100083北京林業(yè)大學醫(yī)院，北京

處方點評是根據(jù)相關法規(guī)、技術規(guī)范，對處方書寫規(guī)范性及藥物臨床使用適宜性進行評價，發(fā)現(xiàn)存在的或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程[1]?，F(xiàn)通過對2016年1月-2018年12月門診處方點評情況及合理用藥情況進行分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院當前存在合理用藥方面問題，達到了糾正不合理用藥行為、提高處方質(zhì)量、保證醫(yī)療安全[2]、提升本院醫(yī)療質(zhì)量的目的，從而保證患者用藥安全性、有效性和經(jīng)濟性。

資料與方法

隨機抽查醫(yī)院2016年1月-2018年12月門診處方，每月抽取門診處方100張，共抽查處方3 600張。

方法：根據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》、北京市醫(yī)療機構(gòu)《處方專項點評指南(試行)》、《關于加強中成藥合理使用管理的通知》、《中國藥典臨床用藥須知》2015版、藥品說明書和各專業(yè)委員會制定的用藥指南和診治標準，對處方的合理性進行分析和點評。用Excel 軟件對抽樣處方進行統(tǒng)計、分析不合理處方(包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方)的構(gòu)成比。

結(jié) 果

2016-2018年各年度處方點評基本情況表：本院三年共抽查點評處方3 600張，2016-2018年門診不合理處方數(shù)依次為96張(8.00%)、69張(5.75%)、34張(2.83%)。各年度出現(xiàn)1次錯誤的不合理處方依次為80張、64張、32張，各年度出現(xiàn)2次錯誤的不合理處方依次為16張、5張、2張。見表1。

2016-2018年不合理處方類型分布：用藥不適宜處方142例(63.96%)；超常處方43例(19.37%)；不規(guī)范處方37例(16.67%)。其中存在問題數(shù)量排序前三位的依次是用法用量不適宜(40.54%)、無適應證用藥(19.37%)、無特殊情況門診處方超過7 d用量(13.96%)。見表2。

表1 2016-2018年各年度處方點評基本情況表

討 論

各年度不合理處方基本情況：2016-2018年醫(yī)院處方不合理率依次為8.00%、5.75%、2.83%，均低于海淀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心平均門診處方不合理率[3]，且呈逐年明顯降低趨勢?？偛缓细裉幏铰氏陆?，且在同一張?zhí)幏街蟹付啻五e誤的情況顯著減少。規(guī)范化的管理制度是本院處方點評不合理率逐年下降的主因。藥師在發(fā)現(xiàn)不合理處方時，均會及時與相關醫(yī)生溝通，并且每月進行處方點評匯總分析，形成報告并上報上級領導，同時將典型問題全院通報，督促臨床科室改進。

典型不合理處方分析：⑴超過半數(shù)不合理處方均為不適宜處方：①用法、用量不適宜是不合理處方中出現(xiàn)頻次最高的，部分原因為醫(yī)生對藥品用法、用量不熟悉，部分原因為患者要求多開藥，醫(yī)生為滿足患者需求，在限定處方時長情況下，增加藥品單次用量或次數(shù)，致使用法用量超出說明書[4]。例如鹽酸二甲雙胍片處方為4次/d服用，而說明書用法為起始劑量0.5 g，2次/d；或0.85 g，1次/d；隨餐服用?？擅恐茉黾?.5 g，或每2周增加0.85 g，逐漸加至2 g/d，分次服用。成人最大推薦劑量為2 550 mg/d。對需進一步控制血糖患者，劑量可以加至2 550 mg/d(即每次0.85 g，3次/d)。每日劑量＞2 g時，為更好耐受，藥物最好隨三餐分次服用。因此無特殊情況每天給藥頻率不宜＞3次。②適應證不適宜：某醫(yī)生處方診斷是為骨質(zhì)疏松患者開具硫酸氨基葡萄糖膠囊，其適應證為原發(fā)性及繼發(fā)性骨關節(jié)炎。它的藥理作用為存在于機體內(nèi)尤其是關節(jié)軟骨中的氨基單糖，能刺激軟骨細胞產(chǎn)生多聚體結(jié)構(gòu)的蛋白多糖，同時抑制膠原酶及磷脂酶A2活性，阻斷氧自由基產(chǎn)生及抑制蛋白水解酶活性，從而達到抗炎、止痛、保護關節(jié)軟骨作用[5]。因此骨質(zhì)疏松癥不宜選用硫酸氨基葡萄糖膠囊。③藥品劑型或給藥途徑不適宜的：如速效救心丸應舌下含服，不宜口服等。經(jīng)與醫(yī)生溝通后發(fā)現(xiàn)此類錯誤大多屬于筆誤，因此我院藥師將給藥途徑加入醫(yī)院HIS 系統(tǒng)的藥品規(guī)格信息中，在醫(yī)生開具處方時，正確的給藥途徑自動出現(xiàn)在處方中，從而有效地杜絕了此類錯誤發(fā)生。④聯(lián)合用藥不適宜：鹽酸氨溴索緩釋膠囊不宜與鎮(zhèn)咳藥復方甘草口服液合用，鎮(zhèn)咳藥會導致被鹽酸氨溴索稀化痰液堵塞氣道。⑤重復用藥：本院此類錯誤大多發(fā)生在復方制劑與單方制劑聯(lián)合使用時，部分醫(yī)生對復方制劑中的成分及劑量沒有詳細掌握。如同時開具對乙酰氨基酚片、白加黑片或復方北豆根氨酚那敏片，后兩種復方制劑中已含有對乙酰氨基酚的成分，患者過量使用對乙酰氨基酚會導致肝腎毒性乃至急性肝腎衰竭[6]。

表2 2016-2018年不合理處方類型分布(n)

不規(guī)范處方：不規(guī)范處方主要存在兩方面問題。①不規(guī)范處方中占比最高的問題為無特殊情況下，門診處方超過7 d用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量卻未注明理由，如醫(yī)生為診斷為糖耐量異?；颊唛_具一個月用量的鹽酸二甲雙胍片，糖耐量異常并不是慢性病長處方診斷，只用診斷為糖尿病才可以按照慢性病規(guī)定開具長處方。②無中醫(yī)診斷(無病名、無證型)：如僅診斷為冠心病，醫(yī)生開具中成藥復方丹參滴丸，沒有中醫(yī)辨證診斷，而復方丹參滴丸僅適用于氣滯血瘀所致的胸痹。產(chǎn)生這種不合理處方的原因主要在于我院全科醫(yī)師主要以西醫(yī)師為主。據(jù)統(tǒng)計，非中醫(yī)類專業(yè)的醫(yī)務工作者缺少對于中醫(yī)基礎理論和中藥藥性理論的系統(tǒng)學習，容易出現(xiàn)辨證選藥不當，僅根據(jù)西醫(yī)診斷用藥[7]。

超常處方：我院超常處方以無適應證用藥為主，例如診斷為高血壓、高血脂，醫(yī)生在開具苯磺酸氨氯地平片、阿托伐他汀鈣片和阿司匹林腸溶片以外，還開具單硝酸異山梨酯緩釋片，而高血壓、高血脂均不是其適應證，故單硝酸異山梨酯緩釋片屬于無適應證用藥。無適應證用藥處方的出現(xiàn)有些是因為醫(yī)生對藥品適應證了解只有一個大概范圍認知，沒有嚴格掌握藥品適應證。還有部分原因是門診量逐年增加及患者對于就診速度的要求導致醫(yī)生工作量及工作壓力增大，忙中出錯，在處方開具過程中出現(xiàn)疏忽或漏寫。

改進措施：對門診不合理處方中存在的問題進行分析后發(fā)現(xiàn)，我院在處方點評及合理用藥等工作方面仍有許多亟待改進的地方。①建立處方信息化系統(tǒng)：增加合理用藥前置審核系統(tǒng)。對不合理處方進行事先預警。目前藥師的處方點評和合理用藥干預均發(fā)生在醫(yī)療行為后，即醫(yī)生處方已開出，患者已繳費或拿藥，此時已產(chǎn)生不合理用藥后果。處方審核前置可及時從源頭上攔截不合理處方，降低錯誤用藥發(fā)生，同時減少患者因不合理處方修改所致不良情緒，緩解醫(yī)患矛盾[8]。在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時，提高臨床治療效率，提升患者滿意度。②醫(yī)院可以定期對醫(yī)療人員進行合理用藥知識的培訓和考核，尤其是針對西醫(yī)師、西藥師的中成藥合理應用培訓，提高醫(yī)療人員醫(yī)學、藥學知識水平，提升自身專業(yè)素質(zhì)，確保臨床用藥合理與安全。③加強藥師與醫(yī)生間溝通，讓醫(yī)生參與到處方點評工作中來，形成良好工作環(huán)境，共同加強合理用藥意識。④加強對社區(qū)居民安全用藥宣傳，改變患者過度依賴藥物心理，增強醫(yī)患之間信任感，為提升社區(qū)整體醫(yī)療質(zhì)量打下良好群眾基礎。

綜上所述，為保證患者用藥安全性、有效性和經(jīng)濟性，我院將進一步加強處方點評工作。