丁 蓉，余佳霖，魏國利，汪 悅，胡燦紅，錢 峻，霍介格＊＊

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 南京 210028；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 南京 210023）

奧沙利鉑（Oxaliplatin OXA）是一種鉑衍生物化療劑，自2004 年在中國上市以來，已成為胃腸腫瘤化療方案的基石，其最常見的不良反應(yīng)為外周神經(jīng)毒性（oxaliplatin-induced peripheral neurotoxicity，OIPN），表現(xiàn)為兩種不同的綜合征。急性O(shè)IPN 在輸注期間或輸注后不久發(fā)生，其特點是短暫的冷誘導(dǎo)性感覺異常和影響遠(yuǎn)端四肢、口周和咽周區(qū)域的感覺障礙。慢性O(shè)IPN則表現(xiàn)為持續(xù)性的手足遠(yuǎn)端麻木刺痛、深感覺的喪失及運動功能的減退。臨床多采用奧沙利鉑減量[1]及藥物防治等，但目前為止都沒有達(dá)到滿意的效果[2]。慢性O(shè)IPN 表現(xiàn)為手足麻木疼痛，具有遇寒加重，遇熱則緩的特點，屬于中醫(yī)“痹癥”“血痹”的范疇[3]，故溫經(jīng)通絡(luò)經(jīng)典方劑（黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸四逆湯、陽和湯）應(yīng)用較為廣泛，但迄今為止尚未有一項大樣本多中心的隨機(jī)對照研究（RCT）。本文旨在通過網(wǎng)狀Meta分析對此進(jìn)行系統(tǒng)全面的評價，為3 種溫經(jīng)通絡(luò)方劑防治慢性O(shè)IPN的臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 材料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類型：隨機(jī)或半隨機(jī)平行對照研究。研究文獻(xiàn)文種限中、英文；研究對象：接受含奧沙利鉑聯(lián)合方案化療的惡性腫瘤患者；干預(yù)措施：治療組為接受化療和黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸四逆湯或陽和湯口服聯(lián)合治療，對照組為無干預(yù)措施，或采用其他西藥口服治療；結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)為治療結(jié)束后外周神經(jīng)毒性的發(fā)生率，具體評價標(biāo)準(zhǔn)由各研究相應(yīng)的納入研究定義，次要指標(biāo)為嚴(yán)重外周神經(jīng)毒性的發(fā)生率。

表1 納入研究的基本狀況

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)檢索策略閱讀文題和摘要進(jìn)行初篩，刪除不相關(guān)和重復(fù)的研究，查找全文，排除不符合干預(yù)措施、數(shù)據(jù)不完整或未表明終點結(jié)局而無法納入的資料。

1.3 檢索策略、文獻(xiàn)篩選及資料提取

計算機(jī)分別檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普期刊資源整合服務(wù)平臺、萬方數(shù)據(jù)知識平臺、PubMed、Cochrane 圖書館、EMbase。各個數(shù)據(jù)庫檢索時間范圍均為從2005 年1 月1 日-2018 年12 月31 日。以“奧沙利鉑”、“神經(jīng)毒性”、“黃芪桂枝五物湯”、“當(dāng)歸四逆湯”、“陽和湯”、“oxaliplatin”、“neurotoxicity”、“neuropathy”行主題詞或關(guān)鍵詞檢索。由2位研究人員背靠背獨立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、篩選和數(shù)據(jù)提取，而后交叉核對結(jié)果。資料提取內(nèi)容：研究的基本信息、干預(yù)措施信息、研究方法學(xué)質(zhì)量信息、結(jié)局指標(biāo)及結(jié)果數(shù)據(jù)信息等。文獻(xiàn)中未描述清楚的信息通過電話或電子郵件詢問作者。

1.4 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

參考改良Jadad 評分量表評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量[4]，其中1-3 分為低質(zhì)量研究，4-7 分為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計分析

圖1 RCT（左：OIPN發(fā)生率右：嚴(yán)重OIPN發(fā)生率）收斂性

采用ADDIS 1.16.8 軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta 分析。計數(shù)資料應(yīng)用OR及其95% CI表示效應(yīng)量。潛在的標(biāo)尺縮減參數(shù)（potential scale reduced factor，PSRF）反映收斂性，如接近1說明收斂性良好，以一致性模型分析得到的結(jié)論可信度高。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)庫檢索結(jié)果

計算機(jī)初檢相關(guān)研究840 篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)，并閱讀文獻(xiàn)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入文獻(xiàn)10篇[5-14]，共計10個RCT研究。

2.2 納入研究的基本特征

10個RCT研究共納入患者579例，1個研究[8]采用NCI-CTC 評分評估神經(jīng)毒性分級，其余研究均采用Levi分級標(biāo)準(zhǔn)評定。納入研究的基本狀況見表1。

2.3 研究質(zhì)量評估

納入的10 個研究中，有3 個研究[7,8,13]使用隨機(jī)數(shù)字表法，其余研究未描述具體的隨機(jī)方法。所有研究均未提及分配隱藏方案。根據(jù)改良Jadad量表，2個研究[7,8]為高質(zhì)量研究，評分為4分；其余研究為低質(zhì)量研究，評分均為3分。

2.4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

圖2 網(wǎng)狀Meta分析干預(yù)措施關(guān)系圖

表2 三種溫經(jīng)通絡(luò)方防治慢性O(shè)IPN發(fā)生率的排序概率表

圖3 三種溫經(jīng)通絡(luò)方防治慢性O(shè)IPN發(fā)生率的排序概率圖

表3 三種溫經(jīng)通絡(luò)方防治嚴(yán)重慢性O(shè)IPN發(fā)生率的排序概率表

網(wǎng)狀Meta分析顯示PSRF接近1說明收斂性良好，以一致性模型分析，見圖1。應(yīng)用貝葉斯方法對三種干預(yù)措施預(yù)防奧沙利鉑致神經(jīng)毒性的療效進(jìn)行排序，等級1 最差，等級6 最好。干預(yù)措施關(guān)系見圖2，防治慢性O(shè)IPN 發(fā)生率的排序概率見表2 和圖3，防治嚴(yán)重慢性O(shè)IPN 發(fā)生率的排序概率見表3 和圖4。結(jié)果顯示，防治慢性O(shè)IPN 發(fā)生率的概率排序由低到高依次為：黃芪桂枝五物湯（HQGZWWT）、當(dāng)歸四逆湯（DGSNT）、陽和湯（YHT）；防治嚴(yán)重慢性O(shè)IPN 發(fā)生率的概率排序由低到高依次為：當(dāng)歸四逆湯、黃芪桂枝五物湯、陽和湯。提示臨床運用奧沙利鉑時，加用黃芪桂枝五物湯防治慢性神經(jīng)毒性效果最佳，而加用當(dāng)歸四逆湯防治嚴(yán)重慢性神經(jīng)毒性效果最佳。

圖4 三種溫經(jīng)通絡(luò)方防治嚴(yán)重OIPN發(fā)生率的排序概率圖

3 討論

奧沙利鉑是結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌等惡性腫瘤化療的首要藥物[15]，其導(dǎo)致的外周神經(jīng)毒性為常見藥品不良反應(yīng)，且呈劑量限制性，可能需要將劑量減少25% 至100%[16]。新近的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)急性O(shè)IPN的發(fā)生率為94% ，慢性O(shè)IPN 的發(fā)生率為69% ，且可能長期持續(xù)存在[17]。因此OIPN 既限制了奧沙利鉑運用的最佳劑量和持續(xù)時間，極大地影響了抗腫瘤效應(yīng)，也降低了患者的生活質(zhì)量[18]。

系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)[19]，與OIPN的發(fā)病和嚴(yán)重程度相關(guān)的各種風(fēng)險和預(yù)后因素包括：對急性期癥狀的確認(rèn)能可靠地預(yù)測慢性神經(jīng)病變的發(fā)生；高氯、低血紅蛋白水平與發(fā)生風(fēng)險增加相關(guān)；低蛋白血癥、低鎂血癥與神經(jīng)病變（2-3 級）發(fā)生率和持續(xù)時間相關(guān)；奧沙利鉑給藥方案及時間也對發(fā)生OIPN產(chǎn)生差異。

奧沙利鉑導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的許多變化，包括膜受體和離子通道、細(xì)胞器、細(xì)胞內(nèi)信號和神經(jīng)傳遞的改變，都會對神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞表型產(chǎn)生負(fù)面影響[20]。OIPN的發(fā)生機(jī)制目前尚未完全明確，目前研究認(rèn)為背根神經(jīng)節(jié)（DRG）是奧沙利鉑聚集的主要靶點。已知的主要機(jī)制[21]包括：銅轉(zhuǎn)運蛋白-1（CTR1）和有機(jī)陽離子轉(zhuǎn)運蛋白-2（OCT2）可促進(jìn)奧沙利鉑的細(xì)胞攝取；鉑DNA加合物抑制復(fù)制和轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致半胱天冬酶激活和隨后的細(xì)胞死亡；神經(jīng)元線粒體損傷導(dǎo)致細(xì)胞ATP 消耗和活性氧（ROS）生成增加；電壓門控鈉離子（Na+）、鉀離子（K+）和鈣離子（Ca2+）通道功能不全，瞬時受體電位通道（TRPA1、TRPM8、TRPV1）的表達(dá)和反應(yīng)性增強(qiáng)等。

早期診斷及預(yù)防OIPN 對防止不可逆神經(jīng)損傷至關(guān)重要[22]，臨床應(yīng)用的藥物很多，如加巴噴丁、鈣鎂合劑、還原性谷胱甘肽、甲鈷胺、卡馬西平、文拉法辛等，但各藥物已建立的有效證據(jù)有限，至今各指南沒有明確推薦預(yù)防策略[23]。本研究顯示的RCT方案多為溫經(jīng)通絡(luò)方在化療前或化療第1 天聯(lián)合使用，都起到了減少OIPN發(fā)生率及降低神經(jīng)毒性程度的作用。

汪機(jī)《醫(yī)學(xué)原理》[24]載：“有氣虛不能導(dǎo)血榮養(yǎng)筋脈而作麻木者，有因血虛無以榮養(yǎng)筋肉，以致經(jīng)隧澀而作麻木者”。惡性腫瘤根本源于機(jī)體正氣不足，加之化療乃大毒之品，易耗傷氣血，氣血生化乏源，氣虛推動無力，血行不暢，故遇寒則營血凝滯，遂出現(xiàn)手足麻木或疼痛。本病病機(jī)為正氣不足，寒凝絡(luò)脈，筋脈失養(yǎng)。治宜溫經(jīng)散寒，活血通脈。

本網(wǎng)狀Meta 分析納入的溫經(jīng)通絡(luò)方臨床應(yīng)用較為廣泛，其中黃芪桂枝五物湯源自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》[25]：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”。黃芪入脾肺補中益氣為君藥；桂枝溫經(jīng)通陽、助黃芪達(dá)表而運行氣血為臣藥；芍藥養(yǎng)血和營為佐藥；大劑量生姜疏散風(fēng)邪、大棗調(diào)和營衛(wèi)為使藥。全方共奏益氣溫經(jīng)、和血通痹的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪的主要化學(xué)成分為黃芪甲苷和毛蕊異黃酮苷等[26]，可明顯抑制脊髓損傷后的脂質(zhì)過氧化損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[27]。桂枝含有桂皮醛和肉桂酸，能擴(kuò)張血管，提升痛閾值，調(diào)節(jié)血液循環(huán)[28]。白芍的有效成分為白芍總苷，能有效抑制巨噬細(xì)胞核的轉(zhuǎn)錄因子活性和抑制白介素-2，起到抗炎止痛等作用[29]。大棗多糖具有強(qiáng)大的活性氧清除效果，能顯著抑制促炎性細(xì)胞因子，并提高補體活性，促進(jìn)淋巴細(xì)胞快速增殖，提高機(jī)體免疫力[30]。生姜中的主要活性成分6-姜烯酚可抗氧化、抗炎、抑制環(huán)氧化酶COX-2的表達(dá)[31]。實驗研究顯示，透射電鏡觀察坐骨神經(jīng)細(xì)胞，OIPN模型大鼠表現(xiàn)為髓鞘變性，且隨時間延長而加重，而黃芪桂枝五物湯預(yù)防和防治組72 小時后這種改變基本恢復(fù)正常[32]。在奧沙利鉑治療前運用本方能提高OIPN 模型大鼠坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)速度，縮短病變持續(xù)時間[33]。AC591 是黃芪桂枝五物湯的標(biāo)準(zhǔn)化提取物，AC591 預(yù)處理降低了奧沙利鉑所致的冷性痛覺過敏、機(jī)械性痛覺異常以及背根神經(jīng)節(jié)的形態(tài)學(xué)損傷。微陣列分析表明，AC591 的神經(jīng)保護(hù)作用依賴于參與炎癥和免疫反應(yīng)下調(diào)的多分子靶點和途徑的調(diào)節(jié)[34]。

張仲景在《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》[35]有云：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”。方中當(dāng)歸養(yǎng)血和血，桂枝溫經(jīng)散寒通血脈共為君藥；細(xì)辛溫經(jīng)散寒，助桂枝溫通血脈，白芍養(yǎng)血和營，助當(dāng)歸補益營血，共為臣藥；通草通經(jīng)脈，以暢血行；大棗益氣健脾養(yǎng)血，共為佐藥；甘草調(diào)藥性而為使藥。全方共奏溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，當(dāng)歸中提取的阿魏酸可抑制血小板聚集和血栓形成，當(dāng)歸多糖具有抗炎鎮(zhèn)痛作用[36]。細(xì)辛含有3 種揮發(fā)油，其所含化學(xué)成分雖不同，但都可起到明顯的外周鎮(zhèn)痛作用，且有良好的安全性[37]。通草的化學(xué)成分以三萜及其三萜皂苷類化合物為主，具有明顯的抗凝血酶和抗炎活性[38]。實驗研究顯示，當(dāng)歸四逆湯組使OIPN 大鼠L2-4 脊髓NR2BmRNA水平減少，且與行為學(xué)表現(xiàn)有明顯的相關(guān)性[39]。大鼠行為學(xué)測定顯示，當(dāng)歸四逆湯高劑量組大鼠未出現(xiàn)明顯的疼痛閾值下降，且能降低大鼠背根神經(jīng)節(jié)TRPV1、TRPA1、TRPM8蛋白表達(dá)[40]。陽和湯出于清代王洪緒《外科證治全生集》[41]：“主治鶴膝風(fēng)，貼骨疽，及一切陰疽”。本方重用熟地溫補營血，鹿角膠增津補髓、強(qiáng)壯筋骨，共為君藥；炮姜、肉桂溫中有通，散寒溫陽，共為臣藥；佐以少量麻黃發(fā)越陽氣，白芥子祛除經(jīng)絡(luò)和筋骨之間的寒痰之氣；甘草調(diào)和諸藥為使藥。全方溫經(jīng)補血，散寒通滯?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，熟地黃中的多糖、5-羥甲基糠醛等是其藥理作用的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，具有抗氧化、抗衰老、增強(qiáng)免疫力、促進(jìn)造血、抗突變、抑制腫瘤等作用[42]。鹿角膠的化學(xué)成分主要含有動物蛋白質(zhì)、氨基酸、多肽等，具有抗炎鎮(zhèn)痛、胃黏膜保護(hù)、抗乳腺增生、防骨質(zhì)疏松等作用[43]。炮姜含有揮發(fā)油、姜酚及多糖等多種化學(xué)成分，具有抗炎、抗氧化、抗凝及抗腫瘤等作用[44]。肉桂油是肉桂的主要成分，能起到抗菌、抗炎和免疫調(diào)節(jié)等作用[45]。麻黃主含生物堿，具有平喘利尿、抗過敏、抗凝血、抗氧化、免疫抑制等多種藥理作用[46]。白芥子含有豐富的脂肪酸和脂肪酸甲酯，具有抗炎鎮(zhèn)痛、透皮吸收促進(jìn)作用[47]。

田同德等[48]發(fā)現(xiàn)陽和湯能調(diào)控HIF-1α、IL-10、TGF-β1、TNF-α、MCP-1炎癥因子和MDSCs，Treg免疫抑制細(xì)胞的水平，并通過提高IFN-γ免疫殺傷因子的水平，從而達(dá)到有效逆轉(zhuǎn)腫瘤相關(guān)炎癥微環(huán)境的免疫抑制狀態(tài)。實驗研究顯示，陽和湯可以顯著抑制醋酸引起的小鼠扭體反應(yīng)，熱板法亦呈現(xiàn)較好的鎮(zhèn)痛作用[49]。

目前用于網(wǎng)狀Meta 分析的軟件較多，如BUGS、JAGS、Stan、GeMTC、ADDIS、Stata、R 軟件等，ADDIS 軟件為基于貝葉斯理論框架，運用Markov chain Monte Carlo（MCMC）法對數(shù)據(jù)進(jìn)行先驗評估與處理的非編程軟件，其結(jié)果的可靠性更高，排序功能更佳[50]。本研究通過網(wǎng)狀Meta 分析的方法，初步比較了3 種溫經(jīng)通絡(luò)方防治慢性O(shè)IPN 療效強(qiáng)弱，分析顯示：3 種溫經(jīng)通絡(luò)方在總OIPN方面，療效排序為：黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸四逆湯、陽和湯；在嚴(yán)重OIPN 方面，療效排序為：當(dāng)歸四逆湯、黃芪桂枝五物湯、陽和湯。由于腫瘤患者自身正氣虧虛，運用奧沙利鉑化療后，更易損傷氣血陰陽，陰血虧虛不能充盈血脈，陽氣不達(dá)四末，血脈不通，因此出現(xiàn)四肢麻木、冷痛等癥狀，若遇寒則營血凝滯，上述癥狀加重，出現(xiàn)嚴(yán)重OIPN癥狀。當(dāng)歸四逆湯和黃芪桂枝五物湯均由桂枝湯化裁而來，其中當(dāng)歸四逆湯為桂枝湯去生姜，倍大棗，加當(dāng)歸、通草、細(xì)辛組成，主治血虛寒厥證，以手足厥寒，舌淡苔白，脈細(xì)欲絕為辨證要點，因此防治嚴(yán)重OIPN 上療效較黃芪桂枝五物湯佳；而黃芪桂枝五物湯則為桂枝湯去甘草，加黃芪而成，主治邪滯血脈，凝澀不通而致肌膚麻木不仁之血痹，以肌膚麻木不仁，脈微澀而緊為辨證要點，因此在防治總OIPN 方面療效較好。陽和湯方中桂枝、姜炭、白芥子、麻黃宣通，熟地黃、鹿角膠陰中求陽，為治療因陽虛寒凝，血滯痰阻而成的陰疽，以四肢酸痛無熱，舌淡苔白，脈沉細(xì)或遲細(xì)為辯證要點，其證型相較前兩者更復(fù)雜，因此Meta 分析顯示防治總OIPN 和嚴(yán)重OIPN方面不如當(dāng)歸四逆湯及黃芪桂枝五物湯，但臨床如遇符合陽和湯證型的OIPN患者，也應(yīng)辯證施治。黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸四逆湯和陽和湯三方比較，在防治奧沙利鉑誘導(dǎo)的神經(jīng)毒性上各有其優(yōu)勢所在，臨床運用時應(yīng)根據(jù)實際情況作出最優(yōu)選擇。

在缺少直接比較的前提下，本研究通過間接比較可為OIPN 臨床合理用藥提供參考。但本研究也存在一定的缺陷：從研究質(zhì)量來看，本網(wǎng)狀Meta 分析納入研究的質(zhì)量偏低，主要表現(xiàn)在研究方法不正確，基本沒有正規(guī)的隨機(jī)化分組程序。分配隱藏，評價中的盲法也是欠缺的。研究大多采用Levi 標(biāo)準(zhǔn)評價OIPN 發(fā)生率，該方法主要來自于患者的感覺，主觀性較大，而所有研究在受試和評價兩方面均未采用盲法，導(dǎo)致研究結(jié)果的可信度下降。

綜上所述，后續(xù)研究需擴(kuò)大樣本，進(jìn)一步規(guī)范臨床研究方法，采用嚴(yán)格的隨機(jī)化和雙盲，并設(shè)立安慰劑對照。在評價指標(biāo)上，還需加入諸如肌電圖檢測神經(jīng)電生理[51]等客觀指標(biāo)。