邱 林

實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，可解決疾病防治的基本需求和群眾用藥的公平可及[1]。到2020年，要全面實(shí)施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國(guó)家基本藥物制度，基本實(shí)現(xiàn)“人人享有基本衛(wèi)生保健”[2]。舟山市2010底，所有政府辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室全部實(shí)施了國(guó)家基本藥物制度。民眾不但是基本藥物制度的受益者，也是政策的推動(dòng)力量。調(diào)研當(dāng)?shù)孛癖妼?duì)國(guó)家基本藥物制度知曉、評(píng)價(jià)及用藥行為變化情況，為進(jìn)一步宣傳和完善制度提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用分層和便利抽樣，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、服務(wù)范圍確定樣本點(diǎn)，將年齡(18～39歲、40～59歲、60歲以上)和性別作為分層因素，隨機(jī)選取舟山市某三甲綜合醫(yī)院門診患者1 000人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(國(guó)家示范)門診患者500人作為調(diào)查對(duì)象。

1.2 研究方法

采用自編問卷進(jìn)行調(diào)查。參考相關(guān)文獻(xiàn)[3-6]并結(jié)合舟山市實(shí)行國(guó)家基本藥物制度情況，完成問卷初稿；請(qǐng)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、衛(wèi)生管理、醫(yī)學(xué)等方面專家對(duì)問卷提出意見和建議，進(jìn)行問卷修改，形成預(yù)調(diào)查問卷；在舟山醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各發(fā)放150份進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查所發(fā)現(xiàn)的問題，從問卷的結(jié)構(gòu)、內(nèi)容、條目的排列等方面再次進(jìn)行調(diào)整、修改、刪除不合理?xiàng)l目，形成最終調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括門診患者個(gè)人基本信息、對(duì)基本藥物制度的知曉情況和評(píng)價(jià)、用藥行為受基本藥物制度而改變情況。由培訓(xùn)合格的調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放自行設(shè)計(jì)的問卷，逐一詢問，當(dāng)場(chǎng)審核、回收。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

問卷采用EpiData 3.1雙錄入并核對(duì)，SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行差異性分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次調(diào)查共發(fā)放問卷1 500份，回收有效問卷1398份，有效回收率93.2%。調(diào)查對(duì)象中男性占45.85%，女性占54.15%，平均年齡為(41.84±13.30)歲。其中三甲醫(yī)院發(fā)放1 000份問卷，有效939份，有效回收率93.9%，男性占46.43%，女性占53.57%，平均年齡(41.80±12.85)歲；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)放500份，有效459份，有效回收率91.8%，男性占44.66%，女性占55.34%，平均年齡(41.92±14.19)歲。兩組人群在性別(χ2=0.389 ，P=0.533)和年齡(t=-0.155 ，P=0.877)方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 門診患者國(guó)家基本藥物制度知曉情況

2.2.1知曉率

1 500人中 590人(42.20%)聽說過國(guó)家基本藥物制度，社區(qū)門診患者知曉率為56%，三甲醫(yī)院門診患者知曉率為35.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=53.262，P<0.0001)。見表1。

表1 門診患者對(duì)國(guó)家基本藥物制度知曉情況

2.2.2知曉渠道

315人(53.39%)通過醫(yī)生介紹；285人(48.31%)通過網(wǎng)絡(luò)；203人(34.41%)通過電視廣播；192人(32.54%)通過醫(yī)院/社區(qū)公示信息；142人(24.07%)通過親友介紹；108人(18.31%)通過報(bào)刊而知曉國(guó)家基本藥物制度。兩組人群在通過醫(yī)院/社區(qū)公示信息知曉的回答有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=5.013，P=0.025)，三甲醫(yī)院比例高于社區(qū)醫(yī)院。

2.2.3知曉內(nèi)容

分別有334人(56.61%)、270人(45.76%)、295人(50%)、324人(54.92%)知曉基本藥物全部納入醫(yī)保報(bào)銷目錄、基本藥物報(bào)銷比率高于非基本藥物、基本藥物目錄中包括中藥和西藥、基本藥物制度實(shí)施目的。兩組人群的回答均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 門診患者對(duì)國(guó)家基本藥物制度的態(tài)度和評(píng)價(jià)

在知曉國(guó)家基本藥物制度的門診患者中，社區(qū)和三甲醫(yī)院患者在國(guó)家基本藥物治療效果、藥價(jià)變化、藥物配備、基本藥物制度的總體評(píng)價(jià)以及優(yōu)先使用基本藥物的回答上均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。357人(60.5%)對(duì)療效滿意；189人(32.03%)認(rèn)為藥價(jià)變低，119人(20.17%)認(rèn)為藥價(jià)沒變化；397人(67.29%)認(rèn)為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備良好；180人(30.51%)認(rèn)為配備不夠；347人(58.81%)認(rèn)為基本藥物制度好，患者受益大，215人(36.44%)認(rèn)為一般，可有可無；463人(78.47%)主張優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物。

表2 門診患者對(duì)國(guó)家基本藥物制度的評(píng)價(jià)情況[n(%)]

2.4 門診患者用藥行為變化情況

國(guó)家基本藥物制度已實(shí)施多年，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診患者用藥行為改變情況調(diào)查結(jié)果見表3。

2.4.1主動(dòng)選擇、詢問基本藥物情況

120人(20.34%)會(huì)主動(dòng)選擇基本藥物，社區(qū)比例高于三甲醫(yī)院(χ2=4.898，P=0.027)，470人(80.66%)表示聽醫(yī)生的；256人(43.39%)會(huì)主動(dòng)詢問基本藥物情況。

2.4.2買藥地點(diǎn)變化情況

179人(30.34%)去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)買藥的頻率增加；109人(18.47%)去二級(jí)以上大醫(yī)院的頻率增加；社區(qū)和三甲醫(yī)院患者買藥地點(diǎn)變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=13.038，P=0.011)。社區(qū)患者在社區(qū)買藥比例高于三甲醫(yī)院(χ2=9.561，P=0.002)，而三甲醫(yī)院患者在二級(jí)以上大醫(yī)院買藥頻率增加比例高于社區(qū)(χ2=4.113，P=0.043)。

2.4.3主動(dòng)關(guān)注國(guó)家基本藥物制度政策變化情況

在所有調(diào)查者中，793人(56.73%)會(huì)主動(dòng)關(guān)注基本藥物制度政策變化；540人(38.63%)對(duì)此持中立態(tài)度。

2.4.4參加宣傳普及國(guó)家基本藥物制度意愿情況

在所有調(diào)查者中，1073人(76.76%)愿意參加有關(guān)國(guó)家基本藥物制度宣傳普及工作，兩組人群回答差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.307，P=0.001)。三甲醫(yī)院患者更愿意做有關(guān)國(guó)家基本藥物制度的宣傳普及工作(χ2=5.249，P=0.022)，持中立態(tài)度和非常不愿意的比例均低于社區(qū)門診患者(P<0.05)。

3 討論

3.1 門診患者對(duì)國(guó)家基本藥物制度認(rèn)知水平有待提高

調(diào)查顯示，42.2%的門診患者聽說過國(guó)家基本藥物制度，比例略高于山東(36.5%)[7]，低于長(zhǎng)治(64.41%)[8]。社區(qū)門診患者知曉率(56%)雖高于三甲醫(yī)院(35.5%)，但國(guó)家基本藥物制度實(shí)施8年多且在政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物制度的情況下，仍有近半數(shù)門診患者沒聽說過該項(xiàng)惠民制度。知曉者對(duì)于國(guó)家基本藥物的認(rèn)識(shí)水平也不高，僅有半數(shù)人能夠正確回答出具體內(nèi)容，如基本藥物全部納入醫(yī)保報(bào)銷目錄且報(bào)銷比率高于非基本藥物、基本藥物制度實(shí)施目的等。不高的知曉率和認(rèn)識(shí)水平，將直接影響門診患者對(duì)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的目標(biāo)及長(zhǎng)遠(yuǎn)意義的理解。

3.2 門診患者了解國(guó)家基本藥物制度途徑多樣，以醫(yī)生介紹、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)為主

調(diào)查顯示，門診患者了解國(guó)家基本藥物制度以醫(yī)生介紹(53.39%)為主，比例高于張紅(26.32%)、李瑞梅(25%)等人的研究[8-9]，其次為網(wǎng)絡(luò)(48.31%)、電視廣播(34.41%)、醫(yī)院/社區(qū)公示信息(32.54%)、親友介紹(24.07%)、報(bào)刊(18.31%)。三甲醫(yī)院采用醫(yī)院公示欄宣傳國(guó)家基本藥物制度的力度好于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。舟山市醫(yī)務(wù)人員向患者宣傳國(guó)家基本藥物制度的積極性較高、做的相關(guān)工作也較多，這與衛(wèi)生部門開展培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度的認(rèn)知和認(rèn)可不無關(guān)系。當(dāng)前多方參與國(guó)家基本藥物制度宣傳的態(tài)勢(shì)正在形成，但宣傳的力度不夠大，很多患者是自行上網(wǎng)了解，而大部分患者根本不知曉該項(xiàng)制度，知曉者的認(rèn)知水平也不高。

表3 門診患者用藥行為受國(guó)家基本藥物制度影響情況

3.3 門診患者對(duì)國(guó)家基本藥物制度認(rèn)可度仍需提高

調(diào)查顯示，58.81%的患者認(rèn)為基本藥物制度好，患者受益大；50.5%的患者對(duì)基本藥物療效滿意；32.03%的患者認(rèn)為藥價(jià)比實(shí)施前低，67.29%的患者認(rèn)為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備良好。基本藥物制度的實(shí)施降低了藥品價(jià)格，門診患者可能受“好藥不便宜”觀念影響而懷疑基本藥物療效，同時(shí)未感受到制度實(shí)施后藥價(jià)的降低。管曉東等[10]提出，國(guó)家基本藥物的報(bào)銷比率明顯高于非基藥，但現(xiàn)階段公眾并未感受到政策效果，原因在于國(guó)家基本藥物制度沒有獨(dú)立的報(bào)銷體系，依附于醫(yī)?；?。當(dāng)前，仍有部分門診患者認(rèn)為基本藥物配備不足，原因除了研究報(bào)道的與中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)的利益驅(qū)動(dòng)、配送能力等[10-12]相關(guān)外，筆者認(rèn)為與舟山地屬海島，藥品存儲(chǔ)條件、配送時(shí)間和費(fèi)用成本高，有一定相關(guān)性。

3.4 門診患者用藥行為受國(guó)家基本藥物制度影響不多

調(diào)查顯示，20.34%的門診患者會(huì)主動(dòng)選擇基本藥物，社區(qū)比例高于三甲醫(yī)院，而更多的人會(huì)選擇聽醫(yī)生的。43.39%的門診患者在看病買藥時(shí)會(huì)主動(dòng)詢問基本藥物情況。30.34%的門診患者去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)看病買藥的頻率增加，而更多的人就醫(yī)地點(diǎn)沒變化。社區(qū)患者在社區(qū)買藥比例高于三甲醫(yī)院，在二級(jí)以上大醫(yī)院買藥頻率增加的比例低于三甲醫(yī)院?；舅幬镏贫鹊膶?shí)施對(duì)社區(qū)門診患者用藥行為改變稍多，但總體上影響不大。這與醫(yī)務(wù)人員在診療過程中仍是主導(dǎo)，加之患者對(duì)基本藥物制度認(rèn)知不夠，對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力信心不足等相關(guān)。另外，舟山本島地區(qū)小，人口并不很多，大醫(yī)院門診也未超飽和，很多門診患者還是習(xí)慣去大醫(yī)院看病買藥。

3.5 門診患者對(duì)國(guó)家基本藥物制度支持度較高

調(diào)查顯示，78.47%的門診患者主張?zhí)幏街袃?yōu)先使用國(guó)家基本藥物，56.73%的門診患者會(huì)主動(dòng)關(guān)注基本藥物政策變化，76.76%的門診患者愿意參與有關(guān)國(guó)家基本藥物制度的宣傳普及活動(dòng)，三甲醫(yī)院患者表現(xiàn)的更為積極。本次調(diào)查使門診患者對(duì)國(guó)家基本藥物制度的惠民性有了一定認(rèn)知，同時(shí)提升了其對(duì)制度的支持與宣傳普及的積極性。

4 建議

4.1 多方參與加大對(duì)國(guó)家基本藥物制度的教育宣傳力度

國(guó)家基本藥物制度是一項(xiàng)民生工程，國(guó)家層面一直在不斷完善制度，2018年國(guó)務(wù)院審議通過了《關(guān)于完善國(guó)家基本藥物制度的意見》和目錄調(diào)整工作，社會(huì)各方應(yīng)積極加大宣傳。政府部門應(yīng)發(fā)揮大眾媒體、網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)APP、微信受眾面廣的優(yōu)勢(shì)，高頻次、多層次充分宣傳基本藥物制度的目標(biāo)定位、重要意義和政策措施[1]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)藥衛(wèi)生政策與群眾的直接接觸場(chǎng)所，可以通過制度上墻、移動(dòng)展板、手冊(cè)、健康大講堂、講座等形式，加大對(duì)患者、醫(yī)生基本藥物知識(shí)和合理用藥的教育宣傳，提高醫(yī)生對(duì)基本藥物的認(rèn)知和認(rèn)可，轉(zhuǎn)變處方習(xí)慣，提高患者就近就醫(yī)信心和合理用藥意識(shí)[5,13]。醫(yī)生作為衛(wèi)生服務(wù)權(quán)威方，尤其是大醫(yī)院的醫(yī)生不僅要積極主動(dòng)地優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物，而且要常對(duì)患者介紹基本藥物知識(shí)和最新信息。藥品生產(chǎn)企業(yè)可以對(duì)基本藥物外包裝印制專門標(biāo)志，強(qiáng)化民眾對(duì)基本藥物的認(rèn)識(shí)和關(guān)注[14]。民眾作為制度的直接受益者，可積極參與基本藥物宣傳活動(dòng)，也可口口相傳相關(guān)知識(shí)。多方參與，努力營(yíng)造國(guó)家基本藥物制度實(shí)施的良好社會(huì)氛圍。

4.2 政府主導(dǎo)保障基本藥物好而不貴、充足供應(yīng)

基本藥物的功能定位是“突出基本、防治必需、保障供應(yīng)、優(yōu)先使用、保證質(zhì)量、降低負(fù)擔(dān)”。政府部門應(yīng)更注重仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)，將通過一致性評(píng)價(jià)的藥品優(yōu)先納入基本藥物目錄，逐步調(diào)出未通過一致性評(píng)價(jià)的基本藥物品種[1]；嚴(yán)格基本藥物生產(chǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)查機(jī)制，嚴(yán)懲違規(guī)企業(yè)并列入黑名單；提高新藥標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)格審批；完善招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制，組織定點(diǎn)企業(yè)生產(chǎn)一些廉價(jià)藥[4-6,15]；加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政撥款的力度和及時(shí)性[16]，保障藥物供應(yīng)，促進(jìn)合理用藥，滿足民眾用得上、用得起好而不貴的基本藥物。

4.3 第三方參與建立國(guó)家基本藥物制度實(shí)施的評(píng)估與監(jiān)測(cè)體系

好的制度需要持續(xù)地評(píng)估反饋機(jī)制加以不斷完善。國(guó)家基本藥物制度是一項(xiàng)全新制度，也是系統(tǒng)工程，第三方參與建立涉及藥品生產(chǎn)、流通、供應(yīng)、使用、民眾反饋等多維度的基本藥制度實(shí)施情況評(píng)估體系并持續(xù)監(jiān)測(cè)，客觀、量化地將評(píng)估結(jié)果納入政府績(jī)效考核體系[1,5]，不斷完善基本藥物制度相關(guān)政策，使基本藥物制度能從頂層設(shè)計(jì)真正落到實(shí)處，惠及全民。

致謝：感謝舟山醫(yī)院倪紅玲、裴繼強(qiáng)、新城衛(wèi)生服務(wù)中心徐海軍老師對(duì)問卷設(shè)計(jì)的指導(dǎo)和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作的協(xié)調(diào)，感謝李潮、王柳鳳同志在調(diào)查階段的辛苦付出！