田紅菊，高春燕，顏 蘋，何文嬌，況 娜，熊 希，張 玥

(陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400037)

不孕癥是指患者在未避孕狀態(tài)下規(guī)律性生活至少12個月未能成功妊娠，分為原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕，前者為從未妊娠者，后者為有妊娠史者。女性不孕癥患者中，輸卵管性不孕占比高達30%～35%，而輸卵管通暢性檢查是診斷輸卵管性不孕的重要步驟。經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影(transvaginal ultrasound four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography， TVS 4D-HyCoSy)可實時、動態(tài)觀察輸卵管的空間立體走向，且具有安全、準確、可重復和無輻射等優(yōu)點，能夠有效評估輸卵管通暢情況[1-2]；但在檢查過程中，由于不可預知的因素，造影劑可能經(jīng)異常途徑進入子宮肌層及宮旁靜脈叢、盆腔淋巴管，而后回流至循環(huán)系統(tǒng)，稱為造影劑逆流，可導致輸卵管形態(tài)顯示異常，從而影響判斷輸卵管通暢的準確性而造成假陰性或假陽性結(jié)果[3]。本研究探討TVS 4D-HyCoSy檢查過程中發(fā)生造影劑逆流的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年7月—2017年11月于我院接受TVS 4D-HyCoSy檢查的1 328例女性不孕癥患者的臨床及聲像圖資料，年齡18～47歲，平均(29.2±5.2)歲，其中219例<25歲，949例25～35歲，160例>35歲；原發(fā)不孕489例，繼發(fā)不孕839例；603例自述有痛經(jīng)史，725例無痛經(jīng)史。排除輸卵管缺失、內(nèi)外生殖器官急性炎癥、宮頸重度糜爛、盆腔活動性結(jié)核、宮頸或?qū)m腔內(nèi)惡性病變、造影劑過敏、全身性或心血管等重要器官疾病患者。于月經(jīng)干凈后3～7天行TVS 4D-HyCoSy檢查，囑患者檢查前3天始禁止性生活。

1.2 儀器與方法 采用GE Volusion E8超聲診斷儀，RIC 5-9-D腔內(nèi)探頭，頻率5～9 MHz，機械指數(shù)0.12～0.18，掃描扇角179°、容積角120°，具有四維成像及CEUS功能。將50 mg SonoVue造影劑完全溶于5 ml生理鹽水，配制成SonoVue原溶液，使用前取2～3 ml加入20 ml生理鹽水中稀釋。

首先行常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查，探查子宮、卵巢及雙側(cè)附件區(qū)有無病變。而后行TVS 4D-HyCoSy檢查，檢查前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品，以防止子宮輸卵管痙攣引起假性梗阻。囑患者取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，暴露并固定宮頸，于宮腔內(nèi)放置12號Foley管，向氣囊內(nèi)注入生理鹽水1.5～2.0 ml。以消毒保護套罩于超聲探頭上，探頭置入陰道內(nèi)，觀察并調(diào)節(jié)水囊大小。造影前對宮腔、雙側(cè)宮角、輸卵管、卵巢及盆腔行3D超聲預掃描，以選取最佳掃查基準切面。然后換至4D模式，將配制好的SonoVue造影劑通過Foley管勻速注入宮腔，觀察并動態(tài)記錄造影劑在子宮、輸卵管、盆腔等部位的容積數(shù)據(jù)。

1.3 圖像分析 由2名超聲科醫(yī)師(中級及以上職稱，工作年限不低于6年)參照文獻[4]標準共同評估聲像圖，意見不同時經(jīng)協(xié)商達成一致。輸卵管通暢：輸卵管走行自然、柔順，管腔均勻、光滑；傘端可見造影劑溢出；卵巢周圍見環(huán)狀增強回聲包繞；子宮周圍及盆腔造影劑均勻彌散(圖1)；推注造影劑時無阻力、無反流，患者無明顯不適。輸卵管阻塞：宮腔飽滿，輸卵管不顯影或顯影不全；傘端無造影劑溢出；推注造影劑時阻力較大，造影劑反流明顯(圖2)，患者有明顯不適。造影劑逆流：宮腔內(nèi)注入造影劑后，子宮內(nèi)膜內(nèi)開始出現(xiàn)造影劑強回聲且向子宮外蔓延，繼而顯影呈現(xiàn)“蚯蚓狀”“樹枝狀”或“團塊狀”向子宮表面延伸(圖3)。造影劑反流：造影劑推注中或推注完成后，注射器內(nèi)活塞出現(xiàn)后退。

圖1 不孕癥患者，女，30歲，TVS 4D-HyCoSy圖像示雙側(cè)輸卵管通暢 圖2 不孕癥患者，女，28歲，TVS 4D-HyCoSy圖像示左側(cè)輸卵管阻塞 圖3 不孕癥患者，女，29歲，TVS 4D-HyCoSy圖像示子宮肌層及宮旁造影劑逆流

1.4 疼痛程度判斷 根據(jù)WHO標準[5]及臨床表現(xiàn)，將檢查過程中患者的疼痛程度分為4級：0級，無明顯不適；1級，輕度不適、疼痛；2級，中度疼痛，疼痛程度高于月經(jīng)期，無血管迷走神經(jīng)反應，無嚴重疼痛，需要在病房留觀處理；3級，出現(xiàn)明顯血管迷走神經(jīng)反應，疼痛劇烈，需行心肺復蘇。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。采用χ2檢驗比較造影劑逆流與無逆流不孕癥患者之間年齡、不孕類型、痛經(jīng)史、推注阻力、造影劑反流(造影劑推注中或推注完成后，注射器內(nèi)活塞出現(xiàn)后退的現(xiàn)象)、疼痛程度、輸卵管通暢度的差異；對發(fā)生逆流的影響因素釆用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

1 328例不孕癥患者中， 293例(293/1 328，22.06%)發(fā)生造影劑逆流， 1 035例(1 035/1 328，77.94%)無逆流。造影劑逆流與無逆流不孕癥患者之間，年齡、不孕類型、痛經(jīng)史、推注阻力、造影劑反流、疼痛程度、輸卵管通暢度差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表1。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、不孕類型、造影劑反流、輸卵管通暢度是不孕癥患者TVS 4D-HyCoSy檢查過程中造影劑逆流的獨立影響因素(P均<0.05)，見表2。

3 討論

TVS 4D-HyCoSy可實時、動態(tài)地清晰顯示宮腔形態(tài)及輸卵管的空間立體走行，便于及時評估輸卵管的通暢性，目前已成為門診輸卵管通暢性檢查的首選方法[6-7]。但是，臨床工作中發(fā)現(xiàn)，造影劑通過異常途徑進入子宮肌層或?qū)m旁靜脈叢會干擾宮腔及輸卵管顯影，從而造成誤判。造影劑逆流嚴重干擾圖像的正常顯示，是結(jié)果誤判最直接的原因；而不孕癥患者身體狀況、生育史和輸卵管通暢情況等多種因素均可能影響逆流的發(fā)生與否[8]。本研究單因素分析結(jié)果顯示，不孕癥患者在TVS 4D-HyCoSy檢查過程中發(fā)生造影劑逆流，與患者年齡、不孕類型、痛經(jīng)史、推注阻力、造影劑反流、疼痛程度和輸卵管通暢度相關(guān)；多因素分析結(jié)果顯示，患者年齡、不孕類型、造影劑反流、輸卵管通暢度均為造影劑逆流的獨立影響因素。

表1 不孕癥患者TVS 4D-HyCoSy檢查過程中造影劑逆流影響因素的單因素分析

本組1 328例不孕癥患者中，繼發(fā)不孕者共計839例，比例高達63.18%(839/1 328)，其中造影劑逆流發(fā)生率為31.35%(263/839)，明顯高于原發(fā)不孕癥患者(30/489，6.13%)，與程琦等[8]的結(jié)果相符。繼發(fā)不孕癥患者多伴慢性盆腔炎等，導致子宮內(nèi)膜損傷，可能是造影劑逆流發(fā)生的主要原因之一[9-10]。本組>35歲不孕癥患者逆流發(fā)生率(63/160，39.38%)高于25～35歲(202/949，21.29%)及<25歲(28/219，12.79%)者，提示年齡越大，造影劑逆流發(fā)生的可能性越高，可能與隨著年齡增大，子宮內(nèi)膜受損比例增高，輸卵管器質(zhì)性病變發(fā)病率亦較高有關(guān)[11]。

表2 Logistic回歸分析顯示造影劑逆流的可能相關(guān)因素

本研究結(jié)果顯示，雙側(cè)輸卵管均通暢不孕癥患者的造影劑逆流發(fā)生率(23/715，3.22%)明顯低于單輸卵管通暢不孕癥患者(189/420，45.00%)和雙側(cè)阻塞不孕癥患者(81/193，41.97%)，與郭俊等[12]的研究結(jié)果一致。輸卵管阻塞使宮腔壓力增加，迫使造影劑通過受損的內(nèi)膜進入子宮肌層或淋巴管甚至組織間隙，從而導致造影劑逆流[13]。與此同時，檢查中易出現(xiàn)造影劑反流的不孕癥患者更易發(fā)生造影劑逆流，其原因可能是輸卵管結(jié)構(gòu)或功能異常(如阻塞或痙攣)以及推注壓過高，造成造影劑無法或不能完全通過輸卵管，導致宮腔壓力過大而造成造影劑反流[14]。因此，在TVS 4D-HyCoSy檢查過程中，推注造影劑不能強行加壓，以免增加逆流的風險。

綜上所述， TVS 4D-HyCoSy檢查中，患者年齡、不孕類型、造影劑反流、輸卵管通暢程度是發(fā)生逆流的獨立影響因素，合理規(guī)避以上因素可有效提高TVS 4D-HyCoSy檢查的準確率。但本研究納入的分析因素尚不全面，有待進一步完善。