張 寧，賀椿媛，宿曉雷，劉 妍，趙建勇

手部組織缺損是手外科急癥中常見(jiàn)病，在創(chuàng)面較清潔或損傷急性期過(guò)后，常以游離皮瓣修復(fù)，以達(dá)到覆蓋創(chuàng)面、閉合傷口的目的[1]。此類(lèi)手術(shù)要求術(shù)中操作精細(xì)、高質(zhì)量吻合血管，然而術(shù)后血液粘稠度高、血栓形成、血管痙攣、感染、疼痛等因素，常導(dǎo)致術(shù)后血管危象，皮瓣壞死[2-3]。我院于2011年6月—2017年6月納入60例患者，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照的方法，觀察當(dāng)歸四逆湯組方在游離皮瓣修復(fù)手部組織缺損中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手部外傷導(dǎo)致皮膚等組織缺損。（2）年齡20～55歲。（3）血管條件良好，在創(chuàng)面較清潔情況下行游離皮瓣修復(fù)手術(shù)，高質(zhì)量吻合血管。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并較嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎疾病及高凝血狀態(tài)。（2）血管質(zhì)量不佳，吻合質(zhì)量不高。

本組共60例，男47例，女13例；年齡21～52歲，中位年齡（35.8±8.7）歲。按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組及觀察組各30例，組間基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核,患者簽署知情同意。

1.2 治療方法 首先徹底清創(chuàng)手部創(chuàng)面，清除污染、壞死組織，直至新鮮組織暴露。生理鹽水沖洗，探查創(chuàng)面組織缺損情況，并測(cè)量皮膚缺損面積。暴露受區(qū)動(dòng)靜脈，必要時(shí)暴露感覺(jué)神經(jīng)并標(biāo)記。于下肢足部或腿部，根據(jù)手部組織缺損情況選擇適合的供區(qū)，根據(jù)動(dòng)靜脈走行切取較創(chuàng)面稍大的游離皮瓣。小心止血，精細(xì)操作，保護(hù)好供區(qū)皮瓣動(dòng)靜脈。在保證供區(qū)不受功能影響的情況下，精準(zhǔn)切取修復(fù)所需的皮膚組織。將游離皮瓣覆蓋手部創(chuàng)面，簡(jiǎn)單部分縫合固定。截取動(dòng)靜脈至合適長(zhǎng)度，在Leica手術(shù)顯微鏡下，精細(xì)吻合動(dòng)靜脈及神經(jīng)。通血試驗(yàn)良好后，縫合創(chuàng)面。足部或腿部供區(qū)采用直接縫合，或中厚游離皮片植皮閉合創(chuàng)面。

對(duì)照組30例術(shù)后常規(guī)臥床，烤燈照射皮瓣保暖、活血，采用抗生素、低分子肝素鈣、罌粟堿抗感染、抗凝、抗痙攣治療。3 d后，無(wú)感染者停用抗生素。7 d后停罌粟堿、低分子肝素鈣，并可于床上坐起活動(dòng)。10 d后?？緹簦碌鼗顒?dòng)。觀察組30例除采用上述方案外，應(yīng)用中藥當(dāng)歸四逆湯口服。組方：當(dāng)歸12 g，桂枝9 g，白芍9 g，細(xì)辛3 g，通草6 g，甘草6 g，大棗12 g。1劑/d，水煎分2次口服。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)后2周，采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)的血液循環(huán)狀態(tài)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[4]。優(yōu)：皮瓣顏色紅潤(rùn)，術(shù)后無(wú)水泡生成及皮緣壞死。良：皮瓣顏色紅潤(rùn)，術(shù)后皮瓣少量水泡生成?？桑浩ぐ觐伾底?，部分皮緣壞死，經(jīng)過(guò)后期換藥逐漸愈合。差：皮瓣顏色灰暗，皮溫低，無(wú)紅白反應(yīng)，需二次手術(shù)處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有的統(tǒng)計(jì)均借助于SPSS 20.0軟件進(jìn)行。計(jì)量資料通過(guò)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料通過(guò)頻數(shù)表示。計(jì)量資料通過(guò)完全隨機(jī)兩樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料則通過(guò)卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行比較；等級(jí)資料通過(guò)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05認(rèn)為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組優(yōu)14例，良9例，可7例，差0例，優(yōu)良率77%，成活率100%。對(duì)照組優(yōu)8例，良7例，可14例，差1例，優(yōu)良率50%，成活率97%。就優(yōu)良率而言，兩組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P=0.032），見(jiàn)表1; 就成活率而言，兩組未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.500）見(jiàn)表2。就感染率而言，兩組未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.500）見(jiàn)表3。

表1 兩組皮瓣術(shù)后優(yōu)良率的比較(n)

表2 兩組皮瓣術(shù)后成活率的比較

表3 兩組皮瓣術(shù)后感染率的比較

3 討論

20世紀(jì)70年代初，游離皮瓣移植術(shù)的開(kāi)創(chuàng)，使得修復(fù)外科領(lǐng)域取得突破性變革。隨著顯微外科設(shè)備的改良和顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)過(guò)幾十年不斷對(duì)皮瓣的研究和對(duì)手術(shù)的改進(jìn)，吻合血管的游離皮瓣目前已經(jīng)成為修復(fù)手部組織缺損的重要方法之一。游離皮瓣供區(qū)豐富，選擇多樣，可以根據(jù)手部創(chuàng)面的大小，選擇大小相近、質(zhì)地相似的游離皮瓣達(dá)到精準(zhǔn)修復(fù)?？梢愿鶕?jù)手部骨、肌腱、血管神經(jīng)等組織的缺損情況，選擇游離復(fù)合組織瓣達(dá)到手部功能的重建。同時(shí)游離皮瓣薄、外形好，多以動(dòng)脈穿支血管為蒂，不影響主干血管，可減少對(duì)供區(qū)損傷及并發(fā)癥的產(chǎn)生。此類(lèi)手術(shù)要求術(shù)中精細(xì)操作、術(shù)后規(guī)范用藥及密切護(hù)理，一旦皮瓣缺血壞死，不但會(huì)損失供區(qū)組織，同時(shí)會(huì)延長(zhǎng)受區(qū)的治療周期，對(duì)患者心理也是一種打擊。因此，如何保障游離皮瓣成活成為此類(lèi)手術(shù)的關(guān)鍵所在。皮瓣移植術(shù)后患者疼痛，并且血管容易受周?chē)h(huán)境溫度影響而痙攣?；颊吲P床靜養(yǎng)使血液呈高凝狀態(tài)，血管吻合口處易發(fā)生血管栓塞。皮瓣區(qū)暴露觀察容易引起術(shù)后傷口感染。以上多種因素均容易導(dǎo)致皮瓣血管危象，影響皮瓣移植的成活率[5-8]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和。由于損傷血脈經(jīng)絡(luò)，筋骨離斷，血不循經(jīng)，血液不能循環(huán)流注，溢于脈外，離經(jīng)妄行，致血虛陽(yáng)弱。術(shù)后平臥靜養(yǎng)致經(jīng)脈凝滯，惡血留滯，瘀血積聚阻滯經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀血停積，血脈運(yùn)行不利。再加上指體外露，易感邪寒，從而形成血虛夾寒，血瘀夾寒之證。當(dāng)歸四逆湯為桂枝類(lèi)方，用于“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”之血虛寒厥證[9]?！秱摗け尕赎幉∶}證并治方》351條：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”。本方多由營(yíng)血虛弱，寒凝經(jīng)脈，血行不利所致，治療以溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈為主。素體血虛而又經(jīng)脈受寒，寒邪凝滯，血行不利，陽(yáng)氣不能達(dá)于四肢末端，營(yíng)血不能充盈血脈，遂呈手足厥寒、脈細(xì)欲絕。本方以桂枝湯去生姜，倍大棗，加當(dāng)歸、通草、細(xì)辛組成。方中當(dāng)歸甘溫，養(yǎng)血和血；桂枝辛溫，溫經(jīng)散寒，溫通血脈，為君藥。細(xì)辛溫經(jīng)散寒，助桂枝溫通血脈；白芍養(yǎng)血和營(yíng)，助當(dāng)歸補(bǔ)益營(yíng)血，共為臣藥。通草通經(jīng)脈，以暢血行；大棗、甘草，益氣健脾養(yǎng)血，共為佐藥。重用大棗，既合歸、芍以補(bǔ)營(yíng)血，又防桂枝、細(xì)辛燥烈大過(guò)，傷及陰血。甘草兼調(diào)藥性而為使藥。故此方溫陽(yáng)與散寒并用，養(yǎng)血與通脈兼施，溫而不燥，補(bǔ)而不滯?，F(xiàn)代藥理研究證明，當(dāng)歸、桂枝、白芍、細(xì)辛能顯著增加冠脈流量，降低冠脈阻力和心肌耗氧量，增加心排出量，同時(shí)擴(kuò)張肢端細(xì)小動(dòng)脈，改善微循環(huán)。因此，當(dāng)歸四逆湯具有擴(kuò)張血管，降低血液粘稠度，抗凝及抗血栓形成的功效[10-12]。在臨床治療上有重要意義，也是本方“溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈”的基礎(chǔ)。白芍、細(xì)辛通過(guò)關(guān)閉神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)膜Na+通道，產(chǎn)生局麻作用而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，且對(duì)組胺所致炎癥有顯著的抑制效果[13]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸四逆湯同時(shí)具有解痙作用，主要是由于白芍所含的白芍總苷抑制前列腺素E2的合成與釋放[14-15]。因此，當(dāng)歸四逆湯兼有抗凝、抗血栓形成、擴(kuò)張末梢血管、增加血管灌流量作用，鎮(zhèn)痛、抗炎作用及解痙作用。

本研究結(jié)果顯示，當(dāng)歸四逆湯在游離皮瓣修復(fù)手部組織缺損后應(yīng)用，符合游離皮瓣移植術(shù)后的抗凝、抗炎、抗痙攣的三抗治療原則，在游離皮瓣優(yōu)良率方面明顯高于對(duì)照組，可以獲得滿意的治療效果。