梁綺禎　全梓林　宋利　林鈺洪　符霞

【摘? 要】目的：探討維持性透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺失敗的原因。方法：回顧性收集2016年12月-2019年7月廣東省人民醫(yī)院血液凈化中心動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺失敗的資料。根據(jù)患者性別分為兩組，比較組間穿刺失敗引起的并發(fā)癥及穿刺失敗原因。結(jié)果：2016年12月-2019年7月共收集236例透析患者（583例次）穿刺失敗記錄，患者平均年齡61.1±15.3歲，其中男性透析患者129例（54.7%），合并糖尿病腎病77例（32.6%）。穿刺失敗引起腫脹128例次（22.0%），引起穿刺部位內(nèi)滲79例次（13.6%）。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈穿刺失敗率81/583（13.9%），靜脈穿刺失敗率433/583（74.3），不同性別間比較差異不顯著，P>0.05。引起透析患者內(nèi)瘺穿刺失敗的前4位原因有：血管硬化103（17.7%）、穿刺后堵塞針頭92（15.8%）、血管較細(xì)92（15.8%）、進(jìn)針角度過(guò)大23（3.9%）等，不同性別間比較，引起內(nèi)瘺穿刺失敗的差異不顯著，P>0.05。結(jié)論：血液透析患者穿刺失敗有很多影響因素。對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺原因進(jìn)行分析、總結(jié)：有利于對(duì)癥解決穿刺失敗因素。

【關(guān)鍵詞】血液透析，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，穿刺失敗因素，性別

【中圖分類(lèi)號(hào)】R213.1????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1004-7484（2020）09-0265-01

血液透析是尿毒癥患者維持生存、延長(zhǎng)生命的一種有效的方法;而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析的生命線，其充足血流量直接影響患者透析的充分性，因此，如何避免患者的多次穿刺，從而保證血管功能的完整性是護(hù)理工作中的重點(diǎn)。

1.資料與方法

1.1一般資料

2016年12月-2019年7月共收集236例透析患者，其中基礎(chǔ)病為糖尿病腎病，腎小球腎炎，腎病綜合征，高血壓腎病，多囊腎，藥物性損傷等，年齡為9-87歲之間，透析年限在3-10年之間。

1.2 入組和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1入組標(biāo)準(zhǔn)：①患者透析用血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺②患者透析時(shí)間3-10年③患者均采用尼普洛公司生產(chǎn)的16G或17G帶孔硬翼片一次性動(dòng)靜脈穿刺針進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺④操作護(hù)士具備本中心認(rèn)定自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺資格（培訓(xùn)后考核合格）⑤患者無(wú)躁動(dòng)、被害妄想等精神心理疾病。⑥患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺前無(wú)血栓、內(nèi)滲等血管通路失功情況和穿刺部位皮膚完整。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者透析用血管通路為非自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺②患者透析時(shí)間<3年或者>10年。③不是采用尼普洛公司生產(chǎn)的16G或17G帶孔硬翼片一次性動(dòng)靜脈穿刺針進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的患者。④操作護(hù)士未具備本中心認(rèn)定自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺資格（培訓(xùn)后考核不合格）⑤患者有躁動(dòng)、被害幻想等精神心理疾?、藁颊咦泽w動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺前有血栓、內(nèi)滲等內(nèi)瘺失功和穿刺部位皮膚不完整。

1.3方法

穿刺前要求評(píng)估患者內(nèi)瘺震顫，皮膚完整性和患者意識(shí)。患者均采用尼普洛公司生產(chǎn)的16G或17G帶孔硬翼片一次性動(dòng)靜脈穿刺針進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺繩梯式穿刺。穿刺角度45⁰，穿刺前穿刺針予生理鹽水預(yù)充。

2.結(jié)果

2016年12月-2019年7月共收集236例透析患者（583例次）穿刺失敗記錄，患者平均年齡61.1±15.3歲，其中男性透析患者129例（54.7%），合并糖尿病腎病77例（32.6%）。穿刺失敗引起腫脹128例次（22.0%），引起穿刺部位內(nèi)滲79例次（13.6%）。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈穿刺失敗率81/583（13.9%），靜脈穿刺失敗率433/583（74.3），不同性別間比較差異不顯著，P>0.05，詳見(jiàn)表1。

引起透析患者內(nèi)瘺穿刺失敗的前4位原因有：血管硬化103（17.7%）、穿刺后堵塞針頭92（15.8%）、血管細(xì)小92（15.8%）、進(jìn)針角度過(guò)大23（3.9%）等，不同性別間比較，引起內(nèi)瘺穿刺失敗的差異不顯著，P>0.05，見(jiàn)圖1。

3、討論

血管通路是尿毒癥患者賴以生存的“生命線”。在各種血管通路，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）已經(jīng)被證實(shí)是最好的長(zhǎng)期血管通路，其功能直接影響患者透析及生活質(zhì)量，甚至是影響患者的生存。

2006 年，腎臟病臨床實(shí)踐 （ KDOQI） 指南提出“自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺第一”的觀點(diǎn)，報(bào)道顯示，日本 AVF 使 用 率 可 達(dá) 91% ，歐 洲 國(guó) 家 AVF 使 用 率 達(dá) 70% ～ 85%。2010年我國(guó)也建議將 AVF作為建立血管通路的第一選擇。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)適合反復(fù)穿刺，并允許高血流速度進(jìn)行高效透析。

為提高操作者的穿刺水平，可以從以下幾方面進(jìn)行改善。（1）內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)的選擇。內(nèi)瘺穿刺前先檢查內(nèi)瘺的成熟情況，理想的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)：靜脈充分?jǐn)U張，管壁肥厚，血管雜音響亮，未見(jiàn)分支。（2）穿刺點(diǎn)的選擇。動(dòng)靜脈穿刺均不能在吻合口及靜脈瓣附近，否則易產(chǎn)生血腫，引起內(nèi)瘺閉塞。動(dòng)脈端穿刺點(diǎn)應(yīng)距動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口3cm以上，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)的距離以10cm以上為宜 ，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)的距離太近易形成反復(fù)循環(huán)，不但影響透析效果，而且易發(fā)生動(dòng)脈狹窄。穿刺時(shí)不可在同一部位反復(fù)穿刺，對(duì)于血管 脆性大，血管細(xì)的患者穿刺時(shí)可先刺破皮膚再緩慢進(jìn)入血管，避免因用力過(guò)猛或進(jìn)針角度太大而刺穿血管壁引起內(nèi)瘺血管穿透?jìng)l(fā)皮下血腫。（3）內(nèi)瘺穿刺針選擇。在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用的最初階段，應(yīng)使用小號(hào)（17 G）穿刺針.并采用較低的血流量（180-200ml/min），以降低對(duì)內(nèi)瘺的刺激與損傷。使用10次后，再選用較粗的穿刺針（16 G），并在患者耐受的情況下，盡量提高血流量（250-300 ml/min）。（4）妥善固定。穿刺成功后立即用膠布固定 ，囑患者不要活動(dòng)穿刺側(cè)體，必要時(shí)可用繃帶約束固定肢體 ，防止患者熟睡或不經(jīng)意肢體移動(dòng)引發(fā)內(nèi)瘺血管穿透?jìng)l(fā)血腫。對(duì)于精神障礙不合作患者由家屬協(xié)助固定穿刺側(cè)肢體，避免躁動(dòng)導(dǎo)致內(nèi)瘺血管穿透?jìng)l(fā)血腫。

本研究發(fā)現(xiàn)，穿刺失敗原因可以總結(jié)為三方面：一、患者血管條件差，包括血管硬化、細(xì)小、脆性大、深埋等;二、穿刺護(hù)士穿刺技術(shù)不熟練，包括低年資護(hù)士穿刺經(jīng)驗(yàn)不足，穿刺未按要求詳細(xì)評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，穿刺前未按要求使用生理鹽水預(yù)充穿刺針導(dǎo)致枕頭堵塞;三、患者意識(shí)障礙、穿刺時(shí)不配合等。同時(shí)，從不同年資護(hù)士穿刺成功率可以看出，N2層級(jí)護(hù)士占總層級(jí)護(hù)士穿刺失敗率最高，依次為N2（57.8%）>N3（29.14%）>N1（8.85%）>N4（2.74%）>N0（1.45%）。N2、N3屬于中層級(jí)護(hù)士，是科室骨干，穿刺病人例次多，同時(shí)也面臨更多條件較差動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺，而且喜歡挑戰(zhàn)、不輕易在穿刺前請(qǐng)教資深老師，N1、N0屬于低年資護(hù)士，穿刺多選擇易穿刺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，遇到困難血管能積極請(qǐng)資深老師技術(shù)輔助，穿刺例次少，故而失敗率不高。

以上原因分析得出，降低血透護(hù)士動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺失敗率，一、需建立高層級(jí)老師定期對(duì)中低層級(jí)護(hù)士進(jìn)行穿刺經(jīng)驗(yàn)交流的機(jī)制，包括學(xué)識(shí)性護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、技巧性護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)歷性護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。有研究顯示護(hù)理經(jīng)驗(yàn)交流可以顯著提高穿刺成功率，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。二、要求所有護(hù)士掌握彩色多普勒超聲在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的使用，使用彩色多普勒超聲指導(dǎo)疑難血管穿刺。有研究表明彩色多普勒超聲可以指導(dǎo)疑難 AVF 的穿刺，可以提高一次穿刺成功率。三、篩選出疑難血管，標(biāo)識(shí)穿刺難點(diǎn)和穿刺注意事項(xiàng)，制定由高層級(jí)護(hù)士或者高層級(jí)護(hù)士指導(dǎo)中低層級(jí)護(hù)士的穿刺疑難血管的穿刺制度。

綜上，對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺原因進(jìn)行分析、總結(jié)，有利于對(duì)癥解決穿刺失敗因素，提高穿刺的成功率，改善患者的透析質(zhì)量和醫(yī)療體驗(yàn)，提高患者透析質(zhì)量和“生命線”的使用時(shí)間。

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