劉傳道 昝云強(qiáng) 張涵君

摘要：目的? 本研究旨在了解康復(fù)醫(yī)學(xué)住培學(xué)員在康復(fù)輪轉(zhuǎn)過程中，接受改良版迷你臨床演練評測（mini-CEX）方案對其臨床能力的提升效果。方法? 選擇2017年1月～2018年10月在我院參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師28名，進(jìn)行迷你臨床演練評測，重點(diǎn)評測體現(xiàn)學(xué)員核心能力的七項(xiàng)指標(biāo)，包括醫(yī)療面談、功能評估、康復(fù)計劃、溝通能力、人文關(guān)懷、組織效能和整體適應(yīng);并對評測結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果? 28名學(xué)員在科室規(guī)范化培訓(xùn)過程中均完成了4次mini-CEX評測，七項(xiàng)評估內(nèi)容均較之前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;第四次評測中，功能評估、康復(fù)計劃及人文關(guān)懷項(xiàng)得分分別為（7.07±0.72）分、（7.04±0.67）分、（7.29±0.66）分，均達(dá)到優(yōu)秀等級。結(jié)論? 改良mini-CEX應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)住培帶教中，有助于住培學(xué)員實(shí)際臨床能力的提升，在康復(fù)醫(yī)學(xué)核心能力提高和人文關(guān)懷上效果較為突出。

關(guān)鍵詞：mini-CEX;康復(fù)醫(yī)學(xué)科;住培醫(yī)師

Abstract：Objective? The purpose of this study was to understand the effect of the improved （mini-CEX）program on the clinical ability of rehabilitation students in the rehabilitation process.Methods? A total of 28 residents who participated in standardized training in our hospital from January 2017 to October 2018 were selected to conduct mini-clinical drill evaluation. The key indicators were to evaluate the seven indicators that reflected the core competence of the students， including medical interviews， functional assessment， rehabilitation programs， communication skills， human care， organizational effectiveness and overall adaptation; and analysis of the results.Results? 28 students completed four mini-CEX evaluations in the standardized training process. The seven evaluations were improved compared with the previous ones，the difference was statistically significant （P<0.05）. In the fourth evaluation， functional evaluation scores of rehabilitation program and humanistic care items were （7.07±0.72）， （7.04±0.67）， and （7.29±0.66）， respectively.Conclusion? The improved mini-CEX is used in rehabilitation and medicine training， which helps the students to improve their clinical ability. It is more effective in improving the core competence of rehabilitation medicine and human care.

Key words：mini-CEX;Department of rehabilitation medicine;Hospitalized physician

近年來隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工程的啟動，康復(fù)醫(yī)學(xué)成為臨床類培訓(xùn)專業(yè)之一。越來越多的臨床住院醫(yī)師納入了康復(fù)醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)體系，對傳統(tǒng)的康復(fù)醫(yī)學(xué)帶教模式也帶來了更多的挑戰(zhàn)。更完善的康復(fù)教學(xué)質(zhì)量和評估體系也在不斷的構(gòu)建和完善中，其中如何高效、便捷的評估臨床帶教效果，無疑是康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系的重要組成部分。迷你臨床演練評測（modified scale of mini clinical evaluation exercise， mini-CEX）是近年來逐漸被重視和推廣的考評住院醫(yī)師臨床能力的評測工具，具有實(shí)施方便、耗時短、和臨床工作同步進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)[1-3]，我科近年來對該評測手段作出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整使其更能體現(xiàn)康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，并實(shí)施于康復(fù)規(guī)培醫(yī)師臨床教學(xué)和考核，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象? 選擇2017年1月～2018年10月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師28名，其中男性19名，女性9名;本科14名，碩士11名，博士3名。學(xué)員中骨科和全科康復(fù)輪轉(zhuǎn)學(xué)員16名，康復(fù)專業(yè)培訓(xùn)學(xué)員12名。

1.2方法

1.2.1評估量表和計分方法? 依據(jù)臺灣學(xué)者陳德偉于2005年從美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會（ABIM）獲取的整套mini-CEX評估量表中文授權(quán)版[4]。具體包含三部分：①醫(yī)療面談、體格檢查、臨床判斷、人文關(guān)懷、溝通能力、組織效能、整體適應(yīng)七個項(xiàng)目;②觀察時間和反饋時間;③學(xué)員反饋和教師反饋。考慮到目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一康復(fù)住陪醫(yī)師mini-CEX評估表，我校康復(fù)教研室對第一部分依據(jù)康復(fù)醫(yī)學(xué)科學(xué)科特點(diǎn)做出適當(dāng)?shù)男薷?，具體內(nèi)容見圖1。在 mini-CEX 評量表的第一部分七大項(xiàng)目中，每項(xiàng)均采用三等級、9分制評分法，其中1～3分為未符合要求;4～6分為達(dá)到要求;7～9 分為優(yōu)秀。

1.2.2臨床評測? 利用mini-CEX評估量表對納入研究的住院醫(yī)師進(jìn)行迷你臨床演練評測，第一次評測為入科第1～2天，之后每2周1次，共計4次mini-CEX評測。帶教和評估老師均具有高級職稱，且接受過迷你臨床演練培訓(xùn)，熟悉具體實(shí)施細(xì)則和流程如考評項(xiàng)目、分值要求、反饋方法等。每次考核均在病房隨機(jī)抽取患者，考核結(jié)束后立即進(jìn)行反饋和點(diǎn)評，考核和反饋時間共20～30 min。評測前需先向?qū)W員說明評量時機(jī)，以讓學(xué)員事先準(zhǔn)備。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法? 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

所有學(xué)員在科室規(guī)培過程中均完成了4次mini-CEX評測，評估結(jié)果見表1、圖2。七項(xiàng)評估內(nèi)容均較之前改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;在入科第1次mini-CEX評估中，功能評估項(xiàng)得分最低，為（3.89±0.74）分，不符合要求，其他六項(xiàng)得分在4～5分;第4次mini-CEX評測中功能評估、康復(fù)計劃及人文關(guān)懷得分分別為（7.07±0.72）分、（7.04±0.67）分、（7.29±0.66）分，均為優(yōu)秀。

3討論

隨著我國各地廣泛開展各專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，康復(fù)醫(yī)學(xué)也納入臨床類培訓(xùn)專業(yè)之一?？祻?fù)醫(yī)學(xué)有別于傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)以疾病為中心，強(qiáng)調(diào)采用手術(shù)和藥物的手段去除病因，逆轉(zhuǎn)病理和病理生理過程，臨床上強(qiáng)調(diào)鑒別診斷;而康復(fù)醫(yī)學(xué)以功能障礙為中心，強(qiáng)調(diào)功能評估、康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計劃的建立，治療上以改善、代償、替代的途徑來改善功能，提高生活質(zhì)量，回歸社會[5，6]。因此在康復(fù)醫(yī)學(xué)規(guī)培中應(yīng)構(gòu)建有一套有別于傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)規(guī)培的教學(xué)、監(jiān)督和考核體系，不能盲目照搬臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)和考核規(guī)范。

Mini-CEX早期是美國內(nèi)科?？漆t(yī)師考試用來評量住院醫(yī)師的測試，因?qū)嵱眯愿撸壹婢呓虒W(xué)和評測功能，被多個國家廣泛應(yīng)用于住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)和教育，具有較高的信度和效度[7-10]。目前在國內(nèi)也逐步被接受和推廣[11，12]，但在康復(fù)醫(yī)學(xué)住培教育中的研究和實(shí)踐十分有限，而且康復(fù)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的核心能力的有差異，基于此，我教研室對Mini-CEX評測進(jìn)行了調(diào)整和修正，更注重康復(fù)醫(yī)學(xué)能力培養(yǎng)要求，并運(yùn)用于我科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，以期有效提升我科住培醫(yī)師的實(shí)際臨床能力。

本研究結(jié)果顯示，所有學(xué)員測評后七項(xiàng)評估內(nèi)容均較之前改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中尤以功能評估、康復(fù)計劃和人文關(guān)懷項(xiàng)突出，已達(dá)優(yōu)秀等級。說明mini-CEX能夠有效提高住院醫(yī)師的康復(fù)臨床綜合能力，同時對代表康復(fù)醫(yī)學(xué)科核心能力培養(yǎng)的康復(fù)功能評估項(xiàng)、康復(fù)計劃和目標(biāo)制定項(xiàng)提升效果突出。本研究28名學(xué)員中16名為骨科和全科醫(yī)師，入科之前對康復(fù)醫(yī)學(xué)的臨床特點(diǎn)較為模糊，大多帶著傳統(tǒng)臨床科室診療思維進(jìn)入康復(fù)科輪轉(zhuǎn)，對康復(fù)功能評估和康復(fù)計劃制定有所欠缺，可以解釋入科第一次評測相應(yīng)的分值較低。mini-CEX考核與傳統(tǒng)的考核方法很大的不同是增加了實(shí)時反饋環(huán)節(jié)，反饋內(nèi)容包含學(xué)員表現(xiàn)優(yōu)秀之處、需改進(jìn)及注意的地方，并提供學(xué)員繼續(xù)學(xué)習(xí)的方向，使其明確自身的不足之處，這樣再進(jìn)行針對性的強(qiáng)化培訓(xùn)也有的放矢。傳統(tǒng)臨床技能考試缺乏對于人文關(guān)懷等方面的關(guān)注，而mini-CEX將人文醫(yī)學(xué)放在了與醫(yī)學(xué)知識技能同樣重要的地位，在每一項(xiàng)測評標(biāo)準(zhǔn)中都加入了人文關(guān)懷，因此在提升學(xué)員人文關(guān)懷方面優(yōu)勢明顯。在臨床帶教中mini-CEX 的實(shí)施可隨地（門診、治療室或病房均可）、隨時（只要有臨床醫(yī)師、受試學(xué)員及患者即可）進(jìn)行，可邊工作邊考核，與臨床例行工作同步進(jìn)行，對臨床工作影響小、費(fèi)時短，不增加額外負(fù)擔(dān)，直接考察了實(shí)際的臨床處理能力，考核過程同時也是學(xué)習(xí)和實(shí)踐過程。在mini-CEX評測中，規(guī)培學(xué)員不但和患者有大量的互動，反饋時還與帶教老師進(jìn)行交流，使其能直接了解自己的差距和不足，對督促其平時的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、對康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐興趣的提高有很大的幫助，同時反饋過程對于帶教老師帶教能力也是一種促進(jìn)。本研究局限性在于樣本量較少，培訓(xùn)期間學(xué)員同時接受多種訓(xùn)練及評量工具，可能有許多干擾因素影響其臨床能力，后續(xù)研究可安排實(shí)驗(yàn)組與控制組進(jìn)行比較。

總之，本研究通過改良的mini-CEX在康復(fù)醫(yī)學(xué)住陪帶教中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其有助于住培學(xué)員實(shí)際臨床能力的提升，尤其是在康復(fù)醫(yī)學(xué)核心能力提高和人文關(guān)懷上效果較為突出。

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收稿日期：2019-6-5;修回日期：2019-6-18

編輯/成森