413000湖南省益陽市中心醫(yī)院老年老干科，湖南益陽

老年人社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指各種病原微生物感染、理化、免疫藥物因素引起的肺實質(zhì)性炎癥，其中細(xì)菌感染較為常見，多累及肺間質(zhì)、肺泡及終末氣道，是65歲以上人群常見感染性疾病之一。自從抗生素問世以來，成年人CAP 治愈率得到了明顯提高，但老年人CAP患者由于臨床表現(xiàn)不典型，臨床醫(yī)生容易漏診或誤診，遂其病死率并未隨之降低[1]。在美國，肺炎居所有疾病死因第6位，而在老年人群中為第4位死因[2]，在我國病死率基本情況與美國相似，如何降低老年人CAP 病死率是老年病學(xué)未來發(fā)展的重要課題之一，因此，本研究搜集老年CAP患者120例與中青年CAP患者90例臨床信息進(jìn)行觀察分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

2017年12月-2019年3月收治老年CAP患者120例為老年組，男71例，女59例；年齡60～94歲，平均(75.5±8.7)歲；死亡4例。同期收治中青年CAP患者90例為中青年組，男57例，女33例，年齡20～59歲，平均(44.5±10.6)；死亡1例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者均符合2016年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷及治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時間未超過3 d；②醫(yī)院獲得性肺炎及使用激素或免疫抑制劑。

方法：利用醫(yī)院病例管理系統(tǒng)資料庫，收集相關(guān)資料。其中臨床資料包括：年齡、性別、血壓、心率及起病時的癥狀如咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、心悸、納差、乏力及意識狀況；實驗室資料，如：血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血沉、超敏C-反應(yīng)蛋白、痰培養(yǎng)、胸片或胸部CT。所有患者入院后治療上均采取抗感染、止咳化痰、補(bǔ)液等對癥治療。分析兩組既往疾病譜、臨床癥狀、實驗室檢查、影像學(xué)資料及抗生素使用情況。

統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 23.0 軟件處理；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者基礎(chǔ)疾病比較：老年組基礎(chǔ)疾病以冠心病、腦卒中、2型糖尿病、惡性腫瘤最為常見，較中青年組發(fā)病明顯增高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；而其他基礎(chǔ)疾病，如原發(fā)性高血壓、心律失常，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

兩組患者主要臨床癥狀比較：老年組臨床表現(xiàn)以納差、乏力、胸悶、氣促、意識障礙為主，與中青年組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；而中青年組以發(fā)熱、胸痛、咳嗽為主，與老年組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者心悸癥狀比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

兩組患者實驗室檢查結(jié)果比較：老年組白細(xì)胞計數(shù)增高不明顯，而以貧血、低蛋白血癥、低鉀血癥、血氧飽和度下降明顯，痰培養(yǎng)陽性率低于中青年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組血沉、C-反應(yīng)蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

兩組患者影像學(xué)資料比較：老年組雙肺病變比例高于中青年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。中青年組左肺病變或右肺病變比例高于老年組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；而兩組患者多肺葉病變及合并胸腔積液比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

討 論

CAP是老年人常見的呼吸道疾病，由于老年人機(jī)體免疫力低下、呼吸道防御系統(tǒng)功能減退，以及合并有各種基礎(chǔ)疾病，且口咽部細(xì)菌數(shù)量及種類增加，因此肺炎發(fā)病率較年輕人明顯增加。老年CAP是造成老年人住院的一個重要原因，也是造成老年人死亡原因之一。肺炎患病率及死亡率均隨著年齡的增長而上升，老年肺炎患病率約為青年人10倍，其中50%以上的肺炎是65歲以上老年人[4]。

本研究結(jié)果顯示，老年組合并基礎(chǔ)疾病較多，尤其以冠心病、腦卒中、2型糖尿病及惡性腫瘤最為常見。國外有文獻(xiàn)指出，老年人因合并有多種潛在的疾病、營養(yǎng)狀態(tài)不佳、體力活動明顯受限，以及合并有癡呆等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致老年人容易罹患肺炎，而老年人肺炎臨床癥狀偏偏具有非典型性，從而延誤了肺炎診斷及治療。另有調(diào)查表明，30%的老年人最初被誤診未患肺炎，而有62%即使被診斷為肺炎的患者發(fā)生延遲治療達(dá)72 h以上[5-6]。本研究結(jié)果提示在合并心腦血管疾病、腫瘤及免疫力下降的老年患者中，尤其是合并腦血管疾病老年人中，肺炎發(fā)病率較高，因此臨床醫(yī)生應(yīng)提高對老年人肺炎認(rèn)識，做到早期預(yù)防、早期診斷及早期治療，避免加重或誘發(fā)基礎(chǔ)疾病從而導(dǎo)致治療困難，甚至危及生命不良后果。

表1 兩組患者基礎(chǔ)疾病比較[n(%)]

表2 兩組患者臨床癥狀比較[n(%)]

表3 兩組患者實驗室檢查結(jié)果比較[n(%)]

表4 兩組患者影像學(xué)資料比較[n(%)]

老年人機(jī)體抵抗力下降，且體溫調(diào)節(jié)中樞功能下降，因此肺炎通常無發(fā)熱、咳嗽、咳痰及胸痛等典型癥狀，因此又被稱為無呼吸道癥狀的肺炎。本研究發(fā)現(xiàn)，老年人CAP 主要臨床癥狀被全身非特異性癥狀所掩蓋，表現(xiàn)為納差、乏力、意識障礙、表情遲鈍、呼吸急促或心動過速、精神狀態(tài)改變、原有疾病惡化，其中精神狀態(tài)的改變可能是特征性表現(xiàn)，呼吸道癥狀未必明顯，因此在接診老年患者時需要進(jìn)行詳細(xì)病史詢問及體格檢查。一項1 812例患者的大樣本研究證實，隨著年齡增加，有多種典型肺炎癥狀在老年人群中發(fā)病時是明顯減輕的，減輕的癥狀多數(shù)是寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、頭痛和肌肉痛，而在呼吸系統(tǒng)癥狀如咳嗽和呼吸困難的差異較小[7]。因此，需要警惕老年人CAP 非典型臨床癥狀，把握好治療機(jī)會，避免耽誤最佳治療時機(jī)。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年患者免疫功能減退，常合并感染，且多受進(jìn)食不佳或慢性疾病消耗的影響，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境系統(tǒng)遭到破壞，常出現(xiàn)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、營養(yǎng)性貧血、低氧血癥，從而對感染的反應(yīng)低下，白細(xì)胞升高不明顯[8]。由于老年人群在患病后多把不典型肺炎當(dāng)成普通感染或者其他呼吸道疾病，自行在院外不規(guī)范使用抗生素，加上入院后老年人留取痰標(biāo)本不規(guī)范以及送檢痰標(biāo)本不及時，導(dǎo)致臨床上痰培養(yǎng)陰性率較高，本研究證實了這一點(diǎn)。因此，在治療方面，臨床醫(yī)生必須注重患者整體狀態(tài)，在選擇抗生素之前指導(dǎo)老年患者正確留取痰液并及時送檢，及時糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，積極處理各種并發(fā)癥，加強(qiáng)宣教，對老齡患者予以氧療，必要時使用無創(chuàng)呼吸機(jī)改善通氣，以縮短病程及改善預(yù)后。

本研究還發(fā)現(xiàn)，老年人CAP 與中青年CAP 相比，其病變多同時累及雙肺，說明老年人CAP 病變感染容易擴(kuò)散，感染難以控制，較青年組預(yù)后差。相關(guān)資料顯示，在影像學(xué)特點(diǎn)方面，老年人CAP 常表現(xiàn)為滲出性病變、壞死性病變與慢性修復(fù)性改變同時并存的現(xiàn)象，且老年人CAP 影像學(xué)表現(xiàn)，如滲出、實變、積液吸收較慢，可能與老年患者肺部結(jié)構(gòu)的反復(fù)破壞、免疫功能低下、反復(fù)致病菌的感染及細(xì)菌耐藥有關(guān)[9]。故根據(jù)本研究結(jié)果，對于老年患者若疑似肺炎診斷時，應(yīng)及時觀察其病情，做好詳細(xì)的體格檢查，結(jié)合X線或CT等影像學(xué)方法對患者進(jìn)行檢查，參考實驗室檢查結(jié)果，選擇敏感抗生素，并避免延誤最佳治療時機(jī)。

綜上所述，老年人CAP 在臨床癥狀方面具有不典型性，且肺部病變又具有彌漫性，因此一旦確診肺炎務(wù)必積極選擇敏感抗生素治療，同時加強(qiáng)營養(yǎng)，積極治療合并癥，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，以達(dá)到提高治愈率、提高生存率目的。