姚軍 欒志偉 黃星 李佳

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角與滑膜的結(jié)合部分被稱為ramp區(qū)域，因此累計(jì)內(nèi)側(cè)半月板后角滑膜緣至關(guān)節(jié)囊交界區(qū)域的縱行撕裂被稱為ramp損傷，目前針對(duì)該類型半月板損傷的的臨床報(bào)道較少。Ramp區(qū)域位于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)間隙，常規(guī)的前方關(guān)節(jié)鏡入路難于觀察到，常被關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生稱為盲區(qū)，因而ramp損傷也經(jīng)常被忽略。有些ramp損傷即使被發(fā)現(xiàn)，也由于無法采用常規(guī)的半月板修補(bǔ)縫合方法而被放棄治療，形成“技術(shù)性忽略”。Ramp損傷進(jìn)一步發(fā)展，一方面可以繼續(xù)向前方延伸，形成更大的內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂，造成整個(gè)內(nèi)側(cè)半月板的撕裂;另一方面可以形成半月板后角的復(fù)合性撕裂，造成整個(gè)后角的不穩(wěn)定。因此正確的診斷與有效的治療對(duì)于ramp損傷病人的恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷的臨床與治療的現(xiàn)狀綜述如下：

1 內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷的機(jī)制

Ramp損傷多繼發(fā)于陳舊性、病程較長(zhǎng)、未得到及時(shí)有效處理的前交叉韌帶（anterior cruciate ligament ACL）損傷，文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)其發(fā)病率為9.3%至16.6%【1-2】。。ACL與內(nèi)側(cè)半月板后角之間存在生物力學(xué)相共性，共同限制脛骨的前移，因此，當(dāng)兩者中有一個(gè)結(jié)構(gòu)損傷后，另一結(jié)構(gòu)所承受的負(fù)荷勢(shì)必會(huì)增加。根據(jù)Papageorgious等【3】的研究結(jié)果：ACL斷裂后，內(nèi)側(cè)半月板后角所承受的負(fù)荷會(huì)增加一倍。

故而就不難理解陳舊性ACL損傷后，長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定會(huì)繼發(fā)內(nèi)側(cè)半月板后角ramp損傷這一特異性現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2/3的ACL損傷合并內(nèi)側(cè)半月板后角損傷【4，5】。從另外一個(gè)角的分析：重建ACL的同時(shí)切除內(nèi)側(cè)半月板后角，ACL 移植物的應(yīng)力會(huì)增加33%-50%。Papageorgious等【3】因此提出，在重建 ACL的同時(shí)要盡可能保留內(nèi)側(cè)半月板后角的完整性，減少 ACL移植物的不良應(yīng)力，防止移植物失效。根據(jù)Sims等的理論：半膜肌與ACL具有協(xié)同作用，也是ACL損傷后重要的代償結(jié)構(gòu)。而半膜肌的動(dòng)力穩(wěn)定作用是通過脛骨-后關(guān)節(jié)囊-后斜韌帶-內(nèi)側(cè)半月板后角這條路徑傳導(dǎo)的，在ramp損傷后，半膜肌的代償作用就不能發(fā)揮【6】。

為了進(jìn)一步探討ACL損傷合并內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷的發(fā)生機(jī)制，馮等【7】進(jìn)行了生物力學(xué)研究。研究結(jié)果表明：ACL被切斷后，內(nèi)側(cè)半月板后角承受的應(yīng)力增加70%-200%。證實(shí)了“ACL損傷后內(nèi)側(cè)半月板后角承受過度應(yīng)力”的理論，進(jìn)一步闡述了ramp損傷的發(fā)生機(jī)制。

通過上述分析不難得出這樣的結(jié)論：對(duì)于ACL損傷，必須要準(zhǔn)確診斷內(nèi)側(cè)半月板后角的ramp損傷并盡可能與ACL同時(shí)修復(fù)，不能不治療或輕易切。這就給臨床醫(yī)生提出了較高的要求：既要準(zhǔn)確診斷，又要進(jìn)行技術(shù)要求高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的修補(bǔ)術(shù)。

2 內(nèi)側(cè)半月板Ramp 損傷的分類及其癥狀、體征

2.1? 內(nèi)側(cè)半月板Ramp 損傷的分類

根據(jù)撕裂特點(diǎn)可將損傷分為3種類型：Ⅰ型為單純后角損傷，撕裂完全局限在內(nèi)側(cè)半月板后角區(qū)域;Ⅱ型為Ⅰ型撕裂向前方延伸達(dá)到半月板中1/3區(qū)域或桶柄樣撕裂;Ⅲ型為Ⅰ型合并內(nèi)側(cè)半月板后角或體部的復(fù)合型撕裂。由于三種類型的撕裂特點(diǎn)不同，因此其臨床癥狀及體征也有差異。

2.2? 內(nèi)側(cè)半月板Ramp 損傷的臨床癥狀

Ⅰ型ramp損傷無明顯臨床癥狀，Ⅱ型及Ⅲ型ramp損傷可表現(xiàn)為交鎖、別卡、伸膝受限。

2.3? 內(nèi)側(cè)半月板Ramp 損傷的體征

Ⅰ型ramp損傷無明顯臨床體征，Ⅱ型及Ⅲ型ramp損傷存在關(guān)節(jié)伸直受限，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙固定壓痛，McMurray試驗(yàn)陽性等體征。臨床上，由于內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷缺乏特異性檢查，因此不是所有內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷都具有上述典型的癥狀和體征。

3 內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷的臨床診斷

相對(duì)于ACL損傷，內(nèi)側(cè)半月板后角的ramp損傷臨床癥狀隱匿，沒有特異的體征。即使進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查也常由于內(nèi)側(cè)半月板后角位置隱匿、難于接近而漏診。

3.1? MRI檢查

目前半月板損傷診斷及分級(jí)主要依靠MRI影像，MRI能清晰地顯示半月板內(nèi)部形態(tài)及內(nèi)部信號(hào)的改變【8-12】，馮等【7】研究中所有病例均常規(guī)進(jìn)行MRI檢查，明確ACL損傷，判斷關(guān)節(jié)軟骨與半月板狀況，通過矢狀位T1或PD序列（采用FFE序列，Phillip 1.0 MR）觀察內(nèi)側(cè)半月板后角與滑膜移行區(qū)域，如果觀察到半月板與滑膜分離征象，即可診斷ramp損傷。對(duì)于Ⅱ型及Ⅲ型損傷，從冠狀位及矢狀位序列可觀察到內(nèi)側(cè)半月板后角的Ⅲ級(jí)高級(jí)信號(hào)，如果出現(xiàn)特異的“雙后十字韌帶征”，可明確診斷為桶柄樣撕裂。但是MRI診斷半月板損傷存在一定的誤差，據(jù)報(bào)道，MRI檢查半月板損傷的準(zhǔn)確度為91.11%-94.39%【13】，因此單純依靠MRI診斷半月板損傷并不可靠【14-15】。鑒于內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷的特殊性以及不可忽略的發(fā)病率，為避免漏診，建議本著“仔細(xì)、全面”檢查的原則，對(duì)內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷進(jìn)行有意識(shí)的關(guān)節(jié)鏡下篩查，查看半月板的形態(tài)以及病變范圍。

3.2? 關(guān)節(jié)鏡檢查

建立標(biāo)準(zhǔn)的前外（anterolateal，AL）及前內(nèi)（anteromedial，AM）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路。關(guān)節(jié)鏡自AL入路置入后，屈膝600-900位，蚊式止血鉗鈍性分離髁間窩內(nèi)側(cè)壁與后十字韌帶之間的間隙，建立經(jīng)髁間窩（transcondylar，TC）入路。通過AL與TC入路將關(guān)節(jié)鏡置入膝關(guān)節(jié)后內(nèi)間隙，觀察ramp區(qū)域，同時(shí)利用18#硬膜外穿刺針芯經(jīng)皮穿刺探查，即可明確診斷。通過后內(nèi)入路可更清晰地觀察該損傷。

4? 內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷的治療

內(nèi)側(cè)半月板的ramp損傷區(qū)域位于內(nèi)側(cè)半月板體部同后角的銜接處，因此，同其他半月板區(qū)域相比，內(nèi)側(cè)半月板ramp區(qū)域更加容易受傷，而且半月板ramp損傷常常同前交叉韌帶損傷伴隨出現(xiàn)。內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷的治療原則目前尚沒有統(tǒng)一意見。ACL損傷合并半月板ramp損傷后，關(guān)節(jié)鏡下治療的方法也有很多種。孫榮鑫等【16】在前交叉韌帶重建術(shù)后分別對(duì)半月板破裂處行切除或縫合，同時(shí)行術(shù)前術(shù)后Lysholm評(píng)分，評(píng)分縫合組明顯高于切除組。Ahn等【17】的研究指出，不穩(wěn)定的內(nèi)側(cè)半月板后角損傷，在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中可能加重ramp區(qū)域的撕裂，因此即使對(duì)于這種血流供應(yīng)較好的紅-紅區(qū)半月板損傷，也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行縫合修復(fù)。目前關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)有自內(nèi)向外（inside-out）、自外向內(nèi)（outside-in）及全內(nèi)縫合（all-inside）【18】。在ACL繼發(fā)的半月板損傷中，內(nèi)側(cè)半月板后角由于解剖位置特殊，對(duì)其的關(guān)節(jié)鏡觀察及器械操作都難于進(jìn)行，修補(bǔ)縫合就更加困難。而且內(nèi)側(cè)半月板后角臨近神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，所以自內(nèi)向外及自外向內(nèi)兩種方法在縫合ramp損傷時(shí)都有明顯的局限性。由于ramp損傷過于靠近滑膜區(qū)，可吸收半月板內(nèi)固定物固定強(qiáng)度不足【19】，同時(shí)也無法有效地提升向下方滑落的滑膜側(cè)裂緣，所以可吸收半月板固定物修復(fù)ramp損傷屬禁忌證。目前對(duì)于前交叉韌帶損傷合并內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷的臨床隨訪報(bào)道，主要是針對(duì)采用全內(nèi)縫合方式修復(fù)的病例。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于半月板血供良好的區(qū)域（紅-紅區(qū)）進(jìn)行縫合修復(fù)的愈合率為70%-90%，術(shù)后患者的Lysholm評(píng)分平均90至96。Morgan的全內(nèi)縫合方法【20】采用后內(nèi)入路，通過空心縫合鉤進(jìn)行垂直縫合，不僅可以達(dá)到最佳縫合強(qiáng)度，還可以保持撕裂緣對(duì)合良好，防止后關(guān)節(jié)囊嵌入，是內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂理想的修補(bǔ)縫合方法。王雪松等【21】采用經(jīng)后內(nèi)側(cè)輔助高位關(guān)節(jié)鏡入路對(duì)ramp損傷進(jìn)行全內(nèi)縫合修復(fù)，術(shù)后患者均未再出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙疼痛或腫脹，術(shù)后恢復(fù)過程中無膝關(guān)節(jié)交鎖情況出現(xiàn)，41例隨訪時(shí)進(jìn)行MRI檢查，2例出現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后角Ⅲ級(jí)信號(hào)，但患者無不適主訴。39例接受術(shù)后二次關(guān)節(jié)鏡探查，結(jié)果顯示ramp損傷完全愈合。該研究指出，ramp損傷經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合修復(fù)，術(shù)后平均兩年隨訪的愈合率為100%，患者的Lysholm評(píng)分達(dá)到75至95。全內(nèi)縫合技術(shù)修補(bǔ)內(nèi)側(cè)半月板后角損傷會(huì)使整個(gè)ACL移植重建手術(shù)時(shí)間增加30-45分鐘，但在ACL重建時(shí)修復(fù)ramp損傷，有助于恢復(fù)內(nèi)側(cè)半月板的生物力學(xué)特性，，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，防止半月板其他位置的繼發(fā)性損傷，可在一定程度上緩和股骨與脛骨之間的不一致性。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，促成了現(xiàn)代半月板治療治療觀念的形成：即盡量的保留和力爭(zhēng)修復(fù)半月板的原則。SEKLYA等【22】建議在重建ACL的同時(shí)，盡可能的保留內(nèi)側(cè)半月板后角的完整性，減少ACL移植物受到的不良應(yīng)力。隨著全內(nèi)縫合技術(shù)的發(fā)展，為關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)ramp損傷提供了方便有效的手段。總之，約有三分之一的前交叉韌帶損傷合并內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷，陳舊性損傷發(fā)生率更高，而全內(nèi)縫合技術(shù)是內(nèi)側(cè)半月板后角損傷修補(bǔ)的理想方法。

目前沒有統(tǒng)一的治療意見指出ramp損傷可自行愈合或應(yīng)當(dāng)與前交叉韌帶重建手術(shù)同期修復(fù)。Shelbourne和Rask【23】對(duì)內(nèi)側(cè)半月板縱行撕裂的患者僅行清理，邊緣新鮮化處理，結(jié)果表明94%的病例術(shù)后未再出現(xiàn)半月板不穩(wěn)定狀況，Shelbourne等認(rèn)為半月板損傷已愈合。Chhadia等【24】指出，對(duì)于穩(wěn)定型的半月板后角撕裂，長(zhǎng)度小于1cm者，可以不進(jìn)行特殊處理。Nepple等【25】的研究表明，對(duì)于撕裂范圍較小的半月板損傷，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行打磨、新鮮化處理即可有效促進(jìn)愈合。而針對(duì)穩(wěn)定型的ramp損傷，劉心等【26】的研究中，31例確診為穩(wěn)定型ramp損傷的患者，僅接受撕裂邊緣打磨，對(duì)創(chuàng)面新鮮化處理，術(shù)后隨訪MRI表明ramp損傷愈合率為87.1%，患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分75至95。該結(jié)果提示穩(wěn)定型ramp損傷不進(jìn)行縫合處理也可能達(dá)到縫合修復(fù)同等的愈合率和臨床功能恢復(fù)水平。其原因可能在于ramp損傷的撕裂位于半月板周邊部，血供較好，當(dāng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)后，穩(wěn)定型ramp損傷撕裂邊緣不發(fā)生明顯相對(duì)活動(dòng)，能夠獲得充分的愈合機(jī)會(huì)。

參考文獻(xiàn)

[1]Bollen SR. Posteromedial meniscocapsular injury associated with rupture of the anterior cruciate ligament： a previously unrecognised association. J Bone Joint Surg Br， 2010， 92 （2）： 222-223.

[2]Liu X， Feng H， Zhang H， et al. Arthroscopic prevalence of ramp lesion in 868 patients with anterior cruciate ligament injury. Am J Sports Med， 2011， 39（4）： 832-837.

[3]Papageorgious CD，Gil Je，Kanamori A，et al.The biomechanical interdependence between the anterior cruciate ligament replacement graft and the medial meniscus.Am J Sports Med， 2001，29：226-231

[4]Indelicato PA，Bittar ES.A Perspective of lesions associated with ACL insufficiency of the knee：a review of 1oo cases.Clin Orthop Relat Res，1985，（198）：77-80

[5]Noyes FR，Barber-Westin SD.Arthroscopic repair of meniscus tears extending into the avascular zone with or without anterior cruciate ligament reconstruction in patients 40 years of age and older.Arthroscopy，2000，16：822-829.

[6]Sims WF，Jacobson KE.The posteromedial corner of the knee medial-sided injury patterns revisited.Am J Sport Med，2004，32：337-345.

[7]馮華，洪雷. 前十字韌帶損傷合并內(nèi)側(cè)半月板ramo損傷[J]. 中華骨科雜志，2005，25（11）：651-655.

[8]Fanelli GC，Stannard JP，Stuart MJ，et al. Management of complex knee ligament injuries[J]. J Bone Joint Surg Am，2010，92 （ 12） ：2235 - 2246.

[9]Tay AK，Macdonald PB. Complications associated with treatment of multiple ligament injured（ dislocated） knee[J]. Sports Med Arthrosc，2011，19（ 2） ： 153 - 161.

[10]Levy BA，Boyd JL，Stuart MJ. Surgical treatment of acute and chronic anterior and posterior cruciate ligament and lateral side injuries of the knee [J]. Sports Med Arthrosc，2011，19（ 2） ： 110 - 119.

[11]Cush G，Irgit K. Drop foot after knee dislocation： evaluation and treatment[J]. Sports Med Arthrosc，2011，19（ 2） ： 139 - 146.

[12]張騰云，蔣大志. 膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷關(guān)節(jié)鏡下重建的臨床方法與療效觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（ 29） ： 7 - 9.

[13]Wernecke G，Harris IA，Houang MT，et al. Using magnetic resonance imaging to predict adequate graft diameters for autologous hamstring double-bundleanterior cruciate ligament reconstruction[J]. Arthros-copy，2011，27（ 8） ： 1055 - 1059.

[14]Subbiah M，Pandey V，Rao SK，et al. Staged arthroscopic reconstruc-tive surgery for multiple ligament injuries of the knee[J]. J Orthop Surg（ Hong Kong） ，2011，19（ 3） ： 297 - 302.

[15]Lee KH，Jung YB，Jung HJ，et al. Combined posterolateral corner re-construction with remnant tensioning and augmentation in chronic posterior cruciate ligament injuries： minimum 2-year follow-up[J].Arthroscopy，2011，27（ 4） ： 507-515.

[16]孫榮鑫，姜侃. 關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶損傷合并ramp損傷的臨床研究. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，18（6）：629-632.

[17] Ahn JH，Lee YS，Yoo JC，et al. Clinical and second -look arthroscopic evaluation of repaired medial meniscus in anterior cruciate ligament -reconstructed knees. Am J Sports Med，2010，38：472-477.

[18]Rispoil DM，Miller MD.Options in meniscus repair.Clin Sports Med，1999，18：77-91.

[19]Ahn JH，Wang JH，Yoo JC.Arthroscopic all-inside suture repair of medial meniscus lesion in anterior cruciate ligament-deficientknees：results of second-look arthroscopies in 39 cases.Arthroscopy，2004，20：936-945.

[20]MorganCD.The“allinside”meniscusrepair. Arthroscopy，

1991，7：120-125

[21]王雪松，劉心. 經(jīng)后內(nèi)側(cè)輔助高位入路關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)ramp損傷臨床研究. 中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2014，33（4）：287-291.

[22]SEKLYA JK， WEST RV， GROFT YJ， et al. Clinical outcomes following isolated later meniscal allograft transplantation [J]. Arthroscopy， 2006， 22（7）： 771-780.

[23]Shelbourne KD， Rask BP. The sequelae of salvaged nondegenerative peripheral vertical medial meniscus tears with anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy， 2001， 17（3）： 270-274.

[24]Chhadia AM， Inacio MC， Maletis GB， et al. Are meniscus and cartilage injuries related to time to anterior cruciate ligament reconstruction Am J Sports Med， 2011， 39（9）： 1894-1899.

[25]Nepple JJ， Dunn WR， Wright RW. Meniscal repair outcomes at greater than five years： a systematic literature review and meta-analysis. J Bone Joint Surg Am， 2012， 94 （24）： 2222-2227.

[26]劉心，馮華. 關(guān)節(jié)鏡下創(chuàng)面新鮮化處理治療穩(wěn)定型內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷的臨床研究. 中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2015，34（8）：730-734.