康寧 馮淑秀 張文娟 蔡愛卿

聲帶小結(jié)(vocal nodule)又稱教師小結(jié)或歌唱者小結(jié)，是聲帶良性增生性病變，多以不良的發(fā)聲方式為基礎(chǔ)，在感染、炎癥、用聲疲勞等誘因因素的作用下發(fā)展形成，最主要的臨床癥狀為聲音嘶啞[1]，多見于教師、銷售員、播音員等。發(fā)生聲帶小結(jié)的主要原因是長期過度用嗓、缺乏科學(xué)的發(fā)聲技巧，而正確的用嗓方式可改善嗓音障礙，因此，嗓音行為治療至關(guān)重要。有研究表明[2]，嗓音行為治療可以改善嗓音質(zhì)量、治療聲帶小結(jié)。目前我國教師隊(duì)伍中較多教師患有各種嗓音疾病，如：天津市幼兒園、小學(xué)及中學(xué)教師嗓音疾病的患病率為33.81%[3]；因此，加強(qiáng)對教師嗓音的研究，改善教師用嗓的質(zhì)量與現(xiàn)狀有重要意義。本研究擬通過觀察嗓音訓(xùn)練輔助治療廈門市集美區(qū)小學(xué)、幼兒教師聲帶小結(jié)患者的療效，為臨床更好的指導(dǎo)教師科學(xué)用嗓提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 2017年11月～12月隨機(jī)整群抽樣廈門市集美區(qū)公立小學(xué)、幼兒教師共429人，經(jīng)電子纖維喉鏡檢查確診96例患有聲帶小結(jié)，其中4例認(rèn)為嗓音訓(xùn)練比較復(fù)雜繁瑣，無法理解，退出治療，3例認(rèn)為要集中嗓音訓(xùn)練影響工作，退出治療，最終參與本研究的患者共89例，年齡19～54歲，平均29.15±11.37歲，男14例(15.73%)，女75例(84.27%)，病程1.05±2.52月；幼兒教師37例，小學(xué)教師52例。89例患者隨機(jī)分成甲、乙兩組，甲組44例，男6例，女38例；年齡19～50歲，平均27.84±10.69歲；病程0～16月，平均1.74±3.91月；幼兒教師17例，小學(xué)教師27例；教齡1～25年，平均7.85±8.96年。乙組45例，男8例，女37例，年齡21～54歲，平均30.14±11.81歲；病程0～11月，平均1.49±2.83月；幼兒教師20例，小學(xué)教師25例；教齡0.5～21年，平均8.46±9.21年。聲帶小結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《嗓音醫(yī)學(xué)》[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有喉部手術(shù)或外傷史；有上呼吸道急慢性感染患者；喉腫瘤；聲帶白斑等癌前病變；肝腎功能不全患者；有頭面或咽喉部先天畸形患者以及曾接受過嗓音訓(xùn)練者。

選取同期進(jìn)行健康體檢者50例為正常對照組，年齡21～62歲，平均31.45±12.21歲，男11例，女39例。均經(jīng)電子喉鏡檢查聲帶形態(tài)、色澤正常，發(fā)聲正常，無吸煙史、無咽喉部疾患和嗓音障礙病史，無神經(jīng)及呼吸系統(tǒng)等疾病。

各組在性別、年齡等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，且甲乙兩組病程與教齡的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，并獲得所有研究對象的知情同意。

1.2治療方法 囑咐甲、乙兩組患者保證睡眠、減少飲酒和吸煙、避免食用辛辣刺激性食物以及避免疲勞用聲等。甲組口服金嗓散結(jié)丸治療，2次/天，每次60粒， 早晚飯后半小時(shí)口服，1個(gè)月為一療程，共治療兩個(gè)療程。乙組在同法口服金嗓散結(jié)丸的基礎(chǔ)上聯(lián)合嗓音訓(xùn)練治療，嗓音訓(xùn)練分為3個(gè)部分：①首先向患者講述嗓音訓(xùn)練治療的目的和作用；②以小組形式集中訓(xùn)練，每組6～8人，每次發(fā)音練習(xí)10～20 min，休息10 min，每天集中訓(xùn)練1小時(shí)，共8周；③自我日常練習(xí)：患者每日按照自編的《嗓音訓(xùn)練家庭作業(yè)》練習(xí)10～20 min，并將課程中所學(xué)的內(nèi)容應(yīng)用到日常言語中。

嗓音訓(xùn)練方法[5]：①放松訓(xùn)練：頸部、喉肌、咽腔松弛訓(xùn)練采用口面部推拿按摩、喉部整體推拿按摩、環(huán)甲間隙和環(huán)甲肌按摩，放松面部肌肉、頸前帶狀肌、喉部肌肉、頸肩部肌肉，降低頸部、喉部肌肉的緊張性。②呼吸訓(xùn)練：應(yīng)用腹式呼吸、吹吸管、聞花香、“狗”喘氣改善呼吸短淺，加強(qiáng)腹肌力量，強(qiáng)化腹式呼吸，協(xié)調(diào)呼吸和發(fā)音的關(guān)系。③發(fā)音訓(xùn)練：練習(xí)打哈欠嘆息發(fā)音、按壓喉頭發(fā)音、放松發(fā)音，改變硬起音的發(fā)音習(xí)慣[6]。④共鳴和強(qiáng)化提升訓(xùn)練：應(yīng)用按壓喉頭發(fā)音、咀嚼法增強(qiáng)胸腔共鳴，調(diào)整共鳴。⑤居家嗓音訓(xùn)練：在完全掌握放松和呼吸方法的基礎(chǔ)上，進(jìn)行實(shí)際發(fā)聲運(yùn)用練習(xí)；先選擇五言唐詩，慢慢誦讀，體會由氣息發(fā)聲的感覺；再進(jìn)行七方唐詩、散文、報(bào)刊文章的誦讀，語速逐漸加快，以接近或達(dá)到正常人交流的語速標(biāo)準(zhǔn)完成誦讀發(fā)聲練習(xí)。

嗓音訓(xùn)練過程分三個(gè)階段：第一階段(集中訓(xùn)練，時(shí)間2周)：訓(xùn)練方法為頸部、喉部、咽腔松弛訓(xùn)練及松喉頭。推拿按摩為口面部推拿按摩、喉部整體推拿按摩、環(huán)甲間隙和環(huán)甲肌按摩、頸后肩部推拿按摩；訓(xùn)練腹式呼吸、吹吸管及“狗”喘氣。第二階段(集中訓(xùn)練，時(shí)間3周)：頸部放松及喉肌放松訓(xùn)練，喉部整體推拿按摩，訓(xùn)練腹式呼吸；發(fā)音訓(xùn)練為打哈欠嘆息發(fā)音、按摩起音練習(xí)及氣息音練習(xí)。第三階段(集中訓(xùn)練+家庭作業(yè)，時(shí)間3周)：集中訓(xùn)練方法為進(jìn)行共鳴訓(xùn)練：按壓喉頭發(fā)音及咀嚼法；家庭作業(yè)訓(xùn)練方法為自行選擇七言唐詩、散文、報(bào)刊文章的誦讀，語速逐漸加快，以接近或達(dá)到正常人交流的語速標(biāo)準(zhǔn)。

1.3療效評估方法 研究對象在治療前及治療結(jié)束后2周進(jìn)行嗓音障礙指數(shù)(voice handicap index，VHI)量表評估、嗓音聲學(xué)分析及頻閃喉鏡檢查。正常對照組進(jìn)行一次VHI量表評估和嗓音聲學(xué)分析。

1.3.1VHI量表評估 采用中文版量表[7]進(jìn)行嗓音障礙的主觀評估。VHI分為功能性(VHI-F)、生理性(VHI-P)和情感性(VHI-E)三部分，總體評價(jià)稱為VHI-T，每一部分的總分為0～40分，總分范圍為0～120分?？偡衷礁?，說明患者發(fā)音障礙的主觀評估越嚴(yán)重，某部分的分?jǐn)?shù)較高，則說明這一方面對患者的影響比較大。

1.3.2嗓音聲學(xué)分析 應(yīng)用美國Kay Elemetrics公司生產(chǎn)的多維嗓音分析軟件(multi-dimensional voice program, MDVP, 5105型)采集聲樣。經(jīng)適當(dāng)訓(xùn)練，受試者以自己最習(xí)慣的音調(diào)發(fā)長音/a:/，持續(xù)3～5 s，連續(xù)錄制3次并保存。應(yīng)用MDVP軟件，讀取聲樣的基頻(F0)、基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shiimner)、噪諧比(noise to harmonic ratio，NHR)進(jìn)行聲學(xué)分析。每個(gè)指標(biāo)的分析結(jié)果取三次數(shù)值的平均值。

1.3.3頻閃喉鏡檢查 應(yīng)用頻閃喉鏡(德國R.wolf公司)常規(guī)檢查患者聲帶，以聲帶小結(jié)消失作為治愈標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.2進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，統(tǒng)計(jì)方法包括t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1聲帶小結(jié)檢出率 廈門市集美區(qū)小學(xué)、幼兒教師429人中96人確診為聲帶小結(jié)，聲帶小結(jié)檢出率為22.38%(96/429)。

2.2各組VHI評分比較 治療前甲、乙兩組VHI的T、F、P、E評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。甲組患者治療后VHI的T、F、P、E評分較治療前降低(P<0.05)，但仍高于正常對照組(P<0.05)。乙組患者治療后VHI評分較治療前降低(P<0.05)，且與正常對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。乙組治療后VHI評分均明顯低于甲組治療后(P<0.05)(表1)。

2.3各組間嗓音聲學(xué)分析結(jié)果比較 治療前甲、乙兩組F0、jitter、shimmer、NHR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。甲組患者治療后jitter、shimmer、NHR均降低，F(xiàn)0升高(P<0.05)，但與正常對照組比較差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。乙組患者治療后jitter、shimmer、NHR均降低，F(xiàn)0升高(P<0.05)，且F0、jitter和shimmer值接近正常對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，乙組治療后F0高于甲組、jitter和shimmer低于甲組(P<0.05)(表2)。

2.4甲、乙兩組治療后頻閃喉鏡檢查結(jié)果比較 甲組21例(47.73%)聲帶小結(jié)消失，9例(20.45%)明顯縮小，治愈率為47.73%(21/44)；乙組34例(75.56%)聲帶小結(jié)消失，5例(11.11%)明顯縮小，治愈率為75.56%(34/45)；乙組治愈率高于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。甲組中有14例、乙組中有6例聲帶小結(jié)無明顯縮小，其中有9例日常工作用嗓時(shí)間長達(dá)3～3.5小時(shí)。

3 討論

有關(guān)聲帶小結(jié)發(fā)病率不同的研究報(bào)告結(jié)果相差較大，如韓國Won等[8]抽查19 636例19歲的男性和女性，聲帶小結(jié)發(fā)病率為1.31%；而國內(nèi)學(xué)齡期兒

表1 甲、乙兩組治療前后及正常對照組VHI量表總體(T)、功能(F)、生理(P)及情感(E)評分比較(分，

注：a與本組治療前比較，P<0.05； b與正常對照組比較，P<0.05； c與甲組治療后比較，P<0.05

表2 甲、乙兩組治療前后及正常對照組的嗓音聲學(xué)分析結(jié)果比較

注：a與本組治療前比較，P<0.05； b與正常對照組比較，P<0.05； c與甲組治療后比較，P<0.05

童的聲帶小結(jié)發(fā)病率可高達(dá)16.90%～30.00%[9]。本研究顯示，廈門市集美區(qū)小學(xué)、幼兒教師的聲帶小結(jié)檢出率為22.38%；由于教師是職業(yè)用嗓人群，其用嗓時(shí)間長，用嗓負(fù)荷量大，故聲帶小結(jié)的發(fā)病率較高。

聲帶小結(jié)在中醫(yī)理論中歸結(jié)為血瘀痰凝、阻滯脈絡(luò)[10]。藥理學(xué)研究顯示，金嗓散結(jié)丸具有利咽宣肺、抗炎、清熱解毒、活血化瘀及改善微循環(huán)的作用，可以改善聲帶小結(jié)患者的聲帶充血和水腫等癥狀[11]。高曉葳等[12]的研究中，患者經(jīng)金嗓散結(jié)丸治療后，動態(tài)喉鏡觀察聲帶小結(jié)較治療前明顯縮小甚至消失，治療前后各聲學(xué)分析指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究結(jié)果也顯示，僅服用金嗓散結(jié)丸的甲組患者治療2個(gè)月后，各項(xiàng)嗓音聲學(xué)分析指標(biāo)均較治療前改善(P<0.05)，頻閃喉鏡觀察聲帶小結(jié)縮小甚至消失，進(jìn)一步證實(shí)金嗓散結(jié)丸治療聲帶小結(jié)確實(shí)有效。

F0除與聲帶本身的基本特性(聲帶長度、聲帶質(zhì)量、聲帶張力等)有關(guān)外，還受環(huán)甲肌、甲杓肌及聲門下壓的調(diào)節(jié)。本組聲帶小結(jié)患者F0較正常對照組低，推測可能是因?yàn)槁晭〗Y(jié)患者聲帶局部增生加之聲帶張力下降緣故；經(jīng)過金嗓散結(jié)丸和嗓音訓(xùn)練治療后，乙組患者聲帶小結(jié)消失或縮小，聲帶張力提高，從而使F0增高。

嗓音訓(xùn)練對功能性嗓音障礙及部分器質(zhì)性嗓音障礙均能達(dá)到控制誘因或消除病因的目的[5]，其主要內(nèi)容是發(fā)聲訓(xùn)練和嗓音健康教育[13]。嗓音訓(xùn)練可從根本上改變患者的錯(cuò)誤發(fā)音方式，減少不良發(fā)聲方式引起的聲帶黏膜創(chuàng)傷，提高患者的嗓音保健意識；且發(fā)聲訓(xùn)練過程使患者正確認(rèn)識到自身的嗓音問題，減輕嗓音疾病引起的心理障礙，從而提高患者治療的依從性。岑瑞祥等[10]的研究中，對照組口服金嗓散結(jié)丸，治療組在口服金嗓散結(jié)丸基礎(chǔ)上聯(lián)合發(fā)聲訓(xùn)練；治療1個(gè)月后，兩組VHI評分值均下降，治療組下降更明顯，表明發(fā)聲訓(xùn)練聯(lián)合金嗓散結(jié)丸治療聲帶小結(jié)效果比單純應(yīng)用金嗓散結(jié)丸更佳。項(xiàng)秀英等[14]的研究中，嗓音訓(xùn)練聯(lián)合中醫(yī)綜合療法治療組的聲帶小結(jié)治愈率為42.50%，單純中醫(yī)治療組的治愈率為20.00%，表明嗓音訓(xùn)練聯(lián)合中醫(yī)綜合療法對聲帶小結(jié)的療效更佳。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用金嗓散結(jié)丸聯(lián)合嗓音訓(xùn)練的乙組治療后VHI分值下降較單純應(yīng)用金嗓散結(jié)丸治療的甲組更明顯，嗓音聲學(xué)分析指標(biāo)亦較甲組改善更明顯，聲帶小結(jié)治愈率也明顯高于甲組，表明金嗓散結(jié)丸聯(lián)合嗓音訓(xùn)練治療較單獨(dú)應(yīng)用金嗓散結(jié)丸能更明顯改善聲帶小結(jié)患者的嗓音質(zhì)量。這些研究結(jié)果都說明嗓音訓(xùn)練輔助治療聲帶小結(jié)療效確切，能改善患者的發(fā)聲功能。

本組對象中，甲組、乙組分別有14例、6例患者治療效果欠佳，其中有9例一次性用嗓的時(shí)間較長，工作日平均用嗓時(shí)間長達(dá)3～3.5個(gè)小時(shí)；同時(shí)，也可能與患者未完全將課程中所學(xué)的內(nèi)容應(yīng)用到日常語言交流中，日常自我練習(xí)不到位有關(guān)。

綜上所述，單純使用金嗓散結(jié)丸或金嗓散結(jié)丸聯(lián)合嗓音訓(xùn)練治療對聲帶小結(jié)均有效，而金嗓散結(jié)丸聯(lián)合嗓音訓(xùn)練治療的療效更佳，更能改善患者的發(fā)聲功能。本研究未考慮教師每日平均用嗓時(shí)間對嗓音的影響，為不足之處，將在后續(xù)研究中進(jìn)一步探討之。