺水腫[4]。

本研究根據(jù)患者的液體反應(yīng)性，給予適量的血管活性藥物去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg以改善組織灌注，研究結(jié)果顯示PPV組去甲腎上腺素用量及MV時(shí)間和監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間較對(duì)照組明顯減少。提示PPV能夠優(yōu)化指導(dǎo)液體復(fù)蘇，促進(jìn)休克的早期改善，肺水腫的發(fā)生率也明顯減少，進(jìn)一步改善預(yù)后。

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無錫市衛(wèi)計(jì)委適宜技術(shù)項(xiàng)目（T201943）