□ 蔡靈芝 CAI Ling-zhi 陸駿 LU Jun 寧麗 NING Li 周芳 ZHOU Fang 劉堅 LIU Jian 黃雅瓊 HUANG Ya-qiong 李益民 LI Yi-min*

植入式靜脈輸液港，又稱植入式中心靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)(CVPAS)，是一種埋植于皮下組織中，可以長期留置中心靜脈的輸液裝置，用于化療藥物直接注入中心靜脈，避免了對外周靜脈的刺激，降低外周靜脈炎的發(fā)生[1-2]。RCA2是對根原因分析(RCA)的進一步完善，由美國國家患者安全基金會(National Patient Safety Foundation，NPSF)于2015 年6 月首次提出，添加了行動和過程結(jié)果管制部分[3]，最終目標(biāo)是改善行動和改進結(jié)果，提高活動效率及成果有效性，并預(yù)防類似事件再發(fā)生。本文針對我科發(fā)生的一例采用輸液港通道輸注化療藥物期間發(fā)生藥物外滲事件，采用RCA2方法，對事件進行根因分析，提出預(yù)防及改進措施。

事件簡要經(jīng)過

患者女性，于2017 年10 月11 日在全麻下行右乳單乳切除+前哨淋巴結(jié)活檢，根據(jù)病理報告確定EC(安道生+表柔比星針)8 次化療方案。2017 年10 月19 日植入左胸壁輸液港作為化療通路，2017 年10 月21 日開始化療。輸液前抽回血良好，隨后輸注100ml 普通液體2 袋，化療前輔助用藥50ml，環(huán)磷酰胺組液體50ml 微泵推注，至換上表柔比星組化療藥物，滴速60滴/分鐘，約3 分鐘后患者反應(yīng)靜脈港輸液部位稍感不適，責(zé)任護士立即停止輸液，查體雙肩略不對稱，左肩略高。值班醫(yī)生查體左肩及輸液港港體周圍似略腫。抽回血良好，責(zé)任護士遵醫(yī)囑暫?；熕幬镙斪?，改普通護肝藥硫普羅寧組液體250ml滴注。30 分鐘后，護士查體左肩及輸液港周圍皮膚較前浮腫，患者主訴左肩有負重感，立即停止輸液。值班醫(yī)生即刻拆除輸液港周圍敷料，發(fā)現(xiàn)輸液港穿刺針輕松脫離港體，黏附于敷貼上，查輸液港周圍局部有波動感，考慮藥物外滲。值班醫(yī)生匯報上級醫(yī)生后采用利多卡因、地塞米松等藥物進行局部封閉，隨后進行冰敷。床邊胸片確認輸液港及管體完整無斷裂，三級醫(yī)生到達后至手術(shù)室行清創(chuàng)術(shù)及輸液港取出術(shù)，并擴大局部封閉范圍。

運用決策樹對該事件進行判斷，該事件并非蓄意所為，存在患者健康問題，偏離安全規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，換成另一人會犯同樣的錯誤，屬于系統(tǒng)原因，可以采用RCA2進行分析。

事件調(diào)查和資料分析

1.組建RCA2小組。事后科室組建了專門的RCA2小組，以科室主任為組長，成員包括護士長、高級責(zé)任護士、科室質(zhì)管員，所有人員均接受過RCA2培訓(xùn)，具有較強的理論基礎(chǔ)、分析能力和批判思維。制定活動計劃，每周召開一次例會。見圖1。

圖1 RCA2 小組活動計劃

2.收集資料。與值班醫(yī)生、責(zé)任護士、患者及陪護家屬進行進一步交流，查看住院病歷、護理記錄單、輸液港手術(shù)記錄、術(shù)后拍片記錄、輸液港穿刺針備貨以及當(dāng)日醫(yī)護排班人力資源分布等情況，了解經(jīng)過，還原事實。按照時間點事件還原如下：

2017 年10 月21 日9∶00

事件描述：排除禁忌后進行第一次化療輸液，抽回血良好。之后輸注100ml 普通液體2 袋，環(huán)磷酰胺組液體50ml 微泵推注。資料補充后了解到輸液港底座表面紗布敷料覆蓋，穿刺針為手術(shù)過程中醫(yī)生扎好的19mm 長度的安全型專用輸液港穿刺針，粘敷貼蓋在紗布表面，與皮膚接觸部分較少，固定欠牢固。小組討論后認為正確做法應(yīng)為：超聲測量港體和皮膚表面的厚度來選擇輸液港穿刺針，表面用于固定用的敷貼要足夠大，能完全覆蓋紗布并固定。該時間點的問題點在于該患者體型偏胖，皮膚表面到輸液港港體表面的距離未用超聲測量，未能指導(dǎo)穿刺針長度的選擇。

2017 年10 月21 日12∶30

事件描述：患者開始輸注表柔比星組化療藥物，換上液體約3 分鐘，患者反應(yīng)靜脈港輸液部位稍感不適，責(zé)任護士立即停止輸液，查體雙肩略不對稱，左肩略高，匯報值班醫(yī)生。值班醫(yī)生查看患者，患者此時無不適主訴，查體左肩及輸液港體周圍似略腫。抽回血良好，遵醫(yī)囑先停止化療藥物輸注，改普通護肝藥硫普羅寧組液體250ml 滴注。資料補充后了解到患者在表柔比星組液體之前已經(jīng)有不適感，以為是輸液的正常感受，沒有告知護士。小組討論后認為正確做法應(yīng)為：輸液前對患者宣教有任何不適均需告知護士，并對宣教效果進行評估；異常情況立即停止輸液，抽回血10ml 棄去，觀察并選擇其他血管通路完成化療。該時間點的問題點在于患者未掌握宣教重點；表柔比星組化療藥約輸注了10ml 左右，未回抽棄去，也未更換輸液皮管；患者有不適反應(yīng)后未停止輸液觀察，繼續(xù)滴注了普通液體。

2017 年10 月21 日13∶00

事件描述：護士查體左肩及輸液港周圍皮膚較前浮腫，患者主訴左肩有負重感，立即停止輸液。值班醫(yī)生拆除輸液港周圍敷料，輸液港穿刺針輕松脫離港體，黏附于敷貼上，查輸液港周圍局部有波動感，考慮藥物外滲。資料補充后了解：距離更換液體已經(jīng)半小時之久，應(yīng)在12∶30 更換液體時即可查看穿刺針固定情況是否良好。討論認為正確做法應(yīng)為在12∶30 更換液體前除驗證是否有回血，需要去除紗布，確定穿刺針固定良好。該時間點的問題點在于只關(guān)注了回血，未考慮穿刺針可能有部分在血管內(nèi)，部分在血管外的情況。

3.查找近端原因。通過將整個事件重要節(jié)點按照時間羅列出來，結(jié)合前期訪談，病歷資料等，經(jīng)過小組成員討論，發(fā)現(xiàn)問題節(jié)點，根據(jù)瑞士奶酪理論思考模式，運用頭腦風(fēng)暴法及魚骨圖查找近端原因，并與前期實證資料對比驗證近端原因。從人、機、料、法、環(huán)5 個方面找出可能的各種原因并繪制魚骨圖(圖2)。

圖2 分析原因魚骨圖

4.確認根原因。在發(fā)現(xiàn)近端原因的基礎(chǔ)上，RCA2小組成員采用五問法和頭腦風(fēng)暴相結(jié)合的方法，對近端原因進行分析，找出根原因，最終確認根原因為：培訓(xùn)集中在高年資護士，對低年資護士?？婆嘤?xùn)力度欠缺、科室缺乏對輸液港植入后固定的相關(guān)規(guī)范、科室沒有定期開展化療藥物外滲風(fēng)險處理的培訓(xùn)。詳見圖3。

圖3 運用五問法查找根原因

結(jié)果

1.擬定改善計劃。改善計劃的負責(zé)人均為RCA2小組成員，依據(jù)分析所得根原因擬定對應(yīng)的改善計劃，具體描述如下：

根原因一：科室的外出培訓(xùn)集中在高年資護士，對低年資護士?？婆嘤?xùn)力度欠缺。2017 年11 月擬定改善計劃：關(guān)注關(guān)于輸液港相關(guān)的培訓(xùn)信息，輪流選派醫(yī)護人員外出參加學(xué)習(xí)；科室定期組織二級培訓(xùn)，每年度作一次關(guān)于輸液港新進展方面的綜述并學(xué)習(xí)；科室增加輸液港穿刺針備貨型號，以滿足不同體型患者需求。由科教科、護理部、醫(yī)務(wù)科三部門共同協(xié)助，實際執(zhí)行時間為2017 年11 月。

根原因二：科室缺乏對輸液港植入后固定的相關(guān)規(guī)范。2017年11 月擬定改善計劃：科室根據(jù)輸液港植入術(shù)后的護理要求，制定關(guān)于固定的統(tǒng)一規(guī)范，固定教程圖片用于直觀教學(xué)。由護理部、醫(yī)務(wù)科兩部門共同協(xié)助，實際執(zhí)行時間為2017 年11 月。

根原因三：科室沒有定期開展化療藥物外滲風(fēng)險處理的培訓(xùn)。2017 年11 月擬定改善計劃為：每個季度定期培訓(xùn)化療藥物外滲風(fēng)險判斷。由護理部協(xié)助，實際執(zhí)行時間為2017 年11 月。

2.落實改善計劃并檢驗成效。嚴格落實改善計劃，負責(zé)人全面主持計劃落實工作，協(xié)助部門負責(zé)輔助工作，并注明具體落實時間。見表1。

表1 RCA2 活動測量表

討論

1. RCA2促進和完善了臨床護理規(guī)范，促進了護理持續(xù)質(zhì)量改進。本次事件RCA2法從人、機、料、法、環(huán)五個方面進行分析，確定了根原因，促使科室進一步完善了輸液港的維護管理規(guī)范，更新了科內(nèi)的培訓(xùn)資料，重新制定培訓(xùn)方案，科室增加輸液港穿刺針備貨型號。RCA2是在RCA 活動基礎(chǔ)上的完善，與RCA 相比將重點放在改善計劃的落實和結(jié)果的測量上，確?；顒拥某掷m(xù)性和有效性。通過對RCA2活動進行測量可知，醫(yī)護人員對新的規(guī)范的掌握率達到了要求，RCA2提高了醫(yī)護人員對專科知識和操作新進展的知曉率，促進了護理持續(xù)質(zhì)量改進。

2.更新管理理念，采用科學(xué)的分析工具，提高護理人員的綜合素質(zhì)?？剖裔t(yī)護人員通過參與RCA2的實施過程，不僅掌握了該項管理工具，也學(xué)會了如何有組織、有計劃地解決臨床工作中遇到的問題，充分發(fā)揮主觀能動性。本次事件中，分析者著眼于輸液港化療藥物外滲事件的整個系統(tǒng)及過程，而非在個人執(zhí)行上咎責(zé)，發(fā)現(xiàn)在之前的輸液維護管理中的確存在標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的不完善，及時給予補充，從根本上彌補缺陷，保障患者化療輸液安全。

綜上所述，RCA2已被證實是一種從系統(tǒng)層面分析不良事件的科學(xué)方法，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用[4-5]，但是在實際活動中也發(fā)現(xiàn)了不足之處，RCA2知識和分析方法的學(xué)習(xí)只局限于小組成員，沒有在科室中普及并做到人人掌握。改進措施的落實是個持續(xù)質(zhì)量改進的過程，個別對事件分析理解不到位的人員可能對持續(xù)改進過程的依從性會有所下降，管理者需更進一步普及推廣RCA2的應(yīng)用。