□ 陶晶 TAO Jing 朱旭紅 ZHU Xu-hong 俞凱 YU Kai 張治芬 ZHANG Zhi-fen*

在健康中國大背景下，婦女兒童的健康問題尤為值得關(guān)注[1]，隨著國家生育政策的調(diào)整，高齡及妊娠合并癥的孕產(chǎn)婦急劇增加，如果不能及時(shí)正確識(shí)別與評(píng)估危險(xiǎn)因素，進(jìn)行孕產(chǎn)期全方位、全過程的健康管理，必然導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和嬰幼兒死亡率的上升。如何利用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保健來促進(jìn)臨床處置與保健指導(dǎo)的緊密結(jié)合[2]，滿足服務(wù)對(duì)象對(duì)保健知識(shí)的需求，提高母嬰健康信息的準(zhǔn)確利用和對(duì)服務(wù)對(duì)象的開放，是擺在我們醫(yī)療保健服務(wù)人員面前的難題。杭州地區(qū)充分利用國家開展《母子健康手冊》試點(diǎn)工作契機(jī)，結(jié)合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)婦幼健康管理的要求，實(shí)現(xiàn)了婦幼健康管理各環(huán)節(jié)的無縫貫通[3]，同時(shí)將以醫(yī)療服務(wù)提供者為主體的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)提供者和接受者共同參與的雙向互通模式，提高了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用度，完善了服務(wù)雙方簽約式的責(zé)任體系建設(shè)，使服務(wù)更有效便捷[4]，并為大健康下孕產(chǎn)婦和兒童特殊健康問題，提供連續(xù)的綜合保健醫(yī)療服務(wù)[5]和母嬰健康素養(yǎng)教育[6]，從而有效提升了婦女兒童身體素質(zhì)和生活質(zhì)量。

背景與思路

2016 年初，國家衛(wèi)計(jì)委婦幼司下發(fā)《母子健康手冊試點(diǎn)工作方案》，根據(jù)國家對(duì)母子健康手冊的框架要求，需要制作將孕前保健、孕期保健、兒童保健、計(jì)劃免疫四本手冊合而為一，同時(shí)還需承載政府提供的婦幼健康服務(wù)內(nèi)容、記錄母子接受醫(yī)療保健服務(wù)的過程、婦女親身經(jīng)歷孕育孩子的感受及其孩子的成長歷程，并為服務(wù)對(duì)象所使用的功能開放手冊。當(dāng)前還存在基層?jì)D幼保健信息與醫(yī)院診療信息互不相通，保健評(píng)估與檢驗(yàn)檢查互不相通，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)靠手工計(jì)算，危急處理靠人工協(xié)調(diào)，自我健康管理缺乏有效手段等問題，考慮到服務(wù)的孕產(chǎn)婦及兒童家長為電子信息化敏感及高頻率使用群體，迫切需要獲得婦幼保健知識(shí)及了解保健狀況等特殊情況，杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院(杭州市婦幼保健院)在政府有關(guān)部門的大力支持下，聯(lián)合專業(yè)的信息技術(shù)機(jī)構(gòu)，共同研發(fā)和不斷完善母子健康手冊APP 移動(dòng)平臺(tái)的構(gòu)建。

移動(dòng)平臺(tái)的構(gòu)建需要縱橫貫通、網(wǎng)狀管理、信息共享、檔案開發(fā)等研發(fā)步驟，實(shí)施市、縣、社區(qū)三級(jí)婦幼保健的縱向保健信息互通，同時(shí)在機(jī)構(gòu)內(nèi)部完成HIS、LIS、影像系統(tǒng)的整合與自動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)判斷系統(tǒng)互通，最后形成信息的網(wǎng)狀綜合管理，并通過母子健康手冊APP 移動(dòng)平臺(tái)將母子全程保健醫(yī)療信息對(duì)服務(wù)對(duì)象實(shí)時(shí)開放，形成同時(shí)擁有精準(zhǔn)性、預(yù)防性、預(yù)測性、參與性、個(gè)體性的醫(yī)療保健服務(wù)模型。

1.移動(dòng)平臺(tái)內(nèi)容的框架搭建。通過產(chǎn)科門診、兒童保健門診及信息技術(shù)部門等多部門、多學(xué)科的合作，組建專家團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行母子健康手冊APP 四大模塊相應(yīng)內(nèi)容的編排，包括：(1)孕前篇：惠民政策、優(yōu)生檢查、健康備孕、評(píng)估指導(dǎo)、生育登記、避孕節(jié)育等；(2)孕產(chǎn)篇：孕婦檔案、產(chǎn)檢隨訪、高危評(píng)估、產(chǎn)前篩查、簽約互動(dòng)、健康監(jiān)測、妊娠圖譜、營養(yǎng)調(diào)理、結(jié)果解讀、產(chǎn)后康復(fù)、心境記錄等；(3)兒童篇：兒童檔案、出生情況、疾病篩查、檢查記錄、發(fā)育評(píng)估、健康監(jiān)測、簽約互動(dòng)、營養(yǎng)指導(dǎo)、生長曲線等；(4)預(yù)防接種篇：接種計(jì)劃、國家政策、接種記錄、問題解答等。同時(shí)開發(fā)保健服務(wù)流程指南、復(fù)診檢查溫馨提醒、健康狀況自測評(píng)估、體重自我管理、兒童早期發(fā)展、服務(wù)機(jī)構(gòu)導(dǎo)航、朋友圈等模塊，孕產(chǎn)婦及兒童家長通過關(guān)注杭州健康通及身份證號(hào)進(jìn)行綁定使用。

2.孕產(chǎn)期保健醫(yī)療信息的互聯(lián)互通。開發(fā)并在助產(chǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一使用符合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》孕產(chǎn)期管理要求的標(biāo)準(zhǔn)化、字段式門診電子病歷及妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，解決了孕產(chǎn)期保健相關(guān)信息在助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的斷層問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診診間可以直接調(diào)閱基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的孕婦基本檔案信息并了解存在的妊娠風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)利用醫(yī)院內(nèi)部HIS、EMR、LIS、PACS 之間信息的互通，自動(dòng)獲取數(shù)據(jù)進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)再次評(píng)估，開展產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷、評(píng)估治療、保健指導(dǎo)等醫(yī)學(xué)處置，24 小時(shí)內(nèi)通過平臺(tái)將醫(yī)院的相關(guān)信息匹配回傳，直接導(dǎo)入到社區(qū)孕產(chǎn)婦健康管理隨訪記錄的模塊，最后通過杭州市智慧醫(yī)療信息共享平臺(tái)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的整合與清洗[7]，形成完整記錄的孕產(chǎn)期健康管理檔案，并與服務(wù)對(duì)象綁定的母子健康手冊APP 相關(guān)聯(lián)，孕產(chǎn)婦隨時(shí)可以查閱到所有醫(yī)療保健信息，及時(shí)了解自身的健康狀態(tài)。見圖1。

圖1 孕產(chǎn)期保健與臨床信息的互聯(lián)互通框架圖

3.依托移動(dòng)平臺(tái)開展有效簽約服務(wù)。婦女兒童是家庭的重點(diǎn)成員，母子健康手冊APP 除四大主導(dǎo)模塊，還涵蓋有保健檢查結(jié)果查詢模塊，高危因素、輔助檢查解讀模塊；心理問題、生理問題、隱秘問題、人文關(guān)懷等交流模塊，通過手冊APP，構(gòu)建簽約式醫(yī)療保健互動(dòng)橋梁，增進(jìn)了服務(wù)主體與服務(wù)對(duì)象相互之間的信任與情感，除開展基本保健醫(yī)療服務(wù)外，服務(wù)對(duì)象可以通過APP 互動(dòng)模塊，向簽約責(zé)任醫(yī)師咨詢求助、分享體驗(yàn)，而醫(yī)師可以通過APP，對(duì)簽約對(duì)象保健醫(yī)療情況進(jìn)行實(shí)時(shí)主動(dòng)監(jiān)控，及時(shí)解答問題，尤其是高危人群，進(jìn)行動(dòng)態(tài)隨訪，規(guī)范化指導(dǎo)[8]，大大減少孕產(chǎn)婦及兒童家長來院咨詢的時(shí)間與精力，滿足了更高層次的服務(wù)需求。

4.開發(fā)多種形式的健康教育模式。編制新穎的母子健康素養(yǎng)教育模塊，包括視頻與博客、文章閱讀、小樂問答、醫(yī)聲3 分鐘、辣媽學(xué)院、孕育百科、健康資訊、每日推薦、健康公告等11個(gè)類別，服務(wù)對(duì)象根據(jù)需求與喜愛選擇點(diǎn)擊學(xué)習(xí)內(nèi)容，倡導(dǎo)有針對(duì)性的母子健康策略傳播活動(dòng)，提高對(duì)母嬰保健知識(shí)的知曉、危險(xiǎn)癥狀的識(shí)別、自我保健監(jiān)測等綜合能力[9]，有助于減少不良結(jié)局的發(fā)生。

應(yīng)用成效

2017 年7 月1 日起母子健康手冊APP 移動(dòng)平臺(tái)在杭州地區(qū)全面推廣使用，通過杭州市智慧醫(yī)療信息平臺(tái)獲得數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)2017 年7 月1 日至2018 年4 月30 日期間的推廣應(yīng)用情況，結(jié)果顯示，服務(wù)對(duì)象綁定使用人數(shù)為110582 人，點(diǎn)擊數(shù)達(dá)2339677 人次，其中點(diǎn)擊檢查查詢1408280 人次，點(diǎn)擊視頻618469 人次，收聽音頻95784 人次，醫(yī)院之間的數(shù)據(jù)交互達(dá)1259311 條，每月使用活躍人數(shù)從12540 人上升到78107 人。按照同時(shí)滿足早孕建冊、5 次規(guī)定時(shí)間段的檢查、產(chǎn)后家庭上門服務(wù)、產(chǎn)后42 天檢查作為系統(tǒng)管理統(tǒng)計(jì)口徑，統(tǒng)計(jì)應(yīng)用前后10 個(gè)月保健及簽約服務(wù)情況，結(jié)果顯示，杭州地區(qū)流動(dòng)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率(系統(tǒng)管理數(shù)/同時(shí)間段內(nèi)活產(chǎn)數(shù))分別為71.8% (18478/25735)和80.2% (21723/27087)。統(tǒng)計(jì)簽約服務(wù)數(shù)占服務(wù)總數(shù)的比例，結(jié)果顯示，應(yīng)用前后孕產(chǎn)婦簽約服務(wù)率分別為37.0% (46492/125644)和52.0% (65890/126738)，兒童家長簽約服務(wù)率分別為30.2% (26518/87810)和43.9% (38886/88597)。

體會(huì)與思考

1.依托互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)婦幼全程管理。母子健康手冊APP移動(dòng)平臺(tái)的應(yīng)用，加速了智能化、結(jié)構(gòu)化的孕產(chǎn)期專科電子病歷模塊的開發(fā)與使用，通過數(shù)據(jù)的交互，解決了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)保健信息與助產(chǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息互不相通問題，目前杭州市級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)已經(jīng)全部使用統(tǒng)一的門診產(chǎn)科電子病歷及妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了孕產(chǎn)期全程保健數(shù)據(jù)的共享與高效運(yùn)用。流動(dòng)孕產(chǎn)婦一直是管理的難題，高危因素復(fù)雜，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：通過醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)之間高效的信息交換，APP 的保健復(fù)診提醒，孕產(chǎn)期全程健康管理信息得到監(jiān)控，尤其表現(xiàn)在流動(dòng)孕產(chǎn)婦管理方面，系統(tǒng)管理率由71.8%提升到80.2%，從而為流動(dòng)孕產(chǎn)婦的孕期風(fēng)險(xiǎn)管理提供了保障，也為統(tǒng)計(jì)母嬰健康狀況提供了更為完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，衛(wèi)生行政管理部門也可以借助管理平臺(tái)，全程實(shí)時(shí)關(guān)注婦幼健康狀況，為分析決策提供精準(zhǔn)有效依據(jù)。

2.通過簽約服務(wù)，提升保健能力。簽約服務(wù)倡導(dǎo)的是全方位精準(zhǔn)化保健技術(shù)和人文關(guān)懷服務(wù)，以母子健康手冊APP 為載體，構(gòu)建并體會(huì)到醫(yī)生與服務(wù)對(duì)象之間朋友式的服務(wù)關(guān)系。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦與醫(yī)師之間的簽約服務(wù)由37.0%上升到52.0%，兒童家長與醫(yī)師之間的簽約服務(wù)由30.2%上升到43.9%。通過對(duì)服務(wù)對(duì)象的醫(yī)療保健信息開放與交流，提高服務(wù)對(duì)象的滿意度與獲得感，同時(shí)促進(jìn)保健和臨床服務(wù)人員對(duì)婦女兒童健康狀況的關(guān)注及業(yè)務(wù)知識(shí)、處置能力的提高，尤其在精準(zhǔn)評(píng)估及規(guī)范處置方面，起到監(jiān)督、反饋、交流、推進(jìn)等作用。如孕婦隨時(shí)可以查看到自己目前妊娠風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估情況、檢查檢驗(yàn)結(jié)果及對(duì)應(yīng)的結(jié)果解讀、處置指導(dǎo)建議，選讀針對(duì)性科普知識(shí)[10]，提高自我保健意識(shí)，按期復(fù)診率明顯增加[11]。

3.優(yōu)化宣教模式，提高母嬰素養(yǎng)。母子健康手冊APP 涵蓋了母嬰保健全程服務(wù)鏈。通過信息化開展孕產(chǎn)婦、兒童家長健康傳播行動(dòng)，組建全方位的健康宣教模式，及時(shí)更新和改進(jìn)推送的知識(shí)點(diǎn)。服務(wù)對(duì)象可以充分利用碎片時(shí)間進(jìn)行個(gè)體化掌上知識(shí)學(xué)習(xí)和自身素養(yǎng)程度測評(píng)，引導(dǎo)自覺采納健康行為，提高母子心身健康，有統(tǒng)計(jì)顯示，母嬰知識(shí)水平已有明顯提高[12]，而視頻觀看及音頻收聽是服務(wù)對(duì)象樂于接受的宣教模式。

4.改進(jìn)功能模塊，提高社會(huì)效益[13]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分服務(wù)對(duì)象對(duì)APP 的功能及使用流程并不了解，覺得操作繁瑣、運(yùn)用不暢、不安全、沒有意義，針對(duì)存在的問題與不足，利用母子學(xué)校培訓(xùn)、發(fā)放折頁及休息區(qū)域播放視頻等方法，開展使用意義、操作步驟的宣教，通過雙因子驗(yàn)證、網(wǎng)絡(luò)加密傳輸，確保網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)信息安全。母子健康手冊APP 的查閱與互動(dòng)，促進(jìn)從過去的疾病管理向健康管理轉(zhuǎn)變，移動(dòng)平臺(tái)還有望與移動(dòng)監(jiān)測設(shè)備相關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)監(jiān)測與預(yù)警，不斷完善對(duì)健康狀況的評(píng)估、指導(dǎo)、處置等管理能力[14]，目前，母子健康手冊APP 已在杭州地區(qū)全面推廣使用，并列為政府最多跑一次的人文關(guān)懷實(shí)施項(xiàng)目，充分體現(xiàn)了政府及醫(yī)務(wù)人員為婦幼特殊群體服務(wù)的可及性與利用度，家庭孕育新生命的滿意度及獲得感得到了明顯提升。