柴宇飛 魏明海

112000鐵嶺市中心醫(yī)院神經(jīng)外科1，遼寧鐵嶺

112000大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科2，遼寧大連

顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤是顱腦動(dòng)脈瘤的常見發(fā)病位置，手術(shù)夾閉是主要治療方法，但超過(guò)50%的動(dòng)脈瘤在術(shù)中會(huì)發(fā)生破裂，術(shù)者處理困難大，對(duì)術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量影響較大。隨著臨床顯微技術(shù)不斷發(fā)展，動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂概率已明顯降低，手術(shù)夾閉效果明顯提升，但術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂仍是影響患者預(yù)后關(guān)鍵之一，了解顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中破裂的危險(xiǎn)因素至關(guān)重要[1]。本研究進(jìn)一步分析顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中破裂的危險(xiǎn)因素及其對(duì)預(yù)后影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年6月-2018年6月收治顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者70例，男38例，女32例；年齡20～60歲，平均(42.7±9.1)歲；所有患者均符合顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CTA或DSA 檢查確診?；颊弑憩F(xiàn)為突發(fā)頭痛、意識(shí)障礙，或長(zhǎng)期頭暈不適，或偶然體檢發(fā)現(xiàn)，其中43例既往有高血壓史；術(shù)前Hunt-Hess 評(píng)級(jí)，0級(jí)2例，Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)39例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)8例，Ⅴ級(jí)2例；輕癥(0～Ⅲ級(jí))60例，重癥(Ⅳ～Ⅴ級(jí))10例。

方法：所有患者均行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，早期手術(shù)(發(fā)病時(shí)間＜12 h)17例，中期手術(shù)(發(fā)病時(shí)間在12 h～3 d)29例，延期手術(shù)(發(fā)病時(shí)間＞3 d)24例；根據(jù)術(shù)前CT表現(xiàn)明確腦動(dòng)脈瘤，確定主責(zé)任動(dòng)脈瘤和次責(zé)任動(dòng)脈瘤；經(jīng)典翼點(diǎn)入路65例、前縱裂入路5例；在顯微鏡下開放腦池，降低顱內(nèi)壓，顯露載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤，辨清周圍神經(jīng)、血管的關(guān)系，選擇適宜瘤夾夾閉瘤頸，反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)；術(shù)中12例動(dòng)脈瘤發(fā)生自發(fā)性破裂，采用臨時(shí)阻斷夾、臨時(shí)夾閉破裂口、瘤頸縮窄法、血壓急降輔助等方法，成功夾閉10個(gè)動(dòng)脈瘤，孤立2個(gè)動(dòng)脈瘤；10例破裂的動(dòng)脈瘤輔助使用了神經(jīng)內(nèi)鏡檢查夾閉效果，7例使用臨時(shí)阻斷夾輔助夾閉。

觀察指標(biāo)：所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，采用格拉斯預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)估預(yù)后，4～5分為預(yù)后良好，1～3分為預(yù)后較差。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0 軟件處理：對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)前Hunt-Hess評(píng)級(jí)、術(shù)中臨時(shí)阻斷夾的應(yīng)用、內(nèi)鏡輔助觀察、高血壓病史等因素進(jìn)行單因素分析，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic 回歸分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

結(jié) 果

70例患者中，發(fā)生術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂12例；術(shù)后隨訪6個(gè)月GOS評(píng)分分析預(yù)后：5分36例，4分21例，3分7例，2分2例，1分4例；12例動(dòng)脈瘤 破裂患者：1分2例，2分1例，3分2例，4分5例，5分2例，預(yù)后好7例，預(yù)后差5例；12例破裂動(dòng)脈瘤患者中，有高血壓史9例，無(wú)高血壓史3例。

術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂影響預(yù)后的單因素分析，見表1。

討 論

臨床對(duì)顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中破裂是否影響預(yù)后仍存在爭(zhēng)議。隨著顯微外科的發(fā)展，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中破裂的發(fā)生概率明顯降低，但本研究中仍有12例患者發(fā)生術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，因此需要對(duì)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中破裂的危險(xiǎn)因素及與預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行分析。

手術(shù)時(shí)機(jī)與動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中破裂發(fā)生有密切關(guān)聯(lián)。本研究中早期手術(shù)發(fā)生術(shù)中破裂概率明顯高于中期及晚期手術(shù)，但早期手術(shù)效果最差。對(duì)于Hunt-Hess分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者來(lái)說(shuō)，動(dòng)脈瘤第1次破裂出血后通過(guò)自身凝血機(jī)制能自行暫停出血，但在發(fā)病24 h 內(nèi)處于不穩(wěn)定階段，術(shù)后輕微刺激即可增加破裂風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致手術(shù)療效無(wú)法保證[3]。對(duì)于Hunt-Hess分級(jí)在Ⅳ～Ⅴ級(jí)的危重患者來(lái)說(shuō)，需要早期手術(shù)以改善顱內(nèi)缺血及壓迫癥狀。因此，臨床應(yīng)完善術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)評(píng)估，根據(jù)嚴(yán)重程度選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)也是影響手術(shù)療效的重要因素。病情越重，致殘及致死率越高。術(shù)中破裂出血會(huì)遮蔽術(shù)野，同時(shí)腦內(nèi)積血導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高使得腦組織膨出骨窗，也會(huì)為手術(shù)造成巨大障礙，術(shù)中動(dòng)脈瘤顯露及處理困難，動(dòng)脈瘤夾閉不全或無(wú)法夾閉，或誤傷周圍神經(jīng)及血管，導(dǎo)致預(yù)后較差[4]。因此對(duì)于術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)嚴(yán)重的患者，需做好更為完善的術(shù)中應(yīng)急預(yù)案，以更好地解決類似問(wèn)題。

高血壓患者術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂概率明顯高于正常血壓者，預(yù)后較差。臨床已證實(shí)，高血壓為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期血壓升高可導(dǎo)致腦血管硬化，增加動(dòng)脈瘤剪應(yīng)力，使得瘤壁薄弱，手術(shù)操作難度高，容易發(fā)生破裂[5]。因此，增強(qiáng)術(shù)中血壓控制效果至關(guān)重要。術(shù)中通過(guò)麻醉控制血壓在正常范圍內(nèi)，不僅能降低破裂概率，也能減少破裂動(dòng)脈瘤的出血量，從而改善預(yù)后。

術(shù)中臨時(shí)阻斷夾和內(nèi)鏡輔助觀察對(duì)動(dòng)脈瘤破裂出血影響較小。術(shù)中臨時(shí)阻斷夾瘤體可減少血液對(duì)于動(dòng)脈瘤壁沖擊，但應(yīng)掌握好夾閉時(shí)間，以免夾閉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能缺失。內(nèi)鏡可提升術(shù)野觀察效果，使術(shù)者對(duì)動(dòng)脈瘤及周圍組織的關(guān)系判斷更為準(zhǔn)確，對(duì)瘤夾的微調(diào)有一定指導(dǎo)作用[6]。

綜上所述，顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中破裂的危險(xiǎn)因素主要與手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)及高血壓病史有關(guān)，一旦發(fā)生破裂對(duì)預(yù)后的影響明顯，臨床應(yīng)在術(shù)前分清危險(xiǎn)因素，制定針對(duì)性防范措施，以降低動(dòng)脈瘤破裂率，改善預(yù)后。

表1 術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂影響預(yù)后的單因素分析(n=12)