劉治桓，王 忻，吳浩華，曹華佗

隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，脊柱內(nèi)窺鏡下經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡技術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）以其微創(chuàng)優(yōu)勢和滿意的療效，在LDH外科治療方面越來越關(guān)注，并成為脊柱外科發(fā)展的一種趨勢[1-2]。經(jīng)典的椎間孔技術(shù)包括盤內(nèi)摘除、間接減壓的楊氏（Yeung endoscopic spine system，YESS）[3]技術(shù)和椎管內(nèi)摘除、直接減壓的經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡下髓核摘除（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）技術(shù)[4]。國內(nèi)外骨科專家在理論和實踐中吸取TESS與TESSYS技術(shù)優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，提出靶向穿刺定位治療，不僅解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫，同時矯正其骨性位置關(guān)系，從而明顯提高椎間孔鏡的療效[5-6]。但相關(guān)臨床報道發(fā)現(xiàn)[7]，經(jīng)皮椎間孔鏡靶向穿刺定位治療后，由于對腰椎的生理結(jié)構(gòu)、局部力學(xué)系統(tǒng)發(fā)生相對破壞，術(shù)后易導(dǎo)致腰椎失穩(wěn)，嚴(yán)重者后期出現(xiàn)持續(xù)性腰痛和癥狀反復(fù)復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。研究表明[8]，術(shù)后規(guī)范的系統(tǒng)腰腹肌漸進(jìn)式功能鍛煉可以維持骨性結(jié)構(gòu)的平衡、局部力學(xué)環(huán)境的穩(wěn)定，有效緩解術(shù)后臨床不適癥狀。本研究選取延安市人民醫(yī)院2015年6月—2017年1月收治的LDH患者100例，采取臨床隨機(jī)對照設(shè)計，在經(jīng)皮椎間孔鏡靶向穿刺定位治療術(shù)后給予系統(tǒng)腰腹肌漸進(jìn)式功能鍛煉，觀察其對術(shù)后時效性及腰椎功能恢復(fù)的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共100例，男63例，女37例；

臨床試驗前由不參與本試驗研究的醫(yī)師運用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，交由一位不參加本研究的醫(yī)師。該醫(yī)師負(fù)責(zé)管理由計算機(jī)提前生成的隨機(jī)號，隨機(jī)分為治療組和對照組各50例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。所有患者對研究簽署知情同意，依從性高，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)[9]。CT檢查明確突出部位。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)，保守治療3月以上，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)且有加重趨勢，擬行經(jīng)皮椎間孔鏡靶向穿刺定位治療。（2）年齡18～65歲。（3）單階段椎間盤突出。（4）入院前3 d內(nèi)未給予激素、鎮(zhèn)痛藥物治療。（5）肌力正常，且影像學(xué)顯示與病變階段一致。行標(biāo)準(zhǔn)腰椎正側(cè)位及腰椎動力位X線片檢查，無腰椎不穩(wěn)，MRI示椎間盤突出無明顯鈣化及骨性椎管狹窄。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）腰椎椎管狹窄、椎體滑脫、腰椎畸形。（2）合并嚴(yán)重心腦血管疾病及器質(zhì)性病變。（3）妊娠哺乳期婦女。（4）嚴(yán)重精神障礙。（5）治療期間出現(xiàn)病情加重或嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.5 治療方法 治療組在經(jīng)皮椎間孔鏡靶向穿刺定位治療后給予系統(tǒng)腰腹肌功能鍛煉，對照組給予直腿抬高練習(xí)和背伸肌適度鍛煉。

PTED手術(shù)器械選用德國SPINENDOS think椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)，美國Elliquence射頻手術(shù)系統(tǒng)。術(shù)前30 min靜脈給予帕瑞昔布40 mg。取俯臥位，放置U型軟墊，腹部懸空，腰略前屈、屈髖，使病變椎間隙及椎間孔略張開。于CT及MRI上明確間盤突出的節(jié)段、橫斷面上、矢狀面上突出間盤的位置，前后位X線透視下用克氏針標(biāo)記棘突中線、通過髂前上嵴最高點的水平線及椎間隙的水平線，側(cè)位透視確定橫突的安全線。L3-4節(jié)段的進(jìn)針點選擇于棘突旁開8～10 cm，L4-5椎間盤突出選取于棘突旁開8～10 cm，距離安全線背側(cè)3.0 cm與L4-5椎間隙連線交點頭側(cè)2.0 cm處為穿刺點。L5-S1椎間盤突出選取于棘突旁開12～14 cm，與水平面成15?～40?夾角，距離安全線背側(cè)3.0 cm與L4-5椎間隙連線交點頭側(cè)2.0 cm處為穿刺點。1%利多卡因10 mL于皮膚穿刺點、髂嵴最高點、L5竇椎神經(jīng)背側(cè)支等處局部麻醉。用18G穿刺針穿刺，C臂機(jī)監(jiān)視下調(diào)整穿刺針于術(shù)前確立的目標(biāo)靶點穿刺。待穿刺針經(jīng)椎間孔插入突出的椎間盤內(nèi)，先對椎間盤進(jìn)行造影，并詢問患者是否有根性疼痛，進(jìn)行疼痛誘發(fā)實驗。透視下判斷椎間盤破損程度、類型和滲透方向，經(jīng)18 G穿刺針腔插入導(dǎo)絲拔出穿刺針。以導(dǎo)絲為中心取皮膚7～8 mm切口，應(yīng)用不同型號的軟組織擴(kuò)張導(dǎo)管逐漸擴(kuò)張手術(shù)通道。用鋸齒狀鉸刀咬出下位椎體上關(guān)節(jié)突前外側(cè)部分骨質(zhì)，進(jìn)而擴(kuò)大椎間孔。最后置入7.5 mm直徑工作套管，準(zhǔn)確穿入突出椎間盤內(nèi)，放置椎間孔鏡。持續(xù)沖洗下顯露組織結(jié)構(gòu)，應(yīng)用不同型號的髓核鉗、剪去突出的椎間盤組織并進(jìn)行減壓。深入探查和松解神經(jīng)根，檢查神經(jīng)根獲得良好減壓后，雙極射頻行止血、髓核消融、后縱韌帶和纖維環(huán)撕裂口的皺縮成形。最后神經(jīng)根周圍注入曲安奈德40 mg。術(shù)后臥床休息6～8 h；6周內(nèi)佩戴腰圍下床活動。

系統(tǒng)腰腹肌功能鍛煉以腰背肌訓(xùn)練、腹肌訓(xùn)練和腰腹肌協(xié)同訓(xùn)練為主[10]。術(shù)后第2 d，小范圍進(jìn)行左右轉(zhuǎn)身和下肢屈伸，雙下肢自主交替完成直腿抬高動作，開始30?～45?，20次/組，3次/d，同時并按摩并被動進(jìn)行活動下肢。1周后進(jìn)行腰腹肌功能鍛煉，腰背肌功能鍛煉共包括3個階段，其中第一階段行以三點支撐、直腿抬高、反弓兩頭起為主的力量鍛煉；第二階段行以側(cè)臥負(fù)重直腿抬高、反弓一頭起、手摸腳為主的負(fù)重力量鍛煉；第三階段行以借球三點支撐、借球后仰、借球平衡為主的穩(wěn)定性鍛煉和力量鞏固鍛煉。每階段持續(xù)鍛煉1周，每天鍛煉15 min。拆線后行腹肌功能鍛煉，主要包括仰臥抱膝和呼吸縮腹兩種方法，前者取仰臥位，最大程度主動屈膝屈髖，120次/組，每日完成3組；后者患者仰臥，雙下肢伸直，吸氣時盡量縮腹，呼氣時放松，20次/組，每日完成3組。腰腹肌協(xié)同功能鍛煉：患者仰臥位，首先將單側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)伸直，對側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈曲。使用雙手抱緊屈曲側(cè)膝關(guān)節(jié)，盡量縮小大腿與胸部之間距離，維持15 d后放松，換對側(cè)肢體重復(fù)該步驟，為1次。3組/d，20次/組。2周后可行、慢跑、游泳等運動的方式進(jìn)行鞏固鍛煉，以逐漸增強(qiáng)肌肉。

1.6 觀察指標(biāo) （1）分別于術(shù)前和術(shù)后1天、3月、6月、1年，采用視覺模擬量表（visual analogue scale, VAS）[11]評估腰腿疼痛緩解的情況，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index,ODI）[12]評價腰椎功能改善情況。（2）于術(shù)后1年對兩組患者進(jìn)行隨訪，觀察腰背部不適陽性例數(shù)及陽性率。（3）術(shù)前及術(shù)后1年復(fù)查腰椎X線正側(cè)位片，測量腰椎曲度（Seze法） 、腰椎前凸指數(shù)、骶骨傾斜角、平均椎間隙高度，判斷腰椎穩(wěn)定性。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 原始數(shù)據(jù)采用Microsoft Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，ODI評分、VAS評分、等計量資料符合正態(tài)分布的比較采用單因素方差分析，各組間數(shù)據(jù)的比較采用雙側(cè)t檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分 兩組術(shù)后不同時間點腰痛、腿痛VAS評分均低于術(shù)前（P＜0.05），兩組術(shù)前、術(shù)后1 d腰痛、腿痛VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組腰痛VAS評分術(shù)后3月、術(shù)后6月、術(shù)后1年均低于對照組（P＜0.05）；治療組腿痛VAS評分術(shù)后3月、術(shù)后6月、術(shù)后1年均低于對照組（P＜0.05）；見表2、表3。

2.2 ODI評分 兩組術(shù)后不同時間點ODI評分均低于術(shù)前（P＜0.05），兩組術(shù)前、術(shù)后1 d ODI評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組ODI評分術(shù)后3月、6月、1年均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者不同時間點腰痛VAS評分比較

表3 兩組患者不同時間點腿痛VAS評分比較

表4 兩組患者不同時間點ODI評分比較

2.3 腰椎穩(wěn)定性 術(shù)后1年，兩組腰椎曲度、前凸指數(shù)、骶骨傾斜角方面與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組術(shù)后1年前凸指數(shù)[(2.52±0.27) cm vs (2.32±0.58) cm，t=3.427]、骶骨傾斜角[(31.08±4.81)° vs (28.19±3.05)°，t=4.015]均高于對照組（P＜0.05），見表5。

2.4 腰腿部不適陽性率 兩組術(shù)后1年腰腿部不適陽性率比較χ2=3.875，P＜0.05。見表6。

3 討論

PTED技術(shù)起源于20世紀(jì)40年代，隨著光學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和設(shè)備儀器的改良，微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)得到不斷發(fā)展和新，該技術(shù)能夠通過有限的椎間孔鏡視野下正確的靶向定位到椎間盤凸出的準(zhǔn)確位置，對椎間盤的髓核進(jìn)行摘除，對神經(jīng)組織進(jìn)行減壓，避免因手術(shù)中定位不充分修剪椎間盤不精細(xì)帶來的后期復(fù)發(fā)[13-14]。隨著對“inside-out”理念的逐步認(rèn)識，YESS、TESSYS兩項技術(shù)的出現(xiàn)，標(biāo)志著經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)逐步走向成熟[15]。相關(guān)研究證實[16]，術(shù)中如何實現(xiàn)精準(zhǔn)的定位穿刺依然是困擾微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)師的難題，安全準(zhǔn)確地靶向定位穿刺是該微創(chuàng)手術(shù)治療的核心步驟，也是該手術(shù)難度和術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素之一。靶向技術(shù)是對YESS技術(shù)和TESSYS技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展與完善，通過對術(shù)前腰椎CT、MRI橫斷面上的表現(xiàn)，精確認(rèn)識椎間盤突出的位置，將操作通道位置準(zhǔn)確的置入到突出椎間盤，徹底剔除脫出的椎間盤組織，充分減壓神經(jīng)根，是手術(shù)獲得良好效果的根本保障[17]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[18-19]，微創(chuàng)經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在取得滿意臨床療效的同時，部分患者長期由于生理結(jié)構(gòu)改善，力學(xué)緩解不穩(wěn)定，微創(chuàng)手術(shù)治療在一定程度上造成關(guān)節(jié)負(fù)荷增加，再次破壞局部力學(xué)環(huán)境穩(wěn)定性，出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)、殘留腰腿痛等癥狀。如操作不慎，易造成椎間孔的神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)及分叉神經(jīng)受損、硬脊膜撕裂、腹膜后血腫、感染、減壓不徹底等并發(fā)癥。因此，如何增強(qiáng)局部肌肉的強(qiáng)度的力度對恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性、靈活性成為微創(chuàng)術(shù)后改善預(yù)后的關(guān)鍵性工作。

表5 兩組患者術(shù)后1年腰椎穩(wěn)定比較

表6 兩組患者術(shù)后1年腰腿部不適陽性率比較

腰椎的穩(wěn)定系統(tǒng)包括動力性穩(wěn)定器（韌帶、纖維環(huán)、關(guān)節(jié)面軟骨）、結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定器（椎體的形狀與大小，關(guān)節(jié)面的形狀、大小與方向）、流體力學(xué)穩(wěn)定器（髓核的膨脹度）和隨意性穩(wěn)定器——外層肌肉（動力?。?、內(nèi)層肌肉（穩(wěn)定肌）[20]。靜力平衡和動力平衡始終處于動態(tài)平衡中，任何一方的平衡失調(diào)均可影響到腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞。臨床研究統(tǒng)計[21]，30%～70%的患者在術(shù)后留有慢性腰痛，60%的患者腰椎活動度下降。Mannion等[22]研究發(fā)現(xiàn)，腰背肌耐力的薄弱及腰椎失穩(wěn)均預(yù)示腰痛的發(fā)生。Malkia等[23]認(rèn)為，慢性腰痛中腰肌耐力的受損很常見，改善耐力是腰部康復(fù)的主要目標(biāo)之一。因此，改善腰部肌肉耐力和強(qiáng)度以鞏固腰椎功能上的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，對維持腰椎結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性十分重要，這也成為LDH術(shù)后康復(fù)的基石。功能鍛煉又稱“練功療法”，祖國醫(yī)學(xué)中稱“導(dǎo)引術(shù)”，是中醫(yī)正骨的一大特色，通過功能鍛煉能改善腰部“肌性骨骼”的結(jié)構(gòu)功能，重新增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性和柔韌性。腹部肌群作為外源性因素在維持腰椎穩(wěn)定性中起著十分重要的作用，與腰背肌相拮抗，腹肌能夠減少腰椎的前凸角度使腰椎前屈，只有腹肌與腰背肌力量保持一定的平衡，才能維持腰椎的穩(wěn)定性使腰椎靈活。可能的機(jī)理在于：（1）通過腹肌鍛煉增強(qiáng)腹腔內(nèi)壓力，減輕椎體見壓力維持腰椎穩(wěn)定。（2）增強(qiáng)腰背筋膜的張力，輔助椎旁肌群維持腰椎的穩(wěn)定性。（3）腰部肌肉的功能鍛煉可以使椎間隙增寬，增加后縱韌帶張力，減輕椎間盤壓力，使粘連的神經(jīng)根松解，緩沖張力，利于上下關(guān)節(jié)突恢復(fù)正常的結(jié)構(gòu)，從而恢復(fù)腰椎最佳的生物力學(xué)動態(tài)平衡。研究證實[24]，腰背肌鍛煉不僅能增加后縱韌帶張力，維持腰椎穩(wěn)定性，避免或減輕韌帶及椎間盤勞損，有效防治腰痛；還能促進(jìn)肌肉及其筋膜的血循環(huán)，消除肌肉疲勞和肌筋膜炎癥，緩解腰痛癥狀。

本研究中，兩組LDH患者均接受經(jīng)皮椎間孔鏡靶向穿刺定位治療。術(shù)后第1天，兩組腰痛、腿痛VAS評分、ODI評分均較術(shù)前顯著下降。說明微創(chuàng)手術(shù)對神經(jīng)根、硬膜囊受壓及時解除能夠在短時間內(nèi)迅速改善疼痛不適癥狀。但兩組組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明術(shù)后剛開始給予不同方式的干預(yù)措施，在疼痛和腰椎功能改善方面意義不大。術(shù)后第1天雖VAS、ODI評分較術(shù)前下降，但由于不同程度醫(yī)源性損傷，故多數(shù)患者在術(shù)后短時間內(nèi)會出現(xiàn)神經(jīng)根水腫、炎性加重等表現(xiàn)，這也是術(shù)后第1天 VAS、ODI高于術(shù)后3月、6月及1年的重要因素。通過系統(tǒng)腰腹肌功能鍛煉，治療組在術(shù)后3月、6月及1年，VAS、ODI評分和術(shù)后1年腰腿部不適陽性率比較，明顯低于對照組（P＜0.05）。這也證實，系統(tǒng)的早期功能鍛煉對腰背肌及下肢功能的恢復(fù)具有明顯的作用，這與功能鍛煉緩解下腰痛等結(jié)論一致[25]。

本文采用的并非盲法研究，椎間孔鏡靶向穿刺定位治療使用需要椎間孔設(shè)備，系統(tǒng)腰腹肌功能鍛煉需要人為術(shù)者進(jìn)行指導(dǎo)，客觀上提高了患者的依從性，這在一定程度上影響了疾病管理的質(zhì)量，今后需要開展更多的雙盲、隨機(jī)對照研究。通過術(shù)前早期規(guī)范的指導(dǎo)腰腹肌功能訓(xùn)練，有助于增加局部供氧量、加速局部代謝產(chǎn)物的排出，使緊張痙攣的肌肉、神經(jīng)有節(jié)律地放松，減輕神經(jīng)根水腫、緩解疼痛。同時增強(qiáng)局部肌肉力量，保持腰椎的靈活性和穩(wěn)定性，對術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)具有十分重要的意義。