□ 王衛(wèi)珍 WANG Wei-zhen 王敏峰 WANG Min-feng 吳美燕 WU Mei-yan 朱玲鳳 ZHU Ling-feng 陳海嘯 CHEN Hai-xiao*

24 小時工作制是醫(yī)院的特點，但相比白天，夜間的資源配置相對薄弱，如何落實夜間的工作質(zhì)量，更好地滿足患者需求，保障醫(yī)療安全是醫(yī)療工作中的重要課題。我院自2014 年11 月開始實行由值班院長、行政總值班、內(nèi)外科三線值班主任、護士長總值班聯(lián)合參與的每晚夜查房制度，到臨床醫(yī)技和行政后勤一線，主動發(fā)現(xiàn)問題，解決實際存在的困難，取得了一定的成效。

夜間聯(lián)合查房方法

1.夜間聯(lián)合查房人員組成。夜間聯(lián)合查房由值班院長、行政總值班(具有醫(yī)學背景的職能部門主任)、內(nèi)外科三線值班主任及護士長總值班組成。院長、行政總值班由院辦排班，內(nèi)外科三線值班主任由醫(yī)務部排班，護士長總值班由護理部排班。值班院長查房結束后有事電話聯(lián)系，其他值班人員24 小時在崗。

2.查房對象。夜間聯(lián)合查房包括必查科室、分片管理科室和相關問題涉及科室。必查科室包括急診科、重癥醫(yī)學科等重要部門；分片管理科室主要為各片區(qū)院長在夜間聯(lián)合查房中分管部門組成；相關問題涉及科室主要包括通過不良事件報告系統(tǒng)、夜間聯(lián)合查房科室問題上報系統(tǒng)、危重病人查詢系統(tǒng)等匯總的相關問題所涉及的科室，夜間聯(lián)合查房督辦到期跟蹤報表涉及的問題督辦科室，還包括內(nèi)外科三線值班、護士長總值班專項質(zhì)控內(nèi)容涉及的科室。

3.夜間聯(lián)合查房頻次及時間安排。夜間聯(lián)合查房工作每天進行，一般在18 時后開始，可根據(jù)查房的需要安排不同時段。必查科室、相關問題涉及科室當日必須查到；分片管理科室分管院長每8 天至少查到1 次，每月3 ～4 次，每季度依次輪換。

4.夜間聯(lián)合查房主題。查房主題包括當天上報的不良事件、科室上報的問題、全院當日新報告的危重病人、督辦到期問題等。此外根據(jù)運營中存在的突出問題，院部每月或每季度設立夜間聯(lián)合查房主題1 ～2 個，由院辦公室、醫(yī)務部、質(zhì)改辦、護理部在每月計劃總結會時提出討論，確定當月夜間聯(lián)合查房主題，并在夜間聯(lián)合查房專欄中公示，每位總值班在安排夜間聯(lián)合查房時結合本輪夜間聯(lián)合查房主題進行。

5.夜間聯(lián)合查房工作流程及各崗位職責

5.1 值班院長。掌握夜間聯(lián)合查房的整體節(jié)奏，提出檢查發(fā)現(xiàn)問題的處理意見和建議，負責查房中重大問題的決策。查房結束后，值班院長對當日總值班記錄的日志進行批示，總結本次夜間聯(lián)合查房存在的主要問題，提出整改時限和要求，上傳至夜間聯(lián)合查房微信群。

5.2 行政總值班。負責當日夜間聯(lián)合查房牽頭組織工作。查房前：與值班院長確認時間后，通知各查房人員到位；登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)夜間聯(lián)合查房專區(qū)，將不良事件、危重病人和科室問題上報及查房督辦系統(tǒng)中數(shù)據(jù)查詢導出，保證夜間聯(lián)合查房人員人手一份，梳理相關內(nèi)容，提出本次夜間聯(lián)合查房需關注的問題并進行分工，規(guī)劃當晚查房路線。查房中：主要負責行政、后勤等方面的問題，比如消防、水源、環(huán)境安全等，根據(jù)專業(yè)參與業(yè)務方面的查房。引導其他值班人員針對存在的問題進行檢查，商討解決方案及提出整改意見；對上一班及科室督辦問題的改進情況進行追蹤，并對當天發(fā)現(xiàn)的問題當場反饋當事科室或當事人。查房后：按標準格式完成夜間聯(lián)合查房日志，完整記錄、重點突出、保護病人隱私，值班院長批示后，于第二天上午9 時前上傳至夜間聯(lián)合查房專區(qū)，并將院長批示后需要職能部門、各科室整改追蹤的問題，在夜間聯(lián)合查房督辦系統(tǒng)內(nèi)進行填報。督辦會以短信通知相關科室負責人、護士長，進入督辦系統(tǒng)可查詢相關要求和時限。對查房過程中發(fā)現(xiàn)的問題也可以圖片資料上報到夜間聯(lián)合查房微信平臺。

5.3 內(nèi)外科三線值班主任。負責醫(yī)療方面的工作及科室內(nèi)部運營管理情況的檢查，具體如危重病人處置、不良事件相關醫(yī)療方面問題、病歷質(zhì)量、核心制度執(zhí)行情況等，發(fā)現(xiàn)運行中存在的醫(yī)療安全問題，做好相應的記錄。查房結束后將發(fā)現(xiàn)的問題反饋給行政總值班匯總。

5.4 護士長總值班。負責科室護理管理方面內(nèi)容的檢查，包括危重病人護理處置落實情況、與護理相關不良事件問題的追蹤、護士崗位職責落實及護理部的其他相關規(guī)定，及時發(fā)現(xiàn)護理安全隱患并予以糾正，做好相應記錄，查房結束后及時將發(fā)現(xiàn)的問題反饋給行政總值班匯總。

6.夜間聯(lián)合查房的主要內(nèi)容。為了避免查房走過場，明確夜間聯(lián)合查房的重點內(nèi)容，提高查房的針對性和有效性[1]。

6.1 危重病人科室主要檢查內(nèi)容?；颊吣壳暗闹委熖幚砬闆r、交接班記錄、會診制度執(zhí)行、病情告知、病歷書寫及時性等是否符合規(guī)范，是否及時報告上級醫(yī)生并介入處理。

6.2 科室上報問題及不良事件科室主要檢查內(nèi)容。根據(jù)上報的內(nèi)容進行分別檢查。如與患者病情無關的根據(jù)科室提出的要求進行跟進，主要為職能部門的協(xié)調(diào)和問題的督辦。如與患者病情相關的協(xié)同查看患者的病情、病歷(含病程錄)書寫的及時性，患者病情變化或出現(xiàn)并發(fā)癥是否再次告知后續(xù)處理及預防措施，出現(xiàn)重大病情變化是否組織科內(nèi)討論或組織全院大會診，診斷及治療的合理性等，并對治療護理提出指導性意見。需要院部協(xié)調(diào)的問題，能解決的現(xiàn)場解決，不能解決的提交院務會討論，做好記錄。

6.3 核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況。根據(jù)設計的核心制度督查表，抽查科室核心制度的落實，如病歷討論制度、會診制度、運行病歷書寫情況、圍術期管理、輸血制度、查對制度等等，并將結果告知科室值班人員，填寫核查表，反饋質(zhì)改部門匯總跟蹤。

7.夜間聯(lián)合查房問題追蹤。院辦公室每天監(jiān)控夜間聯(lián)合查房平臺日志上傳的及時性和內(nèi)容完整性，督促有關人員及時上傳夜間聯(lián)合查房日志；醫(yī)務部、質(zhì)改辦、護理部及各科室，對督辦到本部門的問題進行調(diào)研與處理，根據(jù)督辦時限要求將處理結果在督辦系統(tǒng)內(nèi)進行回復；行政職能部門對疑難問題提交院務會討論；對核心制度督查存在的問題，由質(zhì)改辦負責跟蹤，并與質(zhì)量獎掛鉤；督辦科室對問題的整改，由到期日夜間聯(lián)合查房實地跟蹤。

8.夜間聯(lián)合查房微信群使用。組建夜間聯(lián)合查房微信群，群員由院領導、行政總值班、參加總值班的內(nèi)外科主任/護士長、各職能部門主任和臨床醫(yī)技科室負責人、護士長等中層干部以上人員組成。行政總值班梳理好的值班日志，查房中發(fā)現(xiàn)的好人好事等，值班院長批示在群中發(fā)布，同時可采取照片的形式，達到信息發(fā)布快捷，整改督促有力的目的。整改部門如有疑問也可在微信平臺討論交流。

9.夜間聯(lián)合查房零報告。全院實行重點部門問題零報告，需夜間聯(lián)合查房期間院領導出面予以重視、協(xié)調(diào)和解決的事項，每天下午18 時前經(jīng)部門負責人確認后由專人填報上傳平臺，無報告事項的實行零報告。填報內(nèi)容包括部門存在的不良事件、糾紛、并發(fā)癥；需當天夜間聯(lián)合查房重點關注的事件；科內(nèi)緊急或長久未解決的問題；因涉及相關部門工作難以推進，需院領導協(xié)調(diào)解決的問題；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院某信息系統(tǒng)故障、運行不暢等影響臨床工作等事件。

效果分析

我院實施夜間聯(lián)合查房3 年多以來，堅持每晚夜間聯(lián)合查房，無一缺項。截至2月底，累積查房千余次，跟蹤不良事件近8000起，督辦并解決問題3000 余項，運用1+3、A3、PDCA 等質(zhì)量管理工具改進工作流程、問題等累計千余項。通過查房，對重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行了關注，對發(fā)生的不良事件進行跟蹤、協(xié)調(diào)與整改，對核心醫(yī)療制度執(zhí)行予以質(zhì)控，使醫(yī)療質(zhì)量管理關口前移，將質(zhì)量問題消滅在萌芽狀態(tài)。此外，行政總值班、內(nèi)外科三線值班主任及護士長總值班，分別對各部門臨時突發(fā)情況予以處理，如指導危重病人搶救、大批傷病人的救治、人員的調(diào)配、協(xié)調(diào)急診科病人的分流、糾紛的處理以及急救儀器設備的調(diào)配等，為臨床值班醫(yī)務人員提供了堅強的后盾，減輕了臨床工作壓力，保證各項工作有序進行。

體會

1.提高了對危重患者的管理能力。通過信息系統(tǒng)的開發(fā)，夜間聯(lián)合查房系統(tǒng)平臺可以查詢當日全院所有新報的危重病人。查房人員聯(lián)合對每位危重病人進行床邊檢查，了解臨床值班醫(yī)護人員對危重病人的病情是否掌握、潛在的危急變化是否有預見、各項治療及護理措施是否落實到位、病歷書寫及談話告知是否規(guī)范等。查房人員的特殊構成，能夠綜合、權威性的對患者的病情做出判斷，及時發(fā)現(xiàn)環(huán)境、醫(yī)療等方面存在的安全隱患，及時做出有效處理，也提高了夜間值班人員對危重病人的重視程度。通過檢查考核，提高了年輕醫(yī)生處理危重病人的能力。

2.進一步提高了醫(yī)療安全與質(zhì)量。醫(yī)療過程是由若干環(huán)節(jié)構成的完整質(zhì)量鏈條，只有對每個環(huán)節(jié)的質(zhì)量加以控制，才能保障總體醫(yī)療質(zhì)量[2]。夜間聯(lián)合查房參與人員包括院領導、科主任、護士長等人員，具有足夠的專業(yè)及管理水平，對一些好的建議當場“拍板”，及時反饋，隨查隨改[3]。查房中，對巡查科室的醫(yī)療核心制度、護理質(zhì)量等進行重點監(jiān)控，對臨床醫(yī)療、護理工作提出了權威性的評價和指導，并將結果納入醫(yī)護質(zhì)量考核，使臨床醫(yī)護人員對夜間各項工作的落實更加規(guī)范。夜間聯(lián)合查房也重視病房環(huán)境的整體管理，對查房中發(fā)現(xiàn)的環(huán)境、物品等安全隱患，會以圖片的形式上傳至微信群共享。對查房所發(fā)現(xiàn)的問題，由責任部門督辦與追蹤，可有效實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理關口前移的目的[4]。夜間聯(lián)合查房具有前饋質(zhì)控、環(huán)節(jié)質(zhì)控的性質(zhì)，提高了全體醫(yī)護人員對醫(yī)療質(zhì)量控制的重視。

3.促進了不良事件的閉環(huán)管理。通過信息系統(tǒng)的完善，將不良事件上報系統(tǒng)與夜間聯(lián)合查房系統(tǒng)進行對接，可由夜間聯(lián)合查房系統(tǒng)直接查詢當日上報的不良事件，包括事件的級別、上報科室、上報人員、事件經(jīng)過等信息。夜間聯(lián)合查房對每一例不良事件進行梳理，對重點事件現(xiàn)場跟蹤，協(xié)調(diào)解決。對不能現(xiàn)場解決的問題督辦到相應的責任部門或提交至院務會討論，對督辦到期事件在查房中進行跟蹤，至此形成包括事件上報、科室整改、職能部門追蹤、夜間聯(lián)合查房跟蹤落實等閉環(huán)管理系統(tǒng)，保證事件的落實，提高了事件的處理效果，真正達到從錯誤中學習的目的。

4.確保臨床突發(fā)事件的及時處理，減輕臨床工作負擔。醫(yī)院建立了科室問題上報制度，科室如果當日有重要事件需要院部協(xié)調(diào)處理，以問題上報形式上傳至夜間聯(lián)合查房平臺，查房人員會到科室實地了解情況，對所需的物資或其他環(huán)節(jié)予以協(xié)調(diào)，能解決的現(xiàn)場解決，對不能現(xiàn)場解決的問題，提交至每周院務會討論。如果臨床工作中遇到困難，如多發(fā)傷急診病人的收住、搶救儀器設備的協(xié)調(diào)、危重病人的搶救、醫(yī)療護理投訴的處理、綠色通道病人的救治等各種突發(fā)事件，均由參加總值班的院長、內(nèi)外科主任、護士長及行政總值班人員協(xié)同或分工予以協(xié)調(diào)解決，保證夜間各項工作的有序開展，減輕了臨床值班人員的工作負擔，為他們提供了重要的后援保障。

5.提升了管理者的管理水平。夜間聯(lián)合查房人員均為管理人員，通過參加夜間聯(lián)合查房，對全院的工作進行管理、協(xié)調(diào)和監(jiān)督，保障各項工作有效、有序、順暢運行，積累了經(jīng)驗，鍛煉了協(xié)調(diào)管理全院的工作能力，同時也促進了參加行政總值班管理者加強自身學習的迫切性。因為只有切實掌握并能運用醫(yī)療和相關知識，具備實際工作能力和較高的心理素質(zhì)，才能在遇到突發(fā)問題時胸有成竹、因地制宜地應對予以解決?？傊?，夜間聯(lián)合查房提升了管理者的工作能力和水平，也是培養(yǎng)醫(yī)院管理人才的途徑之一。

夜間聯(lián)合查房，能夠發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理中存在的問題，找出新隱患，提出改進措施，確保問題得到切實有效的解決，為持續(xù)質(zhì)量改進提供了新的思路，是一種有效提高醫(yī)院精細化管理的新舉措[5]。夜間聯(lián)合查房也強化了院長在醫(yī)療質(zhì)量控制中的作用，使院長能夠及時、全面的了解夜間各項工作的開展情況，為全面醫(yī)療質(zhì)量控制和方針政策的制定提供了必要依據(jù)，有效提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全及管理水平。