宋 培 杜訓(xùn)松* 陸 松 強光劉 張培培

結(jié)核性腦膜炎是肺外結(jié)核的常見且嚴重類型，亦是常見的慢性與亞急性腦膜炎，其病理改變在于腦積水、基底池滲出、腦梗死及肉芽腫等[1]。結(jié)核性腦膜炎患者的病死率較高，即便是存活的患者，也有約50%的伴有神經(jīng)功能缺損[2]。深入探究結(jié)核性腦膜炎患者顱內(nèi)動脈病變，對加深結(jié)核性腦膜炎繼發(fā)腦梗死的認識，及時采取有效措施減少腦梗死的發(fā)生和改善患者預(yù)后狀況具有重要意義。

磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)是近年來臨床常用的影像學(xué)檢查手段之一，其具有安全、簡單方便、無需造影劑、無創(chuàng)等臨床優(yōu)勢在臨床應(yīng)用較廣，對多種腦血管疾病的診斷均具有良好的應(yīng)用價值[3]。本研究通過回顧性分析的方式，探討結(jié)核性腦膜炎患者發(fā)生MRA異常的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2015年1月至2018年8月安徽省第二人民醫(yī)院收治的85例結(jié)核性腦膜炎患者的臨床資料，其中男性51例，女性34例；年齡23～68歲，平均年齡(37.97±9.13)歲；病程12～35 d，平均病程(19.07±3.25)d。根據(jù)MRA是否異常，將其分為MRA正常組(48例)和MRA異常組(37例)?；颊吲R床表現(xiàn)為局灶性肢體無力、顱神經(jīng)損害、意識障礙、癲癇發(fā)作等，分析其病情嚴重程度，影像學(xué)檢查，是否伴有腦積水、顱底粘連及結(jié)核瘤等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且患者及家屬知情同意。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①符合結(jié)核性腦膜炎的臨床診斷標準[4]；②年齡≥18歲；③入院后7 d內(nèi)接受磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)常規(guī)序列掃描及MRA檢查。

(2)排除標準：①伴有糖尿病、高血壓、結(jié)締組織疾病、心律失常及其他已知腦血管疾病的危險因素；②伴有腦血管病史；③存在MRI、MRA檢查禁忌證；④入院前已接受抗結(jié)核治療，且療程＞1周；⑤臨床資料不全。

1.3 儀器設(shè)備

采用Signa HDX型3.0T MR掃描儀(美國GE公司)。

1.4 檢查方法

采用3.0T MR掃描儀行T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、T1增強、彌散加權(quán)成像及MRA序列檢查，分別由神經(jīng)內(nèi)科及放射科醫(yī)師獨立閱片，判斷患者是否存在腦積水、梗死灶、結(jié)核瘤及顱底滲出粘連等情況。

1.5 觀察與評價指標

(1)意識障礙。采用格拉斯哥昏迷評分[5]評價患者意識情況，15分表示意識清楚，12～14分為輕度意識障礙，9～11分為中度意識障礙，≤8分為昏迷。

(2)病情嚴重程度。①1級，無意識障礙，無局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征；②2級，無意識障礙，但出現(xiàn)局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征；③3級，出現(xiàn)意識障礙，局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征[6]。

(3)影像學(xué)檢查。主要包括胸部影像學(xué)等相關(guān)檢查，MRA異常定義為顱內(nèi)動脈管腔彌漫性不規(guī)則，或顱內(nèi)動脈局灶性管腔至少50%狹窄和閉塞，單個動脈局部低于50%狹窄判為MRA正常[7]。若讀片結(jié)果存在意見不一時，則由二者協(xié)商后確定。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者MRA影像表現(xiàn)

85例患者中人類免疫缺陷病毒(hu man immunodeficiency virus，HIV)均為陰性；MRA異常37例，發(fā)生率為43.53%，包括顱內(nèi)動脈局灶性狹窄或閉塞17例，顱內(nèi)動脈管腔彌漫性不規(guī)則20例。顱內(nèi)動脈局灶性狹窄或閉塞共35條，其中受累動脈主要為大腦中動脈(18條)，MRA異常影像見圖1。

圖1 結(jié)核性腦膜炎患者MRA異常影像

2.2 兩組患者MRA異常單因素分析比較

(1)單因素分析，患者年齡≥60歲、病程≥3周、病情嚴重程度為3級、腦積水、局灶性肢體無力、顱底粘連、顱神經(jīng)損害及結(jié)核瘤的患者MRA異常率與年齡＜60歲、病程＜3周、病情嚴重程度為1～2級、無腦積水及無局灶性肢體無力比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.05，t=20.11，t=6.11，t=4.92；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者MRA異常中病情嚴重程度、腦積水及局灶性肢體無力單因素分析[例(%)]

表2 兩組患者MRA異常中顱底粘連、顱神經(jīng)損害、意識障礙、結(jié)核瘤及癲癇發(fā)作單因素分析[例(%)]

表3 結(jié)核性腦膜炎患者MRA異常多因素分析

(2)兩組患者無顱底粘連、無顱神經(jīng)損害及無結(jié)核瘤者明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.78，t=10.21，t=12.74；P＜0.05)；而伴有意識障礙和癲癇發(fā)作的患者兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.34，t=2.04；P＞0.05)，見表2。

2.3 患者MRA異常多因素分析

以單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標為自變量，以MRA是否異常為因變量納入多因素Logistic回歸分析?；颊吣挲g≥60歲、腦積水、局灶性肢體無力及顱底粘連是結(jié)核性腦膜炎患者出現(xiàn)MRA異常的獨立危險因素，見表3。

3 討論

在結(jié)核性腦膜炎患者中，繼發(fā)腦梗死的發(fā)生率為13%～57%，是患者致殘的主要原因[8]。結(jié)核性腦膜炎病程早期通常因顱內(nèi)動脈痙攣而引發(fā)腦梗死，但隨著病情程度的加重，可繼發(fā)增殖性動脈內(nèi)膜病變[9]。結(jié)核性腦膜炎導(dǎo)致動脈損害而繼發(fā)腦梗死在目前仍未得到足夠關(guān)注和重視，腦膜纖維素性滲出是結(jié)核性腦膜炎的主要病理表現(xiàn)，其滲出物主要聚積于前顱窩、視交叉及腳間窩，且可向外側(cè)裂延伸，炎癥可蔓延累及走行于其間的動脈[10]。隨著結(jié)核性腦膜炎病情的進展及病程的延長，顱內(nèi)動脈特別是顱底動脈可經(jīng)歷炎癥—痙攣—收縮—栓塞的過程[11]。

目前，僅有少數(shù)研究報道結(jié)核性腦膜炎后顱內(nèi)動脈病變的血管減影造影、MRA及CT血管造影等影像學(xué)表現(xiàn)，國內(nèi)研究有關(guān)結(jié)核性腦膜炎患者顱內(nèi)動脈損害MRA表現(xiàn)的報道并不多見[12]。Kalita等[13]研究報道，結(jié)核性腦膜炎患者MRA異常率為50%～70%，且以大腦中動脈或頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段為主要受累動脈。本研究結(jié)果顯示，85例結(jié)核性腦膜炎患者中，MRA異常37例，發(fā)生率為43.53%，表明結(jié)核性腦膜炎患者出現(xiàn)MRA異常的情況并不少見，應(yīng)引起臨床重視。同時，本研究表明，結(jié)核性腦膜炎患者顱內(nèi)動脈損害容易使前循環(huán)受累，且易累及多動脈，如大腦中動脈等，這與結(jié)核性腦膜炎患者炎癥容易累及顱底部使得Willis環(huán)鄰近的動脈受累的觀點相符[14]。

本研究經(jīng)單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、病程≥3周、病情嚴重程度為3級、腦積水、局灶性肢體無力、顱底粘連、顱神經(jīng)損害及結(jié)核瘤的結(jié)核性腦膜炎患者MRA異常率較年齡＜60歲、病程＜3周、病情嚴重程度為1～2級、無腦積水、無局灶性肢體無力、無顱底粘連、無顱神經(jīng)損害及無結(jié)核瘤者明顯升高。進一步行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、腦積水、局灶性肢體無力及顱底粘連是結(jié)核性腦膜炎患者出現(xiàn)MRA異常的獨立危險因素，其結(jié)果表明，年齡≥60歲的結(jié)核性腦膜炎患者MRA異常率明顯高于年齡＜60歲者，這與年齡是誘發(fā)多種腦血管疾病的影響因素[15]的觀點相符，提示隨著結(jié)核性腦膜炎患者年齡的增長，其發(fā)生顱內(nèi)動脈損害的風(fēng)險性亦會隨之升高，最終可誘發(fā)腦梗死。發(fā)生腦積水時，血流速度明顯減緩，因腦室變形而壓迫顱內(nèi)動脈，這可能是導(dǎo)致顱內(nèi)動脈形態(tài)異常的主要原因。然而，腦積水的發(fā)生與顱內(nèi)動脈損害的發(fā)生機制是否一致，目前仍無定論，有待日后深入探究。

本研究發(fā)現(xiàn)，局灶性肢體無力亦是結(jié)核性腦膜炎患者出現(xiàn)MRA異常的獨立危險因素。脊髓損害、顱內(nèi)結(jié)核瘤使得腦組織受損及腦梗死是結(jié)核性腦膜炎患者發(fā)生局灶性肢體無力的主要原因[16]。而本研究表明，顱內(nèi)動脈病變引發(fā)腦梗死是患者肢體無力的主要原因。本研究結(jié)果顯示，顱底粘連是結(jié)核性腦膜炎患者出現(xiàn)MRA異常的影響因素，而顱底炎性滲出是引發(fā)顱底大動脈病變的重要原因之一，因此結(jié)核性腦膜炎患者MRA異常的發(fā)生也與顱底滲出粘連密切相關(guān)。

結(jié)核性腦膜炎患者MRA異常率較高，其與年齡增長、腦積水、局灶性肢體無力及顱底粘連等因素密切相關(guān)，提示臨床中可通過患者年齡、是否存在肢體無力癥狀及影像學(xué)檢查是否存在顱底滲出粘連、腦積水等情況，可早期預(yù)測患者顱內(nèi)動脈損害的可能性，有助于早期評估患者病情程度，及時干預(yù)和處理以改善患者預(yù)后。