盧振華 汪 鴻 李 婧 錢 軍 倪 維

湖北省中醫(yī)院 湖北省中醫(yī)藥研究院檢驗(yàn)科，湖北武漢 430074

病原菌侵入血液系統(tǒng)生長(zhǎng)繁殖，釋放細(xì)菌毒素和代謝產(chǎn)物，引起嚴(yán)重的血流感染（bloodstream infection，BSI）及膿毒癥，危及患者生命。當(dāng)患者被懷疑血流感染時(shí)，基于細(xì)菌培養(yǎng)的診斷仍然是鑒別病原體的參考標(biāo)準(zhǔn)，但存在陽(yáng)性率低且易受臨床抗菌藥物影響等缺點(diǎn)。分子生物學(xué)的發(fā)展，特別是核酸提取、多重聚合酶鏈反應(yīng)、時(shí)間飛行質(zhì)譜（MALDI-TOF MS）等技術(shù)的快速發(fā)展，為病原學(xué)診斷提供了有力的工具，但仍然存在耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高等缺點(diǎn)。由于早期引入有效的抗感染治療對(duì)患者預(yù)后影響重大，因此加快血流感染的診斷，綜合探討各炎癥指標(biāo)用于血流感染的早期快速鑒別，備受臨床關(guān)注。本研究通過(guò)回顧性分析172例血培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性患者的臨床資料，比較分析白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEUT）、中性粒細(xì)胞比例（N%）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥指標(biāo)對(duì)血流感染早期診斷和感染風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，為指導(dǎo)臨床及時(shí)、精準(zhǔn)、經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1～10 月湖北省中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）急診科、感染科、神經(jīng)內(nèi)科、產(chǎn)房、血液內(nèi)科、外科ICU、免疫風(fēng)濕科、泌尿外科、內(nèi)科ICU 及其他科室的172 例患者的臨床資料，所有患者血培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性且同時(shí)接受血常規(guī)和CRP、PCT 檢測(cè)。其中，男89 例，女83 例；年齡1～90 歲，平均（35.4±9.8）歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

從患者肘靜脈或其他靜脈采血，采血量以培養(yǎng)基的1/10 為宜，成人和嬰幼兒一次采血量均為8～10 mL/瓶。血液抽出后，立即注入血培養(yǎng)瓶，包括厭氧瓶（批號(hào)：411254）、需養(yǎng)瓶（批號(hào)：322408）。操作均在無(wú)菌條件下進(jìn)行。將培養(yǎng)皿置于Thermo Fisher 全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)儀（賽默飛世爾科技有限公司）。陽(yáng)性標(biāo)本轉(zhuǎn)種血瓊脂平板，血培養(yǎng)瓶和血瓊脂平板均購(gòu)自鄭州安圖生物工程股份有限公司。菌落培養(yǎng)使用貝克曼Walk Away 96 Plus 全自動(dòng)微生物培養(yǎng)系統(tǒng)；病原菌鑒定采用德國(guó)布魯克全自動(dòng)微生物快速鑒定質(zhì)譜儀（Microflex LT/SH）。

血常規(guī)檢測(cè)采用自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）；試劑購(gòu)自邁瑞南京生物技術(shù)有限公司（生產(chǎn)批號(hào)：2018012901）；校準(zhǔn)品與質(zhì)控品來(lái)源廠家配套（生產(chǎn)批號(hào)：BC1801BH）。血清CRP 檢測(cè)采用全自動(dòng)生化分析儀（德國(guó)西門子股份公司，型號(hào)：ADVIA2400）；CRP 試劑購(gòu)自美康生物科技股份有限公司（生產(chǎn)批號(hào)：180830101）；CRP 校準(zhǔn)品與質(zhì)控品購(gòu)自英國(guó)朗道實(shí)驗(yàn)診斷有限公司（生產(chǎn)批號(hào)：HE1532）。血清PCT 檢測(cè)采用普門全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光測(cè)試儀ECL8000，試劑購(gòu)自深圳普門科技股份有限公司（生產(chǎn)批號(hào)：L0118002）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用R 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（M）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（秩和檢驗(yàn)）。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用ROC 曲線分析各指標(biāo)的診斷效果。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

172 例血培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性的患者中，革蘭陽(yáng)性菌（G+菌）感染組55 例，患者主要分布于急診科、感染科、神經(jīng)內(nèi)科等，以金黃色葡萄球菌、人葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌、溶血性葡萄球菌為主；革蘭陰性菌（G-菌）感染組117 例，主要分布于感染科、血液內(nèi)科、急診科等，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌為主。見表1～2。

表1 血流感染患者主要科室來(lái)源分布及構(gòu)成比

表2 血流感染患者感染主要細(xì)菌類型構(gòu)成比

2.2 總體炎癥指標(biāo)評(píng)估

G+菌與G-菌血流感染患者的WBC、NEUT、N%、NLR、CRP 等炎癥指標(biāo)表達(dá)水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但G-菌感染組患者的PCT 水平與G+菌感染組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者各炎癥指標(biāo)水平比較

2.3 炎癥指標(biāo)診斷預(yù)測(cè)效果

對(duì)不同炎癥指標(biāo)診斷血流感染的ROC 曲線進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示各指標(biāo)對(duì)血流感染的診斷效率由高到低依次為PCT、CRP、WBC、N%、NLR、NEUT，最佳診斷截點(diǎn)值依次為1.11 ng/mL、15.6 mg/L、5.45×109/L、87%、6.36、3.33×109/L。當(dāng)以1.11 ng/mL 作為PCT 的最佳截點(diǎn)值時(shí)，其診斷血流感染類型的敏感性為55.08%，特異度為80.00%。見表4、圖1（封三）。且其他炎癥指標(biāo)的最佳診斷閾值對(duì)不同類型細(xì)菌感染患者的診斷效能評(píng)估差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

圖1 各炎癥指標(biāo)診斷血流感染的ROC 曲線及風(fēng)險(xiǎn)閾值評(píng)估（見內(nèi)文第160 頁(yè)）

表4 各種炎癥指標(biāo)診斷患者血流感染細(xì)菌類型的ROC 曲線分析

表5 兩組各炎癥指標(biāo)診斷閾值對(duì)不同類型細(xì)菌感染診斷效果的比較

3 討論

血流感染是一類全身性感染疾病，當(dāng)各種病原微生物及其毒素侵入血液循環(huán)系統(tǒng)后可引起一過(guò)性、間歇性或持續(xù)性的全身感染、中毒和重度炎性反應(yīng)。薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，血流感染患者1 年內(nèi)的病死率可達(dá)8%～48%[1]，并且血流感染容易引發(fā)膿毒癥，而膿毒癥具有病死率高、治療時(shí)間長(zhǎng)、治療費(fèi)用高等特點(diǎn)[2]，由此可見對(duì)疑似血流感染的患者，早期的病原學(xué)快速診斷可為臨床醫(yī)生盡早合理用藥治療提供經(jīng)驗(yàn)性依據(jù)[3]，對(duì)血流感染甚至是膿毒癥的患者具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，我院G+菌引起的血流感染患者主要來(lái)源于急診科、感染科、神經(jīng)內(nèi)科，分別占16.4%、14.5%、7.3%，且以金黃色葡萄球菌、人葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌、溶血性葡萄球菌為主；G-菌引起的血流感染患者主要來(lái)源于感染科、血液內(nèi)科、急診科，分別占14.5%、13.7%、11.1%，主要以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌為主。此次發(fā)現(xiàn)也可為關(guān)注臨床患者的疾病類型、細(xì)菌血流感染提供流行病學(xué)依據(jù)。

G+菌和G-菌的代謝產(chǎn)物不同，G+菌主要產(chǎn)生外毒素,G-菌主要產(chǎn)生內(nèi)毒素，故G-菌感染誘發(fā)膿毒癥的病理機(jī)制更嚴(yán)重、病情發(fā)展更迅速、病死率更高[4]。這是因?yàn)榧?xì)菌內(nèi)毒素、外毒素侵入機(jī)體后與免疫細(xì)胞表面的不同Toll 樣受體結(jié)合，促使免疫細(xì)胞不同程度地分泌PCT、CRP 等炎性介質(zhì)，且內(nèi)毒素誘發(fā)產(chǎn)生的PCT、CRP 水平明顯高于外毒素[5]。由于內(nèi)毒素對(duì)炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)的程度高于外毒素，使得不同細(xì)菌感染后炎癥因子的分泌水平也出現(xiàn)差異[6]。內(nèi)毒素是刺激產(chǎn)生炎癥介質(zhì)最有效的一種脂多糖，由O 特異性多糖鏈、R 核心抗原以及類脂A3 部分組成[7]。細(xì)菌迅速繁殖生長(zhǎng)或死亡時(shí)，內(nèi)毒素被細(xì)胞裂解出來(lái)，作為外源性致熱源激活單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等釋放出大量的炎癥介質(zhì)，引起機(jī)體高熱和炎性反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)甚至可引發(fā)多器官功能衰竭和膿毒癥[8]。血流感染及膿毒癥患者體內(nèi)存在強(qiáng)烈的宿主炎癥與抗炎性反應(yīng)[9]，因此，通過(guò)測(cè)定炎癥因子可為G+菌和G-菌引起的血流感染提供鑒別依據(jù)。

對(duì)疑似血流感染的臨床患者常根據(jù)其臨床癥狀結(jié)合WBC、N%、內(nèi)毒素等指標(biāo)進(jìn)行診斷，但存在一定的局限性，不能早期特異性反映患者血流感染的情況[10]。PCT 作為細(xì)菌感染檢測(cè)的一種有效的指標(biāo)，在各類細(xì)菌感染炎性反應(yīng)及危重病癥患者早期的臨床診斷中發(fā)揮著非常重要的作用[11-12]。血培養(yǎng)聯(lián)合檢測(cè)WBC、NEUT、N%、NLR、CRP、PCT 等炎癥指標(biāo)可進(jìn)一步提高對(duì)不同類細(xì)菌導(dǎo)致的血流感染檢測(cè)的敏感度和特異度。通過(guò)對(duì)多種炎癥指標(biāo)、血流感染細(xì)菌類型的關(guān)聯(lián)分析，發(fā)現(xiàn)WBC、NEUT、N%、NLR、CRP 各指標(biāo)的表達(dá)水平在G+菌和G-菌血流感染患者中均無(wú)明顯差異，但同時(shí)篩選到G-菌感染的患者PCT 表達(dá)水平均顯著高于G+菌感染的患者[13]，這一結(jié)果與于宏偉等[14]報(bào)道一致。也有研究顯示，桿菌感染組患者的PCT表達(dá)水平高于球菌感染組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）[15]；且細(xì)菌血流播散性感染和腹腔感染的患者，其PCT 表達(dá)水平明顯高于呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者[16]。由此可見，PCT 表達(dá)水平對(duì)不同類型的細(xì)菌感染具有較高的早期診斷和感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值。

PCT 主要由甲狀腺的髓質(zhì)細(xì)胞分泌，在體內(nèi)穩(wěn)定存在，不能降解為有激素樣活性的降鈣素釋放到外周血液循環(huán)系統(tǒng)。健康人群血液中PCT 水平非常低，約為0.1 μg/L，發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)，PCT 可迅速升高。PCT的生成過(guò)程受細(xì)菌毒素和炎性細(xì)胞因子（腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6）等多種因素的調(diào)節(jié)[17]。有研究顯示，PCT 對(duì)敗血癥患者鑒別血流細(xì)菌感染類型較好的診斷截點(diǎn)值為2 ng/mL，特異度為64.6%[5]，而對(duì)鑒別不同種類陰性菌引起血流感染無(wú)明顯臨床意義。通過(guò)對(duì)我院人群的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，PCT 最佳截點(diǎn)值為1.11 ng/mL，特異度可達(dá)80.00%，同以往學(xué)者的研究結(jié)果相近[18]。當(dāng)患者PCT 水平＞1.11 ng/mL，其他炎癥指標(biāo)，如WBC ＞5.45×109/L、NEUT ＞3.33×109/L、N% ＞87%、NLR ＞6.36、CRP ＞15.6 mg/L 時(shí)，懷疑患者血流感染為G-菌感染的價(jià)值和意義更高[15]。

總之，當(dāng)懷疑患者發(fā)生血流感染時(shí)，臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)用抗生素之前一定要先送檢血培養(yǎng)，檢查患者各類炎癥指標(biāo)，尤其PCT 水平快速檢查。而后通過(guò)PCT 水平截點(diǎn)1.11 ng/mL，快速判斷和預(yù)測(cè)血流感染的類型，開展抗感染治療。PCT 與血培養(yǎng)相結(jié)合對(duì)臨床血流感染的早期診斷、早期和精準(zhǔn)治療，挽救患者生命具有重要影響。