張 貝，楊 迪，聶 品，上官芳芳，王 英，戶莉娜，于 軍，陳寶瑩

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院放射科，陜西 西安 710038)

MRI是診斷乳腺病變的重要手段，動態(tài)增強MRI可反映病變分布方式、內(nèi)部強化特點及血流動力學(xué)特征。乳腺非腫塊樣強化(none-mass enhancement， NME)病變病理類型廣泛，且缺乏典型影像學(xué)表現(xiàn)，是診斷重點及難點之一[1]。2013年乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system， BI-RADS)已得到臨床廣泛應(yīng)用[2]。本研究基于BI-RADS對乳腺NME病變的影像學(xué)描述方法，回顧性分析NME病變的影像學(xué)特征及各分類征象在診斷與鑒別診斷中的價值，旨在為術(shù)前診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年10月—2017年7月我院因臨床觸診、超聲或X線檢查可疑病變而接受乳腺MR檢查的96例患者，均為女性，年齡27～61歲，平均(45.5±4.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①MRI表現(xiàn)為NME病變，即不具有占位效應(yīng)的病灶，其中夾雜正常腺體和脂肪；②惡性病變及部分良性病變經(jīng)手術(shù)或活檢病理證實；③未接受手術(shù)或穿刺活檢，經(jīng)MRI隨訪18個月以上無變化而視為良性病變。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery MR750 3.0T MR掃描儀，乳腺專用線圈。囑患者俯臥，雙乳自然下垂置于線圈中央，掃描范圍包括雙側(cè)乳腺及腋窩。平掃包括SE序列T1W(TR 500 ms，TE 8.3 ms)和FSE脂肪抑制T2W(TR 4 660 ms，TE 89 ms)。動態(tài)增強序列采用VIBRANT、ASSET并行采集技術(shù)，TR 3.9 ms，TE最小值，F(xiàn)OV 36 cm×36 cm，矩陣320×320，層厚1.4 mm，無層間距。對比劑采用釓雙胺，劑量0.2 mmol/kg體質(zhì)量，以高壓注射器經(jīng)手背靜脈注入，流率2 ml/s，然后以相同流率注入15 ml生理鹽水。注射對比劑的同時開始掃描，連續(xù)掃描5期，然后間隔60 s，繼續(xù)掃描2期。

1.3 圖像分析 采用ADW4.2工作站，對增強后第1期圖像行冠狀位、矢狀位薄層重建，層厚1 mm，無層間距。采用Functool軟件，選擇增強后第1期圖像中病灶實質(zhì)強化最顯著區(qū)域放置ROI，面積20～50 mm2，盡量避開出血、壞死及囊變區(qū)，繪制時間強度曲線(time-intensity curve， TIC)。

由2名具有5年乳腺MRI閱片經(jīng)驗的醫(yī)師在不知曉病理結(jié)果的情況下分析和評估圖像，意見不同時經(jīng)協(xié)商達成一致。參照2013年ACR發(fā)布的BI-RADS術(shù)語系統(tǒng)，從分布方式、內(nèi)部強化方式兩方面來描述NME形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。分布方式包括局灶樣、線樣、段樣、區(qū)域樣、多區(qū)域樣及彌漫樣分布；內(nèi)部強化方式分為均勻、不均勻、集簇樣及成簇環(huán)樣強化；TIC模式分為Ⅰ型(流入型)、Ⅱ型(平臺型)和Ⅲ型(廓清型)。參照對側(cè)正常腺體信號，病變脂肪抑制T2WI信號分為等、稍高和高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。以χ2檢驗比較良惡性病變間各MRI影像特征的差異。采用二元Logistic回歸分析，計算優(yōu)勢比(odds ratio，OR)，獲得診斷乳腺良惡性NME病變的有效指標(biāo)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

96例均為單發(fā)，共96個乳腺NME病變，良性28例(28/96，29.17%)，包括乳腺腺病10例(圖1)、漿細(xì)胞性乳腺炎10例、肉芽腫性炎3例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例、隨訪無變化4例；惡性68例(68/96，70.83%)，包括浸潤性乳腺癌53例(圖2)、導(dǎo)管原位癌10例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌1例、浸潤性小葉癌1例及導(dǎo)管內(nèi)癌3例。

經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，在內(nèi)部強化方式上，均勻強化在良惡性病變間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.026，表1)。在脂肪抑制T2WI信號上，良惡性病變間表現(xiàn)為高信號和等信號的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.025、0.045，表1)。在TIC類型上，良惡性病變間表現(xiàn)為Ⅰ型和Ⅲ型的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.013、0.001，表1)。乳腺良惡性病變間其他MRI征象差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05，表1)。

將單因素分析顯示有統(tǒng)計學(xué)差異的變量納入多因素Logistic回歸分析，得到T2WI等信號和TIC Ⅲ型是惡性病變的危險因素，OR值分別為5.228和10.841(表2)。

3 討論

NME指不具有占位效應(yīng)的病灶，其中夾雜正常腺體和脂肪[3]。2013版BI-RADS對NME病變形態(tài)學(xué)表現(xiàn)從分布方式、內(nèi)部強化方式兩方面來描述，按分布方式將其分為局灶、線樣、段樣、區(qū)域、多區(qū)域及彌漫分布。其中局灶為病變小于1個象限，異常強化區(qū)域內(nèi)夾雜正常腺體和脂肪；線樣指強化沿分支或不分支的線樣(不一定是直線)排列；段樣是強化尖端指向乳頭的三角形或錐形分布；區(qū)域指強化占據(jù)超過1個導(dǎo)管系統(tǒng)(強化占據(jù)乳房較大一部分，至少1個象限)；多區(qū)域指強化至少含有2塊強化組織，不符合1個導(dǎo)管分布范圍，中間夾雜有正常組織，此類強化涉及多個區(qū)域，呈地圖樣；彌漫指強化在整個乳房內(nèi)隨機分布。按內(nèi)部強化方式，NME分為均勻、不均勻、集簇狀及成簇環(huán)狀。集簇狀：如果強化局限于1個區(qū)域，則呈葡萄樣，若為線樣分布，呈串珠樣；成簇環(huán)狀指聚集在導(dǎo)管周圍的細(xì)環(huán)形強化。目前對于乳腺腫塊樣病變已形成較為統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而NME缺乏特征性表現(xiàn)，尚存在爭議，也是造成漏診、誤診的主要原因。

表1 MRI特征在良惡性乳腺NME病變中差異的單因素分析[例(%)]

表2 NME的MRI特征多因素Logistic回歸分析

本組96個NME病變中，良性占29.17%(28/96)，惡性占70.83%(68/96)，惡性比例高于文獻[4-5]報道，這是因為本組患者均為因臨床觸診、超聲或X線檢查發(fā)現(xiàn)可疑惡性病變而行MR檢查，故惡性比例高于篩查人群。本研究結(jié)果顯示，乳腺NME病灶中，表現(xiàn)為均勻強化的良性病變較多，與Hsu等[6]報道結(jié)果一致，但本組良性病變中僅有2例為均勻強化，惡性病變中無均勻強化病例，還需進一步擴大樣本量進一步觀察。既往研究[7]認(rèn)為乳腺良惡性NME病變在集簇狀、成簇環(huán)樣強化中存在差異，本研究結(jié)果與之不同，集簇狀、成簇環(huán)樣強化在良惡性病變中均占較高比例，但良惡性病變間無明顯差異。需要注意的是，本研究對病變的觀察均基于增強后第1期，可以有效防止隨時間延長乳腺背景實質(zhì)強化對病變造成干擾而影響判斷。崔曉琳等[8]分析209例乳腺NME病變，認(rèn)為段樣分布可能是乳腺癌的特征表現(xiàn)；也有研究[9]提出段樣分布對于不同病理類型的NME病變無鑒別診斷價值。為觀察分布方式，本研究對所有病變均行冠狀位、矢狀位薄層重建，結(jié)合軸位圖像，可以更加準(zhǔn)確地判斷病變走行和累及范圍，從而提高準(zhǔn)確性。本研究單因素分析結(jié)果顯示，良惡性NME病變間分布方式差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1患者女，38歲，發(fā)現(xiàn)左乳腫塊1月余，術(shù)后病理為腺病 A.脂肪抑制T2WI，病變呈高信號； B～D.矢狀位(B)、冠狀位(C)和軸位(D)增強圖像，病變呈簇環(huán)樣強化，區(qū)域樣分布(箭)； E.TIC為Ⅲ型(曲線1：病變；曲線2：正常腺體)圖2患者女，42歲，發(fā)現(xiàn)右乳腫塊3月余，術(shù)后病理為浸潤性乳腺癌 A.脂肪抑制T2WI，病變呈等信號； B～D.矢狀位(B)、冠狀位(C)和軸位(D)增強圖像示病變呈簇環(huán)樣強化，區(qū)域樣分布(箭)； E.TIC為Ⅲ型(曲線1：病變；曲線2：正常腺體)

NME乳腺癌病變內(nèi)夾雜正常脂肪及腺體，腫瘤可從中獲取營養(yǎng)，故新生腫瘤血管少，可致其強化程度較低及廓清較慢。Choudhery等[10-11]認(rèn)為TIC類型不能用于鑒別良惡性NME病變。本研究發(fā)現(xiàn)，良惡性病變在Ⅰ型和Ⅲ型TIC之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，Ⅲ型中惡性病變多于良性病變，而Ⅰ型中良性病變較多；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示TIC Ⅲ型是惡性乳腺NME病變的危險因素，病灶TIC為Ⅲ型時，其為乳腺癌的概率是非Ⅲ型曲線的10.841倍。

乳腺炎性病變由于細(xì)胞水腫、毛細(xì)血管擴張及周圍炎性滲出等使得含水量增高，脂肪抑制T2WI多表現(xiàn)為高信號。乳腺惡性病變中，除黏液腺癌因含有較多黏液成分、脂肪抑制T2WI呈高信號外，其他多表現(xiàn)為等信號[12-13]。本研究中，表現(xiàn)為脂肪抑制T2WI高信號的良性病變多于惡性病變，表現(xiàn)為等信號的惡性病變多于良性病變，與上述研究結(jié)果[12-13]一致，可能與入組良性病變中漿細(xì)胞性乳腺炎較多，且惡性病變中無黏液腺癌有關(guān)。脂肪抑制T2WI等信號是惡性NME病灶的危險因素，病灶為等信號時，其為乳腺癌的概率是非等信號的5.228倍。

總之，MRI有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷乳腺病變。本研究初步顯示，NME惡性病變的危險因素包括脂肪抑制T2WI等信號及TIC類型為Ⅲ型。本組良性病變較少，可能影響統(tǒng)計學(xué)結(jié)果，有待擴大良性病例樣本量進一步分析。