郭 珍，陽 彥，吳 芹，周 欣，汪玉琴，田成園，帥玲燕

(江西省婦幼保健院超聲科，江西 南昌 330000)

胎兒泄殖腔缺陷主要包括泄殖腔外翻和持續(xù)性泄殖腔，后者又稱為尿道直腸間隔畸形序列。泄殖腔外翻指泌尿生殖道和腸道完全畸形導(dǎo)致腸管和膀胱均外翻、且伴多器官畸形的腹腔體壁缺陷綜合體，可產(chǎn)生輕重不同的畸形，合并肛門閉鎖胎兒死亡率高。本研究分析12胎經(jīng)尸體解剖確診的泄殖腔外翻畸形胎兒的超聲特征，并與病理和解剖對照，結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，探討產(chǎn)前超聲診斷泄殖腔外翻的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2019年4月于江西省婦幼保健院接受產(chǎn)前超聲檢查的12胎泄殖腔外翻畸形胎兒，均經(jīng)引產(chǎn)或出生后尸體解剖確診；其中單胎10胎，2胎為單絨毛膜雙胎之一；孕婦年齡25～37歲，平均(32.2±4.2)歲；孕周13～31周，平均(25.47±5.91)周。

1.2 儀器與方法 采用Samsung WS80A、GE Voluson E8超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5～8.0 MHz。對胎兒進行常規(guī)產(chǎn)科篩查，對發(fā)現(xiàn)異常部位行多切面掃查，輔以CDFI觀察血供，并對包塊及脊柱進行三維成像，重點觀察腹壁皮膚完整性、膀胱、脊柱連續(xù)性、椎體結(jié)構(gòu)、脊髓圓錐、外翻包塊內(nèi)容物、外生殖器官形態(tài)及肛門部有無靶環(huán)征等，并與尸體解剖結(jié)果對照。

2 結(jié)果

10胎單胎胎兒中，1胎產(chǎn)前誤診為肢體-體壁綜合征。2胎為單絨毛膜雙胎之一，1胎泄殖腔外翻合并腦積水、宮內(nèi)發(fā)育遲緩，于妊娠34周早產(chǎn)畸形兒，出生后6 h死亡；另1胎泄殖腔外翻合并宮內(nèi)發(fā)育遲緩、羊水少，2周后宮內(nèi)死亡。

2.1 超聲特征

2.2.1 直接征象 12胎中，超聲發(fā)現(xiàn)臍膨出11胎(圖1A)，膀胱未顯示8胎(圖1B、1C)，肛門閉鎖(未見靶環(huán)征)8胎，神經(jīng)管缺陷(骶尾骨包塊、椎骨異常)7胎(圖1D)。

2.1.2 伴發(fā)異常 12胎中，伴發(fā)下肢畸形2胎，均為馬蹄足內(nèi)翻，其中1胎合并右側(cè)足過度伸展；腎臟異常5胎，包括馬蹄腎1胎、腎缺如1胎、腎積水2胎、多囊性腎發(fā)育不良1胎；外生殖器辨別不清9胎；宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩伴羊水少1胎；心臟異常2胎，包括永存左上腔1胎、室間隔缺損1胎；消化道異常2胎，包括腸管擴張2胎、其中1胎合并腹腔積液；單臍動脈1胎；頸后透明層增厚合并腦積水1胎。產(chǎn)前超聲表現(xiàn)見表1。

2.2 引產(chǎn)或出生后結(jié)果 12胎中，男4胎，女7胎，1胎性別辨識不清(孕婦拒絕接受染色體檢查)。男胎中，1胎無陰莖，2胎無陰囊，1胎為雙陰莖；女胎中，3胎無陰蒂，4胎陰蒂分裂成兩半，見雙側(cè)子宮卵巢。胎兒引產(chǎn)或出生后檢查情況見表2。

泄殖腔外翻膨出物中可見異常暴露的腸管將膀胱分成兩半，降結(jié)腸末端為盲袋，凸起狀。尸體解剖發(fā)現(xiàn)11胎臍膨出，12胎肛門閉鎖。1胎早孕期超聲誤診為非典型巨膀胱，后囊性包塊持續(xù)增大并破裂(圖2)，1胎尸體解剖中發(fā)現(xiàn)肛門閉鎖、腹壁缺損，膀胱外翻、臍帶插入位置偏低(圖3)，確診為泄殖腔外翻。

3 討論

泄殖腔外翻指泌尿生殖道和腸道完全畸形導(dǎo)致腸管和膀胱外翻，發(fā)生率0.25/10 000～0.5/10 000[1-2]，其特點為胚胎期下腹壁閉合失敗，導(dǎo)致腸道、泌尿生殖器官發(fā)育異常：男性患兒膀胱尿道連接處與直腸相通，女性患兒膀胱、尿道、陰道、直腸相通，常伴多器官嚴(yán)重畸形。

3.1 泄殖腔外翻的胚胎學(xué)基礎(chǔ) 泄殖腔是腸道、泌尿生殖道的前體。正常胚胎發(fā)育第5～8周，尿囊起始部與后腸的間質(zhì)增生，形成“鐮刀樣”隔膜突入泄殖腔內(nèi)，即尿生殖隔。尿生殖隔迅速增長，將泄殖腔分為腹側(cè)和背側(cè)兩個部分，背側(cè)形成直腸和肛管上段，腹側(cè)形成膀胱及尿道。如果尿生殖隔無法完全分割泄殖腔，直腸將與前方的泌尿系或/和生殖系相通，形成內(nèi)瘺[3]。泄殖腔隔無法分離泌尿生殖道與直腸，使形成臍下腹壁和生殖結(jié)節(jié)的中胚層增殖障礙，導(dǎo)致多個系統(tǒng)多種畸形。胚胎發(fā)育障礙發(fā)生的時間越早，肛門直腸畸形的位置就越高。

表1 12胎泄殖腔外翻畸形胎兒的產(chǎn)前檢查結(jié)果

表2 12胎泄殖腔外翻胎兒結(jié)局及出生后檢查結(jié)果

圖1 胎兒6，孕22周 A.聲像圖示胎兒前腹壁皮膚中斷，臍膨出，膨出物內(nèi)回聲不均勻，由膀胱壁和回盲腸組成(箭)，回腸末端突起(箭頭)； B、C.灰階超聲(B)和CDFI(C)示臍動脈間膀胱顯示不清(箭)； D.引產(chǎn)標(biāo)本示臍膨出(白箭)，膨出物組織表面紅色，中間為腸黏膜，兩邊為半膀胱黏膜；膨出組織中間的突起(黑箭)為回腸末端；肛門閉鎖(☆)；外生殖器辨別不清，骶尾部皮膚完整，可觸及軟組織樣包塊 (L-UA:左臍動脈；R-UA：右臍動脈) 圖2 胎兒3，泄殖腔外翻超聲表現(xiàn) A.孕12+6周超聲示下腹突出巨大囊腫(箭)，壁薄，診斷為不典型巨膀胱； B.孕14+5周復(fù)查，囊腫破裂消失，臍下膨出(箭)，膀胱未顯示 圖3 胎兒2，孕26周 A.三維成像示臍下腹裂突出包塊； B.尸體解剖膀胱后面觀，盲腸與膀胱連接相通，膀胱兩側(cè)各見子宮 (O：臍膨出；UC：臍帶；CE：盲腸；BL：膀胱；Rt：右子宮；Lt：左子宮)

圖4 泄殖腔外翻示意圖[1] 正面觀，外翻組織中，中間是腸黏膜，兩側(cè)是膀胱黏膜，并有各自的輸尿管，在超聲和MRI中可呈“象鼻征”

3.2 泄殖腔外翻的超聲表現(xiàn)

3.2.1 臍膨出 胎兒泄殖腔外翻最初往往表現(xiàn)為臍膨出，并形成向下延伸至恥骨的廣泛腹裂，超聲、MRI中呈“象鼻征”。“象鼻征”主要由膀胱之間的腸疝組成，異常暴露的腸管將膀胱分成兩半，中間是腸黏膜，兩側(cè)是膀胱黏膜，并有各自的輸尿管，其中降結(jié)腸末端呈凸起狀盲袋(圖4[1])。

3.2.2 膀胱膨出 表現(xiàn)為持續(xù)性無法顯示正常膀胱。泄殖腔外翻胎兒的膀胱向腹壁開放，尿液直接排入羊膜腔中，因而泄殖腔外翻物內(nèi)不含尿液。MRI能準(zhǔn)確辨別胎兒的胃腸道和泌尿生殖道的獨特特征[4-5]，在產(chǎn)前診斷中有重要補充鑒別診斷作用。泄殖腔外翻胎兒腹壁缺損擴張，導(dǎo)致腸道惡性旋轉(zhuǎn)，出現(xiàn)結(jié)腸短伴擴張、膽囊缺如和胃黏膜萎縮等[6]。

3.2.3 外生殖器異常 本組1胎(胎兒6)超聲似見陰莖凸起，但胎兒染色體為46，XX，故認(rèn)為該“凸起”為回腸末端，而“陰囊”是回盲腸和膀胱膨出；尸體解剖發(fā)現(xiàn)陰道閉鎖，雙子宮位于膀胱兩側(cè)。泄殖腔外翻男性胎兒陰莖多發(fā)育不良，女性胎兒陰蒂分裂。Escobar等[3]發(fā)現(xiàn)男性胎兒中睪丸通常偏平、不降低，或發(fā)育不良；出生后修復(fù)手術(shù)難度大，更難以恢復(fù)性功能[7]。

3.2.4 脊柱異常 胚胎時期神經(jīng)管與原始泄殖腔相鄰，可致泄殖腔和神經(jīng)管同時發(fā)育障礙。本組12胎中，超聲發(fā)現(xiàn)7胎神經(jīng)管缺陷，多為骶尾段脊髓脊膜膨出合并脊髓栓系，常伴脊柱裂，后者多為包塊型閉合性脊柱裂。

3.3 漏誤診分析 目前尚未充分開展泄殖腔畸形的產(chǎn)前超聲診斷，且因其高度變異性，常被誤診。Keppler-Noreuil等[8]報道15胎泄殖腔外翻畸形胎兒，產(chǎn)前超聲無1胎同時具有臍膨出、膀胱顯示不清、肛門閉鎖、脊柱異常、外生殖器辨別不清等特征。產(chǎn)前超聲難以明確肛門閉鎖和外生殖器缺陷，胎兒臍膨出或不明顯的腹壁缺損常被認(rèn)為是單純臍膨出或尿生殖隔畸形，而漏診泄殖腔外翻綜合征?；诖?，泄殖腔外翻的發(fā)生率可能高于文獻報道。本組1胎產(chǎn)前超聲誤診為肢體-體壁異常綜合征，主要原因在于難以區(qū)分臍周膀胱外翻和胎兒下腹部腹壁中線的缺損；1胎產(chǎn)前誤診為不典型巨膀胱征和尿生殖隔序列畸形綜合征，多次產(chǎn)前超聲所見存在差異(圖2)，孕12+6周發(fā)現(xiàn)腹部巨大囊性腫塊，持續(xù)增長，至孕14周破裂。妊娠早期在泄殖腔膜破裂之前表現(xiàn)為巨大囊性腫塊時，需與下尿道梗阻、后尿道瓣囊腫相鑒別，后二者囊壁通常較厚。黃君紅等[9]認(rèn)為早期泄殖腔外翻胎兒的囊腫是外部孔口阻塞使尿道遠(yuǎn)端擴張所致。膀胱擴張的壁往往明顯增厚，而臍尿管擴張壁較薄。當(dāng)胎兒羊膜腔內(nèi)羊水減少時，由于空間有限引起胎兒腹腔外高壓，可阻止腸、膀胱等內(nèi)臟穿過腹壁缺陷向外突出，因此臍膨出可能不明顯；如超聲僅發(fā)現(xiàn)脊髓缺損而忽視臍膨出，可誤診為尿直腸隔畸形序列征，使得辨別泄殖腔畸形與尿直腸隔畸形序列征存在一定難度[10]。在胎兒VACTERL聯(lián)合征中，泌尿生殖系統(tǒng)異常和肛門閉鎖發(fā)病率高于泄殖腔畸形，泄殖腔外翻合并脊柱異常多表現(xiàn)為骶骨發(fā)育不全，而VACTERL聯(lián)合征多表現(xiàn)為胸腰段半椎體畸形，伴氣管食管瘺、食管閉鎖、心臟畸形和肢體異常表現(xiàn)[11]。

本組2胎單絨毛膜雙胎之一，其中1名孕婦產(chǎn)下正常女胎和畸形兒各一。Lee等[12]報道1組同卵雙胞胎泄殖腔外翻畸形，包括13胎單卵雙胎，其DNA幾乎完全相同，卻分別包括1胎正常胎兒和1胎泄殖腔外翻胎兒，認(rèn)為可能是孕早期發(fā)育過程中，由于固有的不對稱機會，其中1胎出現(xiàn)基因表達缺陷而致泄殖腔外翻。

綜上所述，產(chǎn)前超聲對診斷胎兒泄殖腔畸形有重要價值。超聲未探及正常膀胱、下腹壁前方出現(xiàn)團塊回聲時，需采用彩色多普勒顯示臍動脈以定位膀胱，觀察臍帶插入處與外翻團塊的關(guān)系，以鑒別孤立性臍膨出和腹裂；同時探查外生殖器，如外生殖器正常，可排除泄殖腔外翻。肛門部位無靶環(huán)征而呈線征則提示肛門閉鎖。發(fā)現(xiàn)神經(jīng)管、骨骼系統(tǒng)異常均有助于診斷泄殖腔外翻。