李琰媛 鄭華萍 王莉 劉佳 邵金坤

孕婦，28歲，孕2產(chǎn)1，頭胎男孩健康，孕33周，無不良病史及家族病史。采用西門子SanolineVersa Plus彩色多普勒超聲診斷儀，（CDFI）探頭頻率3.5MHz常規(guī)超聲檢查：宮腔內(nèi)探及頭位胎兒兒頭顱雙頂徑8.42cm，顱內(nèi)結(jié)構(gòu)正常。胎兒四腔心可見，胎心搏動(dòng)規(guī)律胎心率為147次/min。脊桂排列整齊，腹膛內(nèi)正常、四肢齊全，可見活動(dòng)胎兒頸部見3.6cm×2.7cm和1.8cm×1.3cm大小的低回聲包塊，呈蝶形、境界清晰，邊緣規(guī)則，包膜完整，兩側(cè)基本對稱，內(nèi)回聲分布均勻;胸部右前縱隔第2、3肋間探及一2.1cm×1.8cn×1.3cm的實(shí)性包塊，壁厚達(dá)2.6mm形態(tài)規(guī)則，邊界光滑、清晰，走行規(guī)則，向邊緣逐漸變細(xì)，無扭曲表現(xiàn)，淋巴結(jié)內(nèi)部回聲多呈髓質(zhì)增寬、增強(qiáng)，皮質(zhì)相對變窄，回聲尚均勻，呈低回聲，內(nèi)部無液性改變。彩圖示甲狀腺、胸腺包塊內(nèi)血流值號(hào)豐富。

討論：超聲診斷，（①單胎妊娠（頭位）;②胎兒甲狀腺腫大;③胎兒胸腺腫大。正常甲狀腺超聲探查不到。成人彌漫性甲狀腺腫大較常見。而胎兒時(shí)期甲狀腺、胸腺同時(shí)腫大在超聲檢查中極為少見。

正常情況下，甲狀腺位于胎兒頸部前下方，氣管兩側(cè)，兩側(cè)葉外側(cè)緣毗鄰頸總動(dòng)脈，在胎兒頭頸仰伸狀態(tài)下，采用局部放大功能鍵，滑動(dòng)探頭顯示呈無回聲的氣管及左右兩側(cè)頸總動(dòng) 脈，甲狀腺兩側(cè)葉位于頸總動(dòng)脈與氣管之間，上下、左右滑動(dòng)探頭觀察甲狀腺的輪廓、形態(tài)及內(nèi)部回聲，正常甲狀腺呈稍強(qiáng)回聲，內(nèi)部回聲均勻（圖 1），然后用彩色超聲觀察內(nèi)部的血流特點(diǎn)（圖 2）。

甲狀腺激素對胎兒的生長發(fā)育至關(guān)重要，可刺激骨化中心發(fā)育、軟骨骨化，促進(jìn)長骨的生長;神經(jīng)細(xì)胞樹突和軸突的形成，髓鞘與膠質(zhì)細(xì)胞的生長以及腦的血流供應(yīng)，均有賴于甲狀腺激素的作用。

而在胎兒時(shí)期，胸腺始于第三、四鰓囊（branchial pouch），包含來源 于 3 個(gè)胚層的組織，胸腺發(fā)育始于孕 6 周，孕 10 周時(shí)淋 巴細(xì)胞從胚胎肝和骨髓遷移到胸腺上皮細(xì)胞間隙，孕 12 周 胸腺降入前縱膈并由包膜包裹形成分葉狀器官，孕 14～16 周 皮髓質(zhì)分化完成，其皮質(zhì)含有大量淋巴細(xì)胞，髓質(zhì)淋巴細(xì) 胞分布相對較少。胸腺是淋巴上皮器官，胎兒期 T 淋巴 細(xì)胞在胸腺內(nèi)發(fā)育、分化，故胸腺對免疫系統(tǒng)成熟有重要 意義。胸腺在整個(gè)孕期中隨著胎兒生長發(fā)育而逐漸增大，出生前平均重量可達(dá)15 g。研究表明，胸腺發(fā)育不全或缺如與孕婦酗酒、多種疾病相關(guān)，如DiGeorge綜合征、Ellis-van Creveld綜合征、重癥聯(lián)合免疫缺陷、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR），急性疾病以及絨毛膜羊膜炎等，也與22q11微缺失綜合征有關(guān)聯(lián)。

胎兒胸腺發(fā)育不全或無胸腺與多種疾病有關(guān)，如染色 體 22q11.2 微小缺失相關(guān)各種綜合征、感染、營養(yǎng)不良、先兆子癇等。

胸腺發(fā)育異常與染色體 22q11.2 微小缺失：普通人群活胎中 22q11.2 缺失的發(fā)生率達(dá) 1︰4000。之前 22q11.2 缺失被稱為 CATCH-22，CATCH 代表心臟畸形（cardiac defects）、面部異常（abnormal faces）、胸腺發(fā)育不良或無胸腺（thymus hypoplasia or aplasia）、腭裂（cleft palate）和低鈣血癥（hypocalcemia），22 指的是第 22 號(hào)染色體。另外智力發(fā)育遲緩、免疫缺陷等疾病與 22q11.2 缺失 也存在一定聯(lián)系。22q11.2 缺失相關(guān)心臟畸形主要為圓錐動(dòng)脈干異常相關(guān) 畸形，即由動(dòng)脈圓錐和動(dòng)脈干胚胎結(jié)構(gòu)發(fā)育異常導(dǎo)致的大 血管畸形，此類畸形占先天性心臟病的 30%。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，錐干畸形先天性心臟病胎兒產(chǎn)前檢出胸腺發(fā)育不良的概率明顯高于非錐干畸形先天性心臟病胎兒和正常胎兒。無胸腺或胸腺發(fā)育不良結(jié)合 心臟畸形預(yù)測 22q11.2 缺失的敏感度可達(dá) 90%，提示先天 性心臟病胎兒行胸腺掃查可作為是否進(jìn)一步行 22q11.2 缺 失檢測的超聲指標(biāo)，建議懷疑心臟畸形的病例應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸腺的掃查。胸腺異常、宮內(nèi)生長遲緩和主動(dòng)脈弓異常聯(lián)合預(yù)測

22q11.2 缺失的敏感度達(dá)90% 以上，特異度達(dá)100%。因此，在產(chǎn)前超聲檢測時(shí)，尤其當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒存在錐干心臟畸形或有顏面部異常、唇腭裂，應(yīng)該密切注意胎兒胸 腺發(fā)育情況，而對于發(fā)現(xiàn)胸腺發(fā)育不良或無胸腺的患者應(yīng)盡早進(jìn)行遺傳學(xué)檢查以及詳細(xì)的胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，確定是否存在 22q11.2 的缺失和嚴(yán)重的胎兒心臟病，以協(xié)助決定是否繼續(xù)妊娠。

胸腺發(fā)育異?；蚺c感染性疾病有關(guān)：宮內(nèi)感染常見于胎膜早破患者中，約 30%發(fā)生宮內(nèi)感染。宮內(nèi)感染臨床癥狀常不明顯，如不及時(shí)診斷處理，對母體和胎兒都有不良影響，可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎、新生兒敗血癥和新生兒死亡等。產(chǎn)科臨床工作中早期明確診斷宮內(nèi)感染存在一定挑戰(zhàn)，如何預(yù)測胎膜早破是否合并宮內(nèi)感染一直是困擾產(chǎn)科醫(yī)生的難題。有研究顯示無臨床癥狀但經(jīng)組織學(xué)證實(shí)為絨毛膜羊膜炎，并合并胎膜早破的早產(chǎn)兒胸腺明顯變小。發(fā)生宮內(nèi)感染的新生兒胸腺小，以胸腺周長≤第5百分位為診斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測宮內(nèi)感染的敏感度為100%，特異度為67%。胎兒炎癥反應(yīng)綜合征（fetal inflammatory response syndrome，F(xiàn)IRS）通常沒有明確臨床癥狀，主要以激活胎兒免疫系統(tǒng)為特點(diǎn)。此類疾病主要特點(diǎn)為對宮縮抑制劑的反應(yīng)降低和 多系統(tǒng)受累，如腦室周圍白質(zhì)軟化癥、腦癱、胎兒敗血癥、胎兒心功能不全和氣管肺發(fā)育不良等。有研究顯示胸腺體積變小預(yù)測胎兒炎癥反應(yīng)綜合征的敏感度和陽性預(yù)測值 為 93%，特異度及陰性預(yù)測值為 75%，準(zhǔn)確度為 89%。研究表明，胎兒宮內(nèi)感染與胸腺體積縮小具有明顯相關(guān)性，胸腺體積縮小是胎兒炎癥反應(yīng)綜合征的一個(gè)聲像圖標(biāo)志。發(fā)生炎癥時(shí)，急性反應(yīng)期糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)淋巴組織凋亡并繼而引起胸腺細(xì)胞耗竭，從而引起胎兒胸腺變小。因此，當(dāng)超聲檢測胸腺變小時(shí)提示胎兒有感染的風(fēng)險(xiǎn)。

胸腺檢測有助于診斷點(diǎn)狀軟骨發(fā)育不良、Ellis-van Creveld 綜合征、重度免疫缺陷、惡性自身免疫疾病如重癥肌無力等疾病的診斷。測量胸腺大小變化也可用于檢測由下丘腦垂體腎上腺軸激活導(dǎo)致的胸腺萎縮，繼而診斷激活下丘腦垂體腎上腺軸的相關(guān)病變，這種病變除急性炎癥及營養(yǎng)不良外，還包括急性呼吸窘迫綜合征、外傷等產(chǎn)前測量胎兒胸腺大小評估胎兒胸腺發(fā)育的臨床價(jià)值：胸腺位于前上縱隔內(nèi)，胸骨后方，是人體的中樞淋巴器官，在胎兒時(shí)期T淋巴細(xì)胞在胸腺內(nèi)發(fā)育，胸腺為T淋巴細(xì)胞的分化、選擇場所，且隨著胎兒生長發(fā)育胸腺也不斷生長;其來源于中胚層和外胚層，成形始于第三鰓裂，發(fā)育不全、不良時(shí)胎兒極可能有合并其他部位的畸形，以心血管畸形、顏面部畸形為甚;胎兒宮內(nèi)感染、孕婦酒精中毒、嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷、IUGR、營養(yǎng)不良等合并胸腺發(fā)育不全或不良的概率也相應(yīng)增加。目前超聲是胎兒重要的檢查方法。隨著胎兒孕周的增長，胸腺也在不斷地增長。只是不同個(gè)體增長有所差異。

胎兒胸腺發(fā)育異常與很多病理生理過程相關(guān)，產(chǎn)前超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒胸腺異常時(shí)，請超聲系統(tǒng)排查胎兒發(fā)育情況或其他相關(guān)檢查以便發(fā)現(xiàn)是否合并其他疾病。超聲觀測胎兒胸腺是完全可行的，且能更好地 發(fā)揮超聲的無創(chuàng)傷性、可重復(fù)性、簡單易行的優(yōu)勢。

綜上，采用彩色多普勒超聲對胎兒甲狀腺進(jìn)行檢查并測量，并建立正常胎兒甲狀腺的大小范圍，為甲狀腺腫大胎兒的診斷提供參考依據(jù)，使得甲狀腺功能異常胎兒能及早發(fā)現(xiàn)并治療，避免一些不可逆的損傷發(fā)生。而胎兒胸腺發(fā)育的異常與多種疾病有關(guān)，產(chǎn)前診斷胸腺發(fā)育異常有重要的意義。超聲檢查可作為檢測胎兒甲狀腺、胸腺的主要方法，但胎兒甲狀腺、胸腺超聲測量尚處于起步階段，須進(jìn)一步統(tǒng)一規(guī)范。