常佩佩，苗延巍，蔣玉涵，車(chē)藝瑋

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 大連 116011)

表1 MR掃描參數(shù)

表2 單側(cè)MCA狹窄或閉塞患者FVH和ATA發(fā)生率比較[%(例)]

FLAIR血管高信號(hào)(FLAIR vascular hyperintensity, FVH)征是沿外側(cè)裂或腦溝分布的點(diǎn)線狀高信號(hào)[1]。動(dòng)脈閉塞時(shí)，F(xiàn)VH與緩慢血流有關(guān)，是側(cè)支循環(huán)形成的標(biāo)志[2]。血流減慢或經(jīng)過(guò)冗長(zhǎng)側(cè)支循環(huán)時(shí)，三維動(dòng)脈自旋標(biāo)記(three-dimensional arterial spin labeling, 3D-ASL)圖像可見(jiàn)病變區(qū)腦皮層表面與皮層下線條狀高信號(hào)，稱(chēng)為動(dòng)脈穿行偽影(arterial transit artifact, ATA)[3]，可能代表側(cè)支血流[4]。FVH與ATA均可間接反映腦側(cè)支循環(huán)。本研究探討單側(cè)大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery, MCA)狹窄或閉塞時(shí)FVH征和ATA的一致性及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年7月—2018年7月42例在我院神經(jīng)內(nèi)科確診為腦血管病患者，男25例，女17例，年齡34～97歲，平均(64.3±13.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①頭部CTA和/或MRA證實(shí)單側(cè)MCA狹窄或閉塞；②影像學(xué)資料齊全；③檢查前1 h內(nèi)無(wú)飲酒或咖啡史、無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)；④檢查前無(wú)溶栓史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭部CT和/或MRI證實(shí)腦出血；②有腦血管病之外的其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；③圖像有嚴(yán)重偽影。記錄臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查資料，包括病程、吸煙史、高血壓史、基線收縮壓、基線舒張壓及空腹血糖(靜脈血)、脂蛋白、高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)、同型半胱氨酸(homocysteine, HCY)、甘油三脂(triglyceride, TG)及總膽固醇(total cholesterol, TC)水平。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa HDXT 1.5T MR系統(tǒng)及配套的8通道頭線圈，行常規(guī)MR序列(包括MRA)及DWI、3D-ASL檢查，其中3D-ASL的標(biāo)記延遲時(shí)間(post labeling delay, PLD)分別為1.5 s和2.5 s。見(jiàn)表1。

1.3 數(shù)據(jù)分析 由2名影像科醫(yī)師獨(dú)立分析圖像，意見(jiàn)不一致時(shí)由另1名具有20年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師確認(rèn)。FVH：蛛網(wǎng)膜下腔與腦脊液相對(duì)的管狀或蛇狀高信號(hào)[5]，且至少見(jiàn)于1個(gè)層面。MCA狹窄率：根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量并分級(jí)：血管狹窄率=(1-最小殘留管徑/狹窄遠(yuǎn)端正常管徑)×100%，<30%為輕度狹窄，30%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄，100%且MRA無(wú)信號(hào)為閉塞；存在串聯(lián)或多處狹窄者取病變最嚴(yán)重部位，測(cè)量3次，取平均值。ATA：CBF圖上梗死核心區(qū)周?chē)⑧徑竽X皮層及皮層下出現(xiàn)的匍匐走行條線狀高灌注信號(hào)；計(jì)算PLD=1.5 s和PLD=2.5 s時(shí)ATA發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。2名觀察者的一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值>0.6為一致性好。采用McNemar檢驗(yàn)分析FVH征和ATA征發(fā)生率的差異；以Spearman相關(guān)等級(jí)檢驗(yàn)分析FVH征、ATA征與血管狹窄程度的關(guān)系；以二元Logistic回歸分別分析FVH征、ATA征與臨床資料的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2名觀察者判定FVH及ATA的一致性好(Kappa均>0.7)。PLD=1.5 s、PLD=2.5 s時(shí)，MCA狹窄或閉塞側(cè)FVH值與ATA發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.96、3.80，P=0.77、0.30)，見(jiàn)表2、圖1。

2.1 FVH、ATA征與血管狹窄程度的相關(guān)性 血管狹窄程度越重，F(xiàn)VH征(r=0.30，P<0.05)、ATA征(PLD=1.5 s：r=0.35，P<0.05；PLD=2.5 s：r=0.41，P<0.05)發(fā)生率越高。

2.2 FVH、ATA征與臨床資料的相關(guān)性 由于PLD=2.5 s時(shí)，存在ATA征患者在PLD=1.5 s時(shí)也存在，故僅分析PLD=1.5 s時(shí)ATA征與臨床資料的相關(guān)性，見(jiàn)表3、圖2。

對(duì)Spearman相關(guān)分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)一步行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示TC不是FVH的影響因素，其余各因素均為FVH和ATA征的影響因素，其中年齡、收縮壓、HDL對(duì)FVH、ATA征有負(fù)向影響作用，是危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4、5。

3 討論

FVH的出現(xiàn)源于腦組織缺血前的自我調(diào)節(jié)機(jī)制。研究[2]表明FVH來(lái)源于軟腦膜的側(cè)支循環(huán)，且ATA高信號(hào)確實(shí)存在于血管內(nèi)[6]。不同PLD 3D-ASL對(duì)ATA的顯示不同，選擇稍短PLD可提高檢查敏感度，更易發(fā)現(xiàn)ATA，而稍長(zhǎng)PLD更能真實(shí)地反映側(cè)支循環(huán)情況。本研究顯示，PLD=1.5 s(69.05% vs 64.29%)和PLD=2.5 s(59.52% vs 47.62%)時(shí)，MCA狹窄或閉塞側(cè)FVH和ATA出現(xiàn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明單側(cè)MCA狹窄或閉塞時(shí)，ATA、FVH均有較高出現(xiàn)率，且具有一致性，即均可作為觀察大腦側(cè)支循環(huán)的標(biāo)志。目前3D-ASL尚未在臨床普及應(yīng)用，且ASL序列信噪比較低，對(duì)于造成局部灌注異常責(zé)任血管的分辨欠滿意，而FLAIR序列已成為常規(guī)MR序列，對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔結(jié)構(gòu)顯示清晰，綜合考慮臨床實(shí)用性及圖像分辨率，在日常工作中觀察FVH更為可取。既往研究[2,6]表明，ATA、FVH均位于血管內(nèi)。本研究也發(fā)現(xiàn)兩者間具有一致性，可能是血管內(nèi)滯留的延遲血流在不同序列上的不同顯示方式。本組部分病例的FVH征與ATA發(fā)生率不一致，可能原因如下：首先，F(xiàn)VH發(fā)生率隨時(shí)間推移而逐漸減低，Kamran等[7]指出，MCA狹窄發(fā)病24 h內(nèi)FVH陽(yáng)性率達(dá)90%；Chalela等[8]發(fā)現(xiàn)急性缺血性卒中發(fā)作24 h內(nèi)，50%患者腦血流灌注圖像中可見(jiàn)ATA，即在發(fā)病早期，這兩種征象的發(fā)生率存在差異。其次，F(xiàn)VH多見(jiàn)于顳葉及額葉腦溝，次之為頂葉腦溝[9]，觀察范圍較大，發(fā)生率相對(duì)較高，而ATA多見(jiàn)于梗死核心或缺血組織周?chē)５谌?，T2 FLAIR成像層厚為6 mm，層間距為1 mm，而3D-ASL序列成像層厚為4 mm,層間距為0，兩種序列掃描層面不對(duì)應(yīng)，可能造成偏差。最后，T2 FLAIR序列與3D-ASL序列的圖像分辨率不同，3D-ASL圖像難以區(qū)分一些病變與正常白質(zhì)，且難以探查較小病變[10]，而T2 FLAIR序列腦脊液信號(hào)很低，可良好地顯示鄰近腦室與蛛網(wǎng)膜下腔結(jié)構(gòu)，檢出FVH更敏感。

表3 FVH征、ATA征與臨床資料的Spearman分析

圖1 患者男，69歲 A.MRA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞； B.MR示右外側(cè)裂蛇形高信號(hào)，即FVH； C.PLD=1.5 s時(shí)，3D-ASL圖像示條形高信號(hào)，即ATA，與FVH位置一致； D.PLD=2.5 s時(shí)3D-ASL圖像

圖2 FVH(A)、ATA(B)與臨床資料的相關(guān)性熱點(diǎn)圖

表4 FVH與臨床資料的二元Logistic回歸分析

表5 ATA陽(yáng)性與臨床資料的二元Logistic回歸分析

本研究發(fā)現(xiàn)FVH與血管狹窄程度存在相關(guān)性。黃顯軍等[11]認(rèn)為FVH主要見(jiàn)于MCA重度狹窄或閉塞，本研究結(jié)果與之一致。本研究還發(fā)現(xiàn)ATA與血管狹窄程度之間也存在相關(guān)性。解學(xué)軍等[12]指出，腦動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重，則側(cè)支循環(huán)建立概率越高，缺氧會(huì)刺激局部形成側(cè)支循環(huán)，使局部腦組織灌注增高。

本研究二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，多個(gè)臨床因素均與FVH征、ATA征相關(guān)。年齡、收縮壓及HDL在FVH和ATA中的EXP(B)值均小于1，說(shuō)明這3個(gè)指標(biāo)為發(fā)生FVH及ATA的危險(xiǎn)因素。既往研究[13]顯示，年長(zhǎng)患者血管發(fā)生退行性改變，生長(zhǎng)能力降低，不易建立側(cè)支循環(huán)。本研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡越大，F(xiàn)VH及ATA的出現(xiàn)率越低；且收縮壓越高，F(xiàn)VH征、ATA的出現(xiàn)率越低，與Ovbiagele等[14]的結(jié)果一致，原因可能是高血壓可引起顱內(nèi)動(dòng)脈硬化、血液黏度高，破壞內(nèi)皮細(xì)胞功能。HDL是發(fā)生FVH、ATA的危險(xiǎn)因素。既往[15]認(rèn)為HDL是心腦血管疾病的一種保護(hù)性因素，但Raffield等[16]發(fā)現(xiàn)，在慢性疾病狀態(tài)下，HDL功能發(fā)生改變，反而會(huì)損傷心血管。本研究結(jié)果也提示HDL水平越高，越不利于腦卒中患者建立側(cè)支循環(huán)。舒張壓、血糖、HCY、高血壓病史、吸煙病史也與FVH和ATA的發(fā)生相關(guān)，但影響程度各不相同，還需大樣本量研究。

本研究的主要局限性為病例數(shù)較少，為回顧性研究，可能存在一定偏倚。

總之，在單側(cè)MCA狹窄或閉塞患者中，F(xiàn)VH與ATA之間具有一致性，因此FVH征可在一定程度上代替ATA，作為觀察側(cè)支循環(huán)的指標(biāo)。