陳景

摘要：現(xiàn)如今，我國的醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，加速康復(fù)外科（Fast-tracksurgery，F(xiàn)TS）是近年來在歐美等國家逐漸興起的一種新的理念，并已受到國內(nèi)外眾多學(xué)者的廣泛關(guān)注并已運(yùn)用在如麻醉科、婦產(chǎn)科、普外科、泌尿外科和骨科等科室中，F(xiàn)TS在骨科圍手術(shù)期護(hù)理實(shí)踐，能有效減輕應(yīng)激水平，減少術(shù)后并發(fā)癥、疼痛程度，加快患者康復(fù)，F(xiàn)TS也是未來骨科圍手術(shù)期護(hù)理發(fā)展的趨勢與方向，除此之外，F(xiàn)TS在骨科運(yùn)用中也存在一些問題需要進(jìn)行探討。現(xiàn)將國內(nèi)外關(guān)于FTS在骨科護(hù)理實(shí)踐中的研究進(jìn)展綜述如下。

關(guān)鍵詞：快速康復(fù)外科；骨科；護(hù)理

引言

快速康復(fù)模式屬于綜合治療模式，其是為患者開展綜合護(hù)理干預(yù)，以使患者達(dá)到心理、語言以及機(jī)體全面健康?？焖倏祻?fù)模式的實(shí)施可使患者的機(jī)體康復(fù)周期得以有效縮短，同時(shí)可使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)得以減輕，使治療過程中所發(fā)生的不良事件得以減少。骨科手術(shù)會(huì)造成較大的手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后患者機(jī)體恢復(fù)速度慢，因此如何使患者機(jī)體的手術(shù)應(yīng)激得以減少，加快其術(shù)后機(jī)體康復(fù)顯得尤為重要。本次研究就選取骨科手術(shù)患者60例，探討快速康復(fù)護(hù)理在骨科護(hù)理干預(yù)中的效果。報(bào)告如下。

1快速康復(fù)外科的概念

FTS的概念是指術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種循證的方法以降低手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥的發(fā)生率，加速患者術(shù)后的康復(fù)。它并非一門獨(dú)立的學(xué)科，其內(nèi)容涉及多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，包括外科學(xué)、麻醉學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)以及心理學(xué)等。具體包括最新的微創(chuàng)技術(shù)、麻醉方法、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)、早期下床活動(dòng)、積極康復(fù)鍛煉及心理護(hù)理等。它與傳統(tǒng)護(hù)理措施相比：（1）更注重心理護(hù)理。（2）不主張常規(guī)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。（3）術(shù)前無須嚴(yán)格禁食6～8h。（4）提倡多模式圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛。（5）避免圍手術(shù)期過量補(bǔ)液。（6）不主張常規(guī)放置引流管、尿管等，如因病情需要放置后，應(yīng)盡早移去。（7）術(shù)后可早期經(jīng)口進(jìn)食、早期下床活動(dòng)等。通過這些措施的開展，消除患者術(shù)后疼痛、緊張的心理，最終促進(jìn)患者早日康復(fù)。

2快速康復(fù)外科理念在骨科護(hù)理實(shí)踐中的具體應(yīng)用

2.1強(qiáng)化醫(yī)護(hù)合作及術(shù)前準(zhǔn)備工作

現(xiàn)在骨科疾病術(shù)前均離不開心理護(hù)理，了解患者心理狀態(tài)，并詳細(xì)為患者解釋治療的必要性、治療流程以及治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等知識(shí)，以便讓患者做好心理準(zhǔn)備，主動(dòng)配合醫(yī)生治療。

2.2FST推薦

2.2.1術(shù)前

護(hù)士運(yùn)用疼痛評估量表對患者完成疼痛評估，根據(jù)疼痛評分等級采取個(gè)性化的鎮(zhèn)痛，使患者在無痛狀態(tài)下配合進(jìn)行各項(xiàng)檢查或操作；藥物首選非選擇性非甾體類消炎藥物或選擇性氧化酶2抑制劑鎮(zhèn)痛，當(dāng)鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí)可聯(lián)合弱阿片類藥物。

2.2.2術(shù)中

采用關(guān)節(jié)周圍組織注射“雞尾酒”的方法來進(jìn)行切口周圍浸潤鎮(zhèn)痛，能降低術(shù)后疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，并減少藥物用量。將關(guān)節(jié)局部浸潤與硬膜外聯(lián)合股神經(jīng)阻滯麻醉進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉組的平均阿片類物質(zhì)消耗更高，鎮(zhèn)痛效果較前者差。目前的證據(jù)支持關(guān)節(jié)周圍注射麻醉比外周神經(jīng)阻滯更加有效、安全。

2.2.3術(shù)后

研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后采用局部冰敷30min的方法，降低局部溫度，減輕炎癥反應(yīng)和水腫，減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，緩解肌肉痙攣。認(rèn)為完善鎮(zhèn)痛模式需要應(yīng)用氯胺酮或抗焦慮藥，但還存在一定爭議，而且國內(nèi)研究中未見有使用上述藥物的報(bào)道。

2.3將超前和個(gè)體化鎮(zhèn)痛相結(jié)合，有效預(yù)防下肢深靜脈血栓

術(shù)前及術(shù)后主動(dòng)為患者做疼痛評估，根據(jù)疼痛因素為患者做針對性緩?fù)醋o(hù)理處理，備好各類鎮(zhèn)痛藥物，盡量減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用；每日觀察患者患肢情況，如顏色、腫脹程度等；加強(qiáng)與患者的溝通，取得患者的配合，將疼痛程度降低，幫助患者順利度過手術(shù)期及康復(fù)期。

2.4牽涉部門較多，切實(shí)運(yùn)行離不開多學(xué)科協(xié)作

多學(xué)科協(xié)作開展FTS的最終目的是整合和協(xié)調(diào)各項(xiàng)醫(yī)療資源，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，這就需要醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、心理師、康復(fù)理療師、營養(yǎng)師等共同協(xié)作，而這些人員因歸屬以不同的科室單元，由護(hù)士統(tǒng)一管理、協(xié)調(diào)配合存在非常大的難度，因此在開展FTS之前需設(shè)立FTS小組，成員涵蓋以上部門，每部門成員2～3名，由組長負(fù)責(zé)組員管理與照護(hù)計(jì)劃的落實(shí)等事宜，共同促進(jìn)患者的康復(fù)。FTS的理念通常是由護(hù)理入手，隨著多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組建，其他成員相繼加入，組織結(jié)構(gòu)完善，分工明確合理。目前還有學(xué)者提倡的多學(xué)科協(xié)同診療（MDT）模式，是以患者為中心，依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，麻醉科等醫(yī)生積極主動(dòng)參與，對FTS的實(shí)施也有重要意義。

2.5應(yīng)盡早拔除留置導(dǎo)管

FTS不主張使用導(dǎo)管，如術(shù)后必須留置導(dǎo)管，則應(yīng)根據(jù)引流情況及機(jī)體恢復(fù)情況盡早拔除。術(shù)后傷口引流管及導(dǎo)尿管的留置限制了患者術(shù)后早期下床運(yùn)動(dòng)，影響患者活動(dòng)，增加了患者的心理障礙，且增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后早日康復(fù)。目前臨床大多傷口引流管最遲應(yīng)于術(shù)后24h內(nèi)拔除，術(shù)中麻醉狀態(tài)下留置尿管要求手術(shù)當(dāng)天拔除。且已有研究顯示，術(shù)后拔除導(dǎo)尿管是否進(jìn)行夾閉對患者膀胱功能恢復(fù)以及拔管后再次插管率的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在其研究中直接拔除導(dǎo)尿管，不再執(zhí)行“夾畢尿管訓(xùn)練膀胱功能”的環(huán)節(jié)，縮短了患者留置導(dǎo)尿管的時(shí)間，護(hù)士則省去了導(dǎo)尿管護(hù)理，減少了工作量。

創(chuàng)傷骨科患者需臥床休養(yǎng)，術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長，如何減少患者住院時(shí)間，促進(jìn)患者恢復(fù)健康已經(jīng)成為醫(yī)院骨科需要解決的問題之一。而快速康復(fù)外科模式的優(yōu)勢就體現(xiàn)在“快速”二字。由本次研究結(jié)果明顯可知，在優(yōu)質(zhì)護(hù)理基礎(chǔ)上為患者開展快速康復(fù)外科模式在一定程度上可以縮短患者住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，幫助患者恢復(fù)健康。

綜上所述，快速康復(fù)護(hù)理可有效促進(jìn)骨科手術(shù)患者的術(shù)后機(jī)體康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。

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