崔星亮　韓莉萍　施海法

【摘? 要】目的：探討肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血后早期再出血和死亡的臨床危險(xiǎn)因素。 方法： 回顧性研究2015年1月至2020年12月河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科住院的215例肝硬化靜脈曲張破裂出血患者，統(tǒng)計(jì)其臨床資料，包括年齡，性別，病因，出血部位，Child-Pugh評(píng)分，內(nèi)鏡下表現(xiàn)，血常規(guī)、凝血及生化等因素對(duì)出血后早期再出血導(dǎo)致死亡的影響，尋找獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果：所有患者平均年齡51歲。30%的患者為病毒性肝炎患者。 79%只有食道靜脈曲張。50例患者 （23%）出現(xiàn)治療后再出血。 25例（11.5%）在10天內(nèi)死亡，其中52%出現(xiàn)再出血（p0.01）。 單因素分析顯示，早期再出血死亡與高齡（p0.018）、PT（p0.022）、低血鈉（p0.03）、血小板減少（p0.05）、轉(zhuǎn)氨酶升高（p0.02）有顯著相關(guān)性。 結(jié)論： Child C級(jí)以及凝血酶原活動(dòng)度減低是預(yù)測(cè)肝硬化患者靜脈曲張破裂出血后再出血的危險(xiǎn)因素。高齡、凝血酶原活動(dòng)度減低、低血鈉、低血小板計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高以及合并肝性腦病是肝硬化靜脈曲張破裂出血死亡的危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】肝硬化;靜脈曲張;再出血;死亡;危險(xiǎn)因素

【中圖分類號(hào)】R159????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1004-7484（2020）09-0273-02

【Abstract】Objective：To explore the clinical risk factors of early rebleeding and death after bleeding of esophageal varices in cirrhosis. Method： From January 2015 to December 2020， 215 patients with varicocele bleeding due to cirrhosis in the Department of Gastroenterology， Affiliated Hospital of Hebei University of engineering were studied retrospectively. The clinical data， including age， gender， etiology， bleeding site， child classification， endoscopic performance， blood routine， coagulation and biochemical factors， were analyzed to find the independent risk Factor. Results：the average age of all patients was 51 years old. 30% of the patients were viral hepatitis patients. Only esophageal varices were found in 79%. 50 patients （23%） had rebleeding after treatment. 25 cases （11.5%） died within 10 days， 52% of them had rebleeding （P 0.01）. Single factor analysis showed that the early rebleeding death was significantly correlated with the elderly （P 0.018）， Pa（P 0.022）， hyponatremia （P 0.03）， thrombocytopenia （P 0.05）， and transaminase （P 0.02）. Conclusion： Children Grade C and prolonged Pt time are the risk factors of rebleeding after variceal bleeding in patients with cirrhosis. Old age， reduced prothrombin activity， low blood sodium， low platelet count， elevated glutamic pyruvic transaminase and hepatic encephalopathy are the risk factors of death in patients with varicocele hemorrhage.

【Key Words】Cirrhosis;Vsrices; Early rebleeding;Death; Risk factor

食管、胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，其發(fā)病率和死亡率一直很高。 盡管內(nèi)鏡下治療技術(shù)不斷提高，在處理靜脈曲張出血方面取得了很大進(jìn)展，但肝硬化患者出血后的死亡率僅下降了20% ^[1]。近年來(lái)有研究結(jié)果顯示，初次內(nèi)窺鏡檢查期間的活動(dòng)性出血、靜脈壓力梯度、門靜脈血栓形成、Child-Pugh分級(jí)均是患者死亡的危險(xiǎn)因素^[2]。這些數(shù)據(jù)是通過(guò)回顧性研究收集的，在這些研究中，靜脈曲張破裂出血后的死亡率大于50%。但是這些研究均建立在低樣本量基礎(chǔ)上^[3]。最近的研究表明這些評(píng)分能夠預(yù)測(cè)肝硬化患者的早期死亡率^[4]。 現(xiàn)評(píng)估肝硬化靜脈曲張出血后早期再出血和死亡的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1臨床資料? 2015年1月至2020年12月在我院住院的肝硬化靜脈曲張出血患者215例。 所有病例診斷符合2018版“病毒性肝炎防治方案診斷標(biāo)準(zhǔn)”，肝硬化的診斷是基于臨床、生物學(xué)、內(nèi)窺鏡和影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的綜合判斷。我們只納入第一次出血的患者，所有患者入院時(shí)出現(xiàn)嘔血和/或黑便，均通過(guò)內(nèi)鏡檢查明確診斷為靜脈曲張出血，有或無(wú)活動(dòng)性出血，且可除外其他原因的出血。 所有患者均接受食管靜脈曲張?zhí)自委?，并輔以PPI抑制胃酸，必要時(shí)進(jìn)行輸血治療，在研究期間，沒(méi)有患者接受血管活性藥物治療。

1.2 觀測(cè)項(xiàng)目? 所有患者在出血發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)完善相關(guān)檢查及資料統(tǒng)計(jì)。包括：年齡、性別、腹水情況、肝性腦病、是否活動(dòng)性出血，內(nèi)鏡下表現(xiàn)，血小板計(jì)數(shù)、轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原活動(dòng)度、肝硬化病因及肝功能Child-Pugh分級(jí)。根據(jù)2015年Baveno VI標(biāo)準(zhǔn)判斷出血后早期再出血，死亡節(jié)點(diǎn)為出血后10天內(nèi)死亡^[5]。

1.3? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?? 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以X±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

共收集 2015年1月至2020年12月215例肝硬化患者。 病人的臨床特征見表1。 平均年齡51歲，男性和女性人數(shù)無(wú)差異，41% 為乙肝后肝硬化，18% 為丙肝后肝硬化，Child分級(jí)，11%為A級(jí)，67% 患者為B級(jí)，22% 為C級(jí)，49% 合并腹水。 大多數(shù)患者（82%）單獨(dú)食管靜脈曲張，18%同時(shí)存在食管靜脈曲張和胃靜脈曲張，初次內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血66例（30%）。 入院時(shí)的平均血紅蛋白水平為87 g /L。血鈉平均水平為136.7mmol/L。

所有患者中50名患者（23%）出現(xiàn)早期再出血。 單因素分析結(jié)果顯示，早期再出血與凝血酶原活動(dòng)度（Pa）減低有顯著相關(guān)性（p 0.05）。 Child C組兩者之間比較差異性顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（p 0.03），Child B組兩者之間比較，34例出現(xiàn)再出血，差異性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（p 0.2），40% 早期再出血患者合并腹水（p0.1），差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 初次內(nèi)窺鏡檢查中34%有活動(dòng)性出血（p0.3），兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

我們的研究結(jié)果顯示，出血后6周內(nèi)死亡患者25例（11.5%） ，其中13例（52%）出現(xiàn)再出血，（p=0.01） ，兩組之間比較差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單因素分析還顯示，早期死亡與患者年齡（p 0.018）、凝血酶原活動(dòng)度（p 0.022）、低血鈉（p 0.03）、合并肝性腦?。≒0.03）、血小板計(jì)數(shù)減少（p 0.05）和轉(zhuǎn)氨酶（p 0.02）有顯著相關(guān)，差異性顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。性別、腹水以及Child分級(jí)兩組之間比較，無(wú)明顯差異。（表3）

3 討論

靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥、肝硬化伴食道胃底靜脈曲張患者有19%～40%最終發(fā)生上消化道大出血，其中40%～70%的患者因首次出血而死亡，肝硬化靜脈曲張破裂出血是門脈高壓最常見的并發(fā)癥，再出血及病死率極高^[6]。我們研究中的再出血率為23% ，低于Marcel^[7]在2014年的報(bào)告（35.8%）和 常晨軍^[8]在2013年的報(bào)告（44%） ，但大致相當(dāng)于MUNTANER et al^[9]在2010年的報(bào)告（24%）。 這種差異可能是由于診療技術(shù)的規(guī)范和進(jìn)步有關(guān)。

在我們的研究中，所有的患者都接受了內(nèi)鏡下套扎或硬化劑注射治療。 通過(guò)這些系列的比較，我們可以得出結(jié)論，內(nèi)鏡治療對(duì)肝硬化伴靜脈曲張出血的患者有效，這一結(jié)論已經(jīng)得到其他研究的證實(shí)。在CHEN WT等人的研究中^[10]，單變量分析顯示低白蛋白，高白細(xì)胞計(jì)數(shù)，Child B和C級(jí)評(píng)分，腹水的存在，以及肝性腦病是肝硬化患者再出血的預(yù)測(cè)因子，這些結(jié)果與一些研究中發(fā)現(xiàn)的相似。在我們的研究中，只有Child C級(jí)以及凝血酶原活動(dòng)度減低是再出血的危險(xiǎn)因子，其他因素與再出血沒(méi)有顯著的相關(guān)性。這個(gè)結(jié)果意味著凝血障礙嚴(yán)重程度可能在再出血中起關(guān)鍵作用。

在我們的研究中，患者的年齡是出血后早期死亡的預(yù)測(cè)指標(biāo)，這與羅薛峰等^[6]人的系列研究一致，他們發(fā)現(xiàn)65歲以上的老年人與早期死亡有顯著相關(guān)。 這一因素可能與在老年人群中多臟器損傷因素有關(guān)，以及肝硬化失代償難以治療有關(guān)^[11]。 Child-Pugh評(píng)分，MELD評(píng)分≥18，是否有腹水，初次內(nèi)窺鏡檢查是否有活動(dòng)性出血，合并肝性腦病、高轉(zhuǎn)氨酶水平和低鈉血癥是早期死亡的預(yù)測(cè)指標(biāo)^[12]。 在我們的研究中也發(fā)現(xiàn)了最后兩個(gè)參數(shù)，這與其他研究一致。

綜上所述：Child C級(jí)以及凝血酶原活動(dòng)度是預(yù)測(cè)肝硬化患者靜脈曲張破裂出血后再出血的危險(xiǎn)因素。高齡、凝血酶原活動(dòng)度、低血鈉、低血小板計(jì)數(shù)、高轉(zhuǎn)氨酶以及合并肝性腦病是預(yù)示早期死亡的因素。對(duì)于高危人群，應(yīng)采取相關(guān)措施加以預(yù)防。

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邯鄲市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（N1223108089-10）