李宏偉，卓麗華，龍擁軍, 杜 勇，楊漢豐，徐曉雪，李 兵，張 川，楊茂江，何 欣

(1.綿陽市第三人民醫(yī)院 四川省精神衛(wèi)生中心放射科，四川 綿陽 621000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科， 四川 南充 637000)

胸膜下結(jié)節(jié)多指距胸膜下緣2 cm以內(nèi)、直徑<30 mm的結(jié)節(jié)，伴或不伴鄰近胸膜增厚，對肺組織結(jié)構(gòu)和功能的影響小，范圍局限，多數(shù)患者無明顯臨床癥狀，常于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，其定性診斷是影像學(xué)的難點(diǎn)及熱點(diǎn)。纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查對胸膜下結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值有限[1]。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢(percutaneous transthoracic needle biopsy， PTNB)安全、有效，已廣泛用于診斷肺內(nèi)病變[2-4]；而胸膜下結(jié)節(jié)受呼吸運(yùn)動影響移動度較大，對其穿刺存在一定困難。本研究探討CT引導(dǎo)下不同路徑PTNB診斷胸膜下結(jié)節(jié)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月—2018年6月于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接受CT引導(dǎo)下PTNB的147例胸膜下結(jié)節(jié)患者，男92例，女55例，年齡34～78歲，平均(56.7±9.0)歲；臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、咳嗽、咳痰及痰中帶血、咯血、胸痛等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸膜下結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)距胸膜下2 cm以內(nèi)，直徑≤30 mm；②穿刺術(shù)前3～5天心電圖、凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺結(jié)果陰性，且無病理診斷；②結(jié)節(jié)與胸膜明顯粘連。

1.2 儀器與方法 采用Philips MX16 CT為引導(dǎo)設(shè)備(管電壓120 kV，管電流200～300 mA)，19G(10 cm)同軸活檢針和18G(15 cm)全自動活檢槍。根據(jù)病灶位置選擇患者體位，將金屬體表定位器置于初步確定的進(jìn)針部位，然后行CT掃查確定穿刺點(diǎn)。局部消毒、鋪巾，采用1%利多卡因注射液逐層麻醉。以一次性Bard同軸活檢針按預(yù)定穿刺路徑進(jìn)行穿刺，術(shù)中觀察穿刺針內(nèi)出血及氣胸情況，然后以切割針取材，于不同方向取材1～2次，將所取組織條送病理學(xué)檢查，隨后將切割針在玻片上滾動，提取細(xì)胞送細(xì)胞學(xué)檢查。術(shù)畢拔針，再次行CT掃查，觀察有無氣胸、出血等并發(fā)癥。出現(xiàn)氣胸時(shí)變換體位，給予吸氧并密切觀察，必要時(shí)行胸腔閉式引流。如發(fā)生出血，少量時(shí)注射少量凝血酶并密切觀察，必要時(shí)給予靜脈滴注垂體后葉素。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)胸膜下結(jié)節(jié)直徑(最大橫徑)、穿刺時(shí)間、穿刺角度(穿刺針與胸膜夾角)、調(diào)針次數(shù)、單次穿刺成功率、診斷準(zhǔn)確率及術(shù)后出血、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率。穿刺時(shí)間為麻醉開始至穿刺手術(shù)結(jié)束的時(shí)間；調(diào)針次數(shù)為穿刺針進(jìn)入壁層胸膜后調(diào)整針尖方向的次數(shù)；單次穿刺成功指穿刺成功且僅有1個(gè)穿刺點(diǎn)，如穿刺過程中更換穿刺點(diǎn)為單次穿刺失敗。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算穿刺診斷結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間患者年齡、結(jié)節(jié)直徑、調(diào)針次數(shù)、穿刺時(shí)間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)比較組間患者性別、診斷準(zhǔn)確率、單次穿刺成功率及并發(fā)癥。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

147例中，單發(fā)結(jié)節(jié)98例，多發(fā)結(jié)節(jié)49例；結(jié)節(jié)直徑0.60～3.00 cm，平均(1.81±0.75)cm。根據(jù)穿刺針與胸膜夾角，將患者分為長路徑組83例、短路徑組64例，長路徑組胸膜與穿刺針夾角≤50°(斜行長路徑穿刺，圖1)，短路徑組胸膜與穿刺針夾角>50°(短路徑穿刺，圖2)。長路徑組男50例，女33例，年齡(56.6±9.5)歲；結(jié)節(jié)直徑(1.78±0.77)cm，其中24例≤10 mm，29例10～20 mm，30例≥20 mm。短路徑組男42例，女22例，年齡(56.8±8.4)歲；結(jié)節(jié)直徑(1.85±0.73)cm，其中14例≤10 mm，23例10～20 mm，27例≥20 mm。兩組間患者年齡(t=0.161，P=0.873)、性別(χ2=0.447，P=0.504)及結(jié)節(jié)直徑(t=0.551，P=0.583)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2組間診斷準(zhǔn)確率、單次穿刺成功率及氣胸、出血發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。長路徑組直徑≤10 mm及10～20 mm病灶的調(diào)針次數(shù)及穿刺時(shí)間均短于短路徑組(P均<0.05)，兩組中直徑≥20 mm病灶的調(diào)針次數(shù)及穿刺時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2～4。

短路徑組中3例穿刺中出現(xiàn)氣胸，且程度不斷加重，給予胸腔閉式引流，病情穩(wěn)定后更換穿刺點(diǎn)重新取材；長路徑組中1例穿刺中出現(xiàn)氣胸，肺壓縮率超過60%，給予胸腔閉式引流；其余均為少量氣胸，未予特殊處理。2組均未出現(xiàn)嚴(yán)重咯血病例。

3 討論

胸膜下結(jié)節(jié)影像學(xué)特征常不典型，難以做出定性診斷，常需要隨訪復(fù)查，不僅給患者造成極大的心理負(fù)擔(dān)，也易延誤最佳治療時(shí)機(jī)[5]。研究[6-7]發(fā)現(xiàn)約15%～75%肺內(nèi)小結(jié)節(jié)為惡性，如能早期確診并治療，此類患者5年生存率達(dá)70%以上。PTNB的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)95.2%[4]，但胸膜下結(jié)節(jié)受呼吸運(yùn)動影響而移動度較大，可致穿刺困難。

表1 長路徑組及短路徑組相關(guān)指標(biāo)比較

表2 2組直徑≤10 mm結(jié)節(jié)調(diào)針次數(shù)、穿刺時(shí)間及術(shù)后患者氣胸、出血發(fā)生率比較

表3 2組直徑10～20 mm結(jié)節(jié)調(diào)針次數(shù)、穿刺時(shí)間及術(shù)后患者氣胸、出血發(fā)生率比較

表4 2組直徑≥20 mm結(jié)節(jié)調(diào)針次數(shù)、穿刺時(shí)間及術(shù)后患者氣胸、出血發(fā)生率比較

CT引導(dǎo)下PTNB是影像學(xué)技術(shù)與病理學(xué)檢查相結(jié)合的微創(chuàng)手段。本研究根據(jù)CT引導(dǎo)下PTNB術(shù)中穿刺針與胸膜夾角將患者分為長路徑組和短路徑組(常規(guī)路徑)，發(fā)現(xiàn)2組診斷胸膜下結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率分別為90.36%(75/83)和92.19%(59/64)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于直徑<20 mm胸膜下結(jié)節(jié)，2組之間穿刺時(shí)間、調(diào)針次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，長路徑穿刺可明顯縮短穿刺時(shí)間及調(diào)針次數(shù)；而對于直徑≥20 mm結(jié)節(jié)，2組間穿刺時(shí)間、調(diào)針次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在避開大血管及重要臟器的同時(shí)，可盡量采取最短路線。但在實(shí)際臨床工作中，受患者呼吸運(yùn)動的影響，且部分患者因年齡較大等原因無法屏氣配合，采用常規(guī)路徑穿刺時(shí)雖然穿刺路徑短、創(chuàng)傷小，但不易固定穿刺針，易發(fā)生偏移、移位，如首次穿刺未能達(dá)到病灶，需要退出穿刺針至胸膜下再行穿刺，反復(fù)多次，可導(dǎo)致氣胸發(fā)生率增加；一旦氣胸發(fā)生，穿刺難度明顯增加，甚至造成手術(shù)失敗，這也是短路徑組中有5例單次穿刺失敗后不得不更換穿刺點(diǎn)的原因。而長路徑穿刺時(shí)，穿刺針在肺內(nèi)可采取“步進(jìn)式”進(jìn)針，并加以微小、精細(xì)的調(diào)節(jié)，有利于穿刺針準(zhǔn)確到達(dá)病變位置，使得調(diào)針次數(shù)相對減少，穿刺時(shí)間隨之縮短。對于直徑≥20 mm胸膜下結(jié)節(jié)，2組穿刺時(shí)間、調(diào)針次數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因在于結(jié)節(jié)受呼吸運(yùn)動影響移動度相對較小，且結(jié)節(jié)相對較大，常規(guī)短距離穿刺一次穿刺命中的概率相對較大，調(diào)針次數(shù)相對較少。

肺組織在呼吸時(shí)向肺門進(jìn)行循環(huán)收縮和舒張運(yùn)動，胸膜-穿刺針小角度穿刺符合其運(yùn)動軌跡，損傷相對小，而大角度的針道可能使肺組織受到更多牽拉。據(jù)報(bào)道[8-10]，穿刺針-胸膜夾角每增加20°，氣胸風(fēng)險(xiǎn)增加2.413倍。本研究中長路徑組、短路徑組以及對應(yīng)不同直徑結(jié)節(jié)亞組間穿刺后氣胸、出血發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能在于長路徑穿刺雖然增加了穿刺距離，但穿刺針與胸膜間夾角≤50°有利于減少氣胸的發(fā)生；組間及不同直徑結(jié)節(jié)亞組間術(shù)后患者出血發(fā)生率差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與長路徑穿刺針采取“步進(jìn)式”進(jìn)針、調(diào)針方向相對穩(wěn)定及損傷血管相對較小有關(guān)。與Graffy等[11]的結(jié)果相比(穿刺氣胸率約30%)，本研究氣胸發(fā)生率相對較低，可能與術(shù)前對患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練且在同一呼吸相進(jìn)行掃描及穿刺有關(guān)。

圖1 胸膜下結(jié)節(jié)患者，男，67歲，長路徑組 A.CT示肺結(jié)節(jié)位于左肺上葉前段； B、C.穿刺針與胸膜夾角≤50°斜行長路徑穿刺(B)，α為穿刺針與胸膜角度(C)； D.取材后病變周圍見少許出血、滲出，未見明顯氣胸征象 圖2 胸膜下結(jié)節(jié)患者，女，56歲，短路徑組 A.CT示肺結(jié)節(jié)位于右肺中葉外側(cè)段； B、C.穿刺針與胸膜夾角>50°短路徑穿刺(B)，α為穿刺針與胸膜角度(C)； D.取材后可見少量氣胸征象

本研究的不足：①為回顧性研究，不可避免地存在選擇偏倚；②穿刺操作者技術(shù)水平會對結(jié)果造成影響。

綜上所述，CT引導(dǎo)下不同路徑PTNB對胸膜下結(jié)節(jié)均具有較高的診斷準(zhǔn)確率，對于直徑<20 mm胸膜下結(jié)節(jié)建議采用長路徑穿刺(即穿刺針與胸膜角度<50°斜行穿刺)，以減少穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間；對于直徑≥20 mm胸膜下結(jié)節(jié)，兩種路徑均可采用。