□ 張慧敏 ZHANG Hui-min 馬愛(ài)民 MA Ai-min 朱文烽 ZHU Wen-feng 張喜紅 ZHANG Xi-hong 陳方亮 CHEN Fang-liang*

用藥安全關(guān)乎醫(yī)療質(zhì)量和患者的生命安全，合理用藥是各醫(yī)院醫(yī)療水平的重要體現(xiàn)，根據(jù)《處方管理辦法》，藥師必須對(duì)處方用藥合理性進(jìn)行審核。但目前各大醫(yī)院普遍存在門(mén)診處方量大，門(mén)診藥師緊缺現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)人工實(shí)時(shí)全處方審核難度較大。針對(duì)以上難題，我院引入了合理用藥管理軟件，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有信息管理系統(tǒng)（HIS 系統(tǒng))，并在兩系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，信息科又做了一些改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了門(mén)診實(shí)時(shí)全處方審核，有效提高了處方合格率，提高了用藥安全性。

全處方審核系統(tǒng)的建立

利用現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital information system，HIS)、合理用藥軟件，結(jié)合我院近兩年4 萬(wàn)多份處方點(diǎn)評(píng)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了全處方審核系統(tǒng)。

1.資料收集與整理

1.1 門(mén)診不合理處方整理與匯總。2016 年我院門(mén)診總處方數(shù)為345814 張，藥劑科隨機(jī)抽取了16714 張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評(píng)，不合理處方2509 張，處方總體合格率為84.99%；2016 門(mén)診總處方數(shù)為516350 張，藥劑科隨機(jī)抽取了25218 張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評(píng)，不合理處方3773張，處方總體合格率為85.04%。匯總分析我院2016年、2017 年兩年處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，見(jiàn)圖1?？咕幬锸褂貌灰?guī)范主要指抗菌藥物無(wú)使用指征、選藥不合理、用量超過(guò)一星期等；用法錯(cuò)誤主要指給藥方式、給藥頻次錯(cuò)誤；門(mén)診用藥超量是指門(mén)診用藥超過(guò)一個(gè)月；用量不適宜指給藥劑量不及或超量；其他不合理因素包括選藥不合理、一張?zhí)幏街貜?fù)開(kāi)具同一藥物或藥理作用相同的藥物、開(kāi)具藥品（針劑)數(shù)量與實(shí)際用量不相符等。

1.2 門(mén)診麻精藥品處方不合理情況分析。2016 年我院門(mén)診麻精藥品處方總數(shù)2663 張，其中麻醉處方222 張，精一處方53 張，精二處方2388 張，處方合格率92.98%；2017 年我院門(mén)診麻精藥品處方總數(shù)4575 張，其中麻醉處方337 張，精一處方101 張，精二處方4137 張，處方合格率95.02%。不合理處方類(lèi)型主要包括處方前記缺失、處方后記缺失、超處方用量、適應(yīng)證不適宜及其他等。

圖1 2016 年、2017 年門(mén)診藥房處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果

圖2 2016、2017 年度門(mén)診藥房麻精藥品處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果

2.合理用藥軟件維護(hù)。不合理處方在門(mén)診普遍存在，而門(mén)診處方量大，審核時(shí)間緊，若僅靠人工干預(yù)很難實(shí)現(xiàn)全處方實(shí)時(shí)審核。信息化已成為醫(yī)院合理用藥管理的重要工具，我院自2014 年引進(jìn)合理用藥軟件，逐步根據(jù)藥品管理需求對(duì)其進(jìn)行數(shù)據(jù)維護(hù)。2018 年，我們?cè)?016 年和2017 年處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果匯總的基礎(chǔ)上，對(duì)門(mén)診常出現(xiàn)的不合理處方進(jìn)行警示并點(diǎn)評(píng)，再結(jié)合我院臨床用藥的管理及需求，對(duì)門(mén)診處方進(jìn)行調(diào)控和干預(yù)。

3.門(mén)診處方人工實(shí)時(shí)審核。開(kāi)啟全處方自動(dòng)審核系統(tǒng)后，系統(tǒng)自動(dòng)實(shí)時(shí)審核臨床醫(yī)生開(kāi)具的處方，嚴(yán)格按照用藥知識(shí)庫(kù)逐一審查醫(yī)生用藥，對(duì)存在不適宜用藥的處方進(jìn)行警示，對(duì)存在致死、致殘等嚴(yán)重不良反應(yīng)的處方直接攔截，醫(yī)生無(wú)法提交處方。系統(tǒng)審核后仍提示不合理的處方由門(mén)診藥房審方藥師二次審核，即人工審核系統(tǒng)開(kāi)啟，審方藥師對(duì)處方合理性再次審核，鑒于合理用藥軟件主要是基于藥品說(shuō)明書(shū)判斷處方用藥合理性，其判斷依據(jù)未結(jié)合臨床實(shí)際情況和患者病情等綜合因素，可能會(huì)出現(xiàn)誤判。若是誤判為不合理處方的，審方藥師手動(dòng)點(diǎn)擊審核通過(guò)，人工審核后仍判為不合理的處方返還醫(yī)生站，并注明干預(yù)理由，要求醫(yī)生及時(shí)處理，若不處理，病人將不能交費(fèi)取藥。

全處方審核系統(tǒng)的應(yīng)用

1.規(guī)范門(mén)診處方，提高用藥安全性。門(mén)診實(shí)行全處方點(diǎn)評(píng)，相比于之前處方抽查，點(diǎn)評(píng)結(jié)果更全面，更能反映門(mén)診用藥情況；因是實(shí)時(shí)監(jiān)控，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)干預(yù)，解決了以往病人交費(fèi)后，門(mén)診藥師發(fā)藥時(shí)審核處方才發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象，讓病人返回接診醫(yī)生，讓醫(yī)生修改處方的難題，改善了就醫(yī)體驗(yàn)，節(jié)約病人和門(mén)診醫(yī)生的時(shí)間。

由于系統(tǒng)自動(dòng)審核有一定的局限性，如婦科門(mén)診常用的米索前列醇片醫(yī)生處方用法是陰塞時(shí)，因不是該藥物的說(shuō)明書(shū)用法，系統(tǒng)審核此類(lèi)處方時(shí)會(huì)判為不合理處方，但專(zhuān)家共識(shí)中米索前列醇的使用方法就包括陰塞[1]，而且此使用方法在臨床十分常見(jiàn)，因此藥師在復(fù)核時(shí)手動(dòng)該類(lèi)處方標(biāo)記為合理處方。又例如門(mén)診醫(yī)生為患有胃輕癱的病人開(kāi)具阿奇霉素顆粒時(shí)，系統(tǒng)提示無(wú)抗菌藥物使用指征，而研究表明阿奇霉素對(duì)特發(fā)型、I/II 型糖尿病型、手術(shù)后胃輕癱均有效，但與其抗菌活性并不相關(guān)，其主要機(jī)制為大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物可以激動(dòng)胃動(dòng)素受體，誘發(fā)大幅度的胃推進(jìn)型收縮，從而加速胃排空[2]，因此藥師將該處方手動(dòng)標(biāo)識(shí)為合理處方。自動(dòng)審核系統(tǒng)僅能審核病人單張?zhí)幏降挠盟幥闆r，對(duì)于兩張及以上的處方用藥情況不能綜合審核。而人工審核可考慮病人多張?zhí)幏降暮喜⒂盟幥闆r，指導(dǎo)病人合理用藥，特別對(duì)于基礎(chǔ)疾病多的病人可給予更多的關(guān)注與用藥指導(dǎo)，如心瓣膜疾病患者在心內(nèi)科門(mén)診就診時(shí)醫(yī)生為其開(kāi)具了華法林，又因胃潰瘍消化內(nèi)科醫(yī)生為其開(kāi)具了奧美拉唑，因是在不同科室就診后開(kāi)具的兩張?zhí)幏?，合理用藥軟件不能審核出兩藥的相互作用，而?shí)際上由于奧美拉唑在肝臟中通過(guò)細(xì)胞色素F4502C19 (CYP2C19)代謝，會(huì)延長(zhǎng)其他酶解物如華法林的清除，因此門(mén)診審方藥師會(huì)建議心內(nèi)科醫(yī)生調(diào)整華法林劑量，或建議消化內(nèi)科醫(yī)生將奧美拉唑改為泮托拉唑或雷貝拉唑。人工審核為合理用藥多了一份保障，藥師可以根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)以及國(guó)內(nèi)外臨床治療指南的學(xué)習(xí)查閱，通過(guò)進(jìn)一步審核，提高處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的可信度，提高臨床用藥的合理性，促進(jìn)臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物。

2.規(guī)范了麻精藥品處方的開(kāi)具。麻精藥品的管理是醫(yī)院藥品管理的重中之重，應(yīng)根據(jù)《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]、《浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、精神藥品管理實(shí)施細(xì)則》嚴(yán)格麻精藥品的使用。麻精藥品應(yīng)用的管理主要是通過(guò)對(duì)其處方的管理實(shí)現(xiàn)的，因此加強(qiáng)麻精藥品處方的審核，可有效促進(jìn)麻精藥品的合理使用。麻精藥品處方與普通處方相比，書(shū)寫(xiě)要求、用法用量的管理更嚴(yán)格，特別是麻醉藥品處方及精一藥品處方，處方前記里須填入患者詳細(xì)的家庭地址、患者及其代辦人身份信息等，手寫(xiě)處方需占用門(mén)診醫(yī)生大量時(shí)間，但處方合格率卻不高。我院門(mén)診實(shí)現(xiàn)信息化審方的同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了麻精藥品處方的電子化，麻精藥品處方的處方前記、處方后記系統(tǒng)可自動(dòng)生成，門(mén)診醫(yī)生只需輸入麻精藥品的名稱(chēng)、規(guī)格、用法用量等信息后即可提交處方到門(mén)診藥師工作站，門(mén)診藥師對(duì)麻精藥品處方實(shí)行人工審核，只有藥師審核通過(guò)的麻精藥品處方病人方可交費(fèi)取藥，審核不通過(guò)的處方，藥師注明原因返還醫(yī)生站，醫(yī)生按要求修改后或注明超處方使用的原因后可再次提交。

討論

我院自2014 年使用自動(dòng)發(fā)藥機(jī)以來(lái)，門(mén)診藥師從繁重的藥品調(diào)劑工作中解脫出來(lái)，把更多的精力放在處方審核上。但門(mén)診不合理用藥的現(xiàn)象普遍存在，且門(mén)診處方量大，審核時(shí)間短，人工干預(yù)難以實(shí)現(xiàn)全處方實(shí)時(shí)審核，而此時(shí)醫(yī)院藥學(xué)信息化就成為我院合理用藥管理的重要工具，將合理用藥軟件與人工復(fù)核結(jié)合的處方點(diǎn)評(píng)模式與手工抽取的模式相比，前者能夠更準(zhǔn)確、方便、快捷地進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，節(jié)約人力、提高效率。原來(lái)我院按每月5%的比例抽取門(mén)診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，樣本量少，隨機(jī)性強(qiáng)，不能很好地體現(xiàn)我院的用藥情況，實(shí)現(xiàn)全處方點(diǎn)評(píng)后，能夠更加客觀、精確地反映我院的合理用藥等方面的情況，因是實(shí)時(shí)審核，可以將點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)反饋給處方醫(yī)生，構(gòu)建了良好的溝通，有利于藥學(xué)工作的開(kāi)展，為規(guī)范門(mén)診處方，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全提供了良好平臺(tái)。但合理用藥軟件有一定的局限性，合理用藥軟件的點(diǎn)評(píng)依據(jù)主要是藥品說(shuō)明書(shū)，未結(jié)合臨床實(shí)際情況和患者病情等綜合因素，可能會(huì)造成將合理處方審核成不合理處方。同時(shí)系統(tǒng)的可操作性離不開(kāi)藥師的維護(hù)，如維護(hù)不及時(shí)，可能就會(huì)對(duì)一些不合理處方漏審。如我院門(mén)診75g 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)通常處方是使用82.5g 的葡萄糖粉，而有時(shí)醫(yī)生會(huì)使用50%的葡萄糖注射液，處方用量是150ml，事實(shí)上50%的葡萄糖注射液中的葡萄糖也是一水葡萄糖，用量應(yīng)為165ml。若此種情況下，藥師未及時(shí)維護(hù)，就會(huì)出現(xiàn)不合理處方的漏審。因此雖實(shí)現(xiàn)了全處方自動(dòng)審核，但藥師在人工復(fù)核及系統(tǒng)維護(hù)中的作用更加重要。我院門(mén)診實(shí)現(xiàn)信息化審方的同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了麻精藥品處方的電子化，使麻精藥品的管理與麻精處方的開(kāi)具更加高效與規(guī)范，幾乎杜絕了不合理麻精處方，提高了麻精處方合格率。