馬 霞 胡向東 譚小蕖 王艷紅 史憲全 劉金蘋(píng) 邱蘭燕 張 宏 柳 曦 錢林學(xué)*

肝臟局灶性炎性病變主要包括肝膿腫、肝臟炎性假瘤、結(jié)核、真菌感染以及寄生蟲(chóng)感染等，為各種原因引起的肝組織發(fā)生的局灶性炎癥反應(yīng)[1]。然而，在臨床及影像學(xué)上極易與肝臟惡性腫瘤相混淆，且無(wú)特征性表現(xiàn)，超聲造影對(duì)病灶的血供情況具有更高的價(jià)值，可在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上提供更多血流灌注的信息[2]。本研究通過(guò)研究常規(guī)超聲及超聲造影表現(xiàn)，探討其對(duì)肝臟局灶性炎性病變的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2019年4月在北京友誼醫(yī)院就診的36例肝臟局灶性炎性病變患者，其中男性25例，女性11例；年齡33～70歲，平均年齡(48.72±10.49)歲；肝膿腫21例，肝結(jié)核5例，肝寄生蟲(chóng)1例，其他肝臟局灶性炎性病變9例。回顧性分析患者常規(guī)超聲及超聲造影聲像圖表現(xiàn)，在經(jīng)臨床及穿刺活檢證實(shí)的21例肝膿腫患者中，單發(fā)病灶14例，多發(fā)病灶7例，病灶直徑1.8～15.2 cm，平均直徑(7.6±2.9)cm；5例經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢證實(shí)為肝結(jié)核，其中單發(fā)病灶1例、多發(fā)病灶4例，病灶直徑1.2～2.6 cm，平均直徑(1.9±0.9)cm；1例經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢證實(shí)為肝寄生蟲(chóng)，且為多發(fā)病灶，其直徑1.0～3.5 cm，平均直徑(2.1±1.2)cm；其他9例肝臟局灶性炎性病變患者經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢證實(shí)炎性肉芽腫性病變2例，經(jīng)臨床及穿刺活檢證實(shí)為炎性病變7例，其中單發(fā)病灶8例，2個(gè)病灶1例，病灶直徑1.6～4.7 cm，平均直徑(2.9±1.4)cm。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)肝穿刺活檢或臨床治療后隨訪6個(gè)月證實(shí)為肝炎性病變；②初次發(fā)現(xiàn)；③病灶直徑≥1 cm。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化背景；②嚴(yán)重肝腎功能不全；③血液系統(tǒng)疾患。

1.3 儀器與造影劑

采用IU ELITE型彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭Philips公司)，探頭C5-1，機(jī)械指數(shù)0.06～0.08；超聲造影劑為Bracco SonoVue，使用前注入生理鹽水5 ml溶解，震蕩搖勻制備成混懸液。

1.4 檢測(cè)方法

采用常規(guī)超聲觀察患者肝臟病灶位置、大小、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲及病灶內(nèi)部及周邊血流情況。儀器切換至造影模式，隨后經(jīng)肘靜脈團(tuán)注SonoVue 2.4 ml混懸液，隨后追加注射生理鹽水5 ml。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察超聲造影表現(xiàn)，包括增強(qiáng)特征、增強(qiáng)強(qiáng)度及隨時(shí)相變化等特點(diǎn)，并同時(shí)全程錄像≥5 min。

2 結(jié)果

2.1 肝膿腫患者超聲表現(xiàn)

(1)常規(guī)超聲聲像圖表現(xiàn)。21例肝膿腫患者常規(guī)超聲顯示：①16例(占76.19%)為混合回聲，內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則低-無(wú)回聲；②3例(占9.5%)為低回聲伴周邊厚薄不均高回聲環(huán)，其中1例可見(jiàn)不完全高回聲分隔；③2例(占9.5%)為均勻低回聲。21例肝膿腫患者中18例(占85.71%)邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，無(wú)占位效應(yīng)(圖1A)。

(2)超聲造影聲像圖表現(xiàn)。21例肝膿腫患者超聲造影聲像圖顯示：①16例(占76.19%)動(dòng)脈期呈“蜂窩樣”增強(qiáng)，其中高增強(qiáng)15例，低增強(qiáng)1例，內(nèi)均可見(jiàn)多發(fā)片狀無(wú)增強(qiáng)區(qū)，且無(wú)增強(qiáng)區(qū)邊界清，并與二維超聲中低或無(wú)回聲區(qū)相對(duì)應(yīng)，門脈期及延遲期13例病灶高增強(qiáng)部分消退呈略低增強(qiáng)，3例病灶消退呈等增強(qiáng)；②3例(占14.29%)患者動(dòng)脈期周邊呈厚薄不均環(huán)狀高增強(qiáng)，并可見(jiàn)分層，其中1例病灶內(nèi)不完全分隔部分可見(jiàn)增強(qiáng)。3例病灶中央?yún)^(qū)均呈無(wú)增強(qiáng)，且無(wú)增強(qiáng)區(qū)邊界清，并與二維超聲中低或無(wú)回聲區(qū)相對(duì)應(yīng)(圖1B)，門脈期及延遲期消退呈等增強(qiáng)；③1例(占4.8%)患者呈“快進(jìn)慢出”，動(dòng)脈期呈不均勻高增強(qiáng)，門脈期及延遲期消退呈低增強(qiáng)；④1例(占4.8%)患者三期均呈低增強(qiáng)。

圖1 肝膿腫形成期病灶影像表現(xiàn)

2.2 肝結(jié)核患者超聲表現(xiàn)

(1)常規(guī)超聲聲像圖表現(xiàn)。5例肝結(jié)核患者常規(guī)超聲顯示：①3例(占60%)邊界清，形態(tài)規(guī)則(圖2A)；②2例(占40%)邊界不清，形態(tài)規(guī)則，無(wú)占位感。5例肝結(jié)核患者常規(guī)超聲均顯示為低回聲。

(2)超聲造影聲像圖表現(xiàn)。5例肝結(jié)核患者超聲造影聲像圖顯示：①2例(占40%)動(dòng)脈期呈環(huán)狀增強(qiáng)，均為同步高增強(qiáng)，門脈期及延遲期消退呈等增強(qiáng)；②2例(占40%)超聲造影三期均呈無(wú)增強(qiáng)(圖2B)；③1例(占20%)動(dòng)脈期呈彌漫性高增強(qiáng)，門脈期及延遲期呈低增強(qiáng)。

圖2 肝結(jié)核病灶影像表現(xiàn)

2.3 肝寄生蟲(chóng)患者超聲表現(xiàn)

(1)常規(guī)超聲聲像圖表現(xiàn)。1例肝寄生蟲(chóng)患者常規(guī)超聲顯示：為不均勻低回聲，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，無(wú)占位感(圖3A)。

(2)超聲造影聲像圖表現(xiàn)。動(dòng)脈期呈“隧道樣”等增強(qiáng)，內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)，門脈期及延遲期呈等增強(qiáng)(圖3B)。

圖3 肝寄生蟲(chóng)病灶影像表現(xiàn)

2.4 肝臟局灶性炎性病變患者超聲表現(xiàn)

(1)常規(guī)超聲聲像圖表現(xiàn)。9例其他肝臟局灶性炎性病變常規(guī)超聲顯示：①8例(占88.89%）為低回聲；②1例(占11.11%)為等回聲；③7例(占77.78%)邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，無(wú)明顯占位效應(yīng)；③2例(占22.22%)邊界清，形態(tài)規(guī)則(圖4A)。

(2)超聲造影聲像圖表現(xiàn)。9例其他肝臟局灶性炎性病變超聲造影聲像圖顯示：①7例(占77.78%)動(dòng)脈期呈不規(guī)則高增強(qiáng)，常規(guī)超聲顯示病灶周圍可見(jiàn)一過(guò)性異常增強(qiáng)區(qū)，整體增強(qiáng)范圍較常規(guī)超聲明顯增大，門脈期及延遲期常規(guī)超聲顯示病灶區(qū)域呈低增強(qiáng)，異常增強(qiáng)區(qū)域呈等增強(qiáng)(圖4B、4C)；②2例(占22.22%)動(dòng)脈期呈均勻高增強(qiáng)，門脈期及延遲期呈低增強(qiáng)。

圖4 其他肝臟局灶性炎性病灶造影像表現(xiàn)

3 討論

肝臟炎性病變的診斷主要依靠影像學(xué)手段，超聲檢查是肝臟疾病的首選影像學(xué)檢查方法之一，而由于炎癥復(fù)雜的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過(guò)程，常規(guī)超聲及超聲造影表現(xiàn)也呈現(xiàn)多樣性。

3.1 肝膿腫

肝膿腫的臨床病理過(guò)程分為化膿性炎癥期、膿腫形成初期及膿腫形成期[3-4]。肝膿腫化膿性炎癥期的病理改變?yōu)楦谓M織局部肝細(xì)胞變性、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及充血及炎性滲出。本研究病例中2例(占9.52%)肝膿腫常規(guī)超聲均表現(xiàn)為低回聲，超聲造影表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”及三期低增強(qiáng)，可能與臨床使用抗生素及病程接近膿腫形成初期有關(guān)。肝膿腫形成初期的病理改變?yōu)榫植扛渭?xì)胞開(kāi)始?jí)乃酪夯纬尚∧撃[，呈多中心分布，常規(guī)超聲表現(xiàn)為低或無(wú)回聲，超聲造影小膿腫因液化無(wú)血供聲像圖呈無(wú)回聲，小膿腫之間由未徹底壞死的肝臟網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和反應(yīng)增生的纖維肉芽組織形成分隔，常規(guī)超聲表現(xiàn)為高或等回聲，超聲造影因其有血供存在，造影后使其快速增強(qiáng)呈高增強(qiáng)改變。本研究病例中16例肝膿腫常規(guī)超聲表現(xiàn)為混合回聲(占76.19%)，超聲造影呈“蜂窩樣”增強(qiáng)16例(占76.19%)，為肝膿腫形成初期的典型表現(xiàn)。膿腫形成期則是膿腫進(jìn)一步發(fā)展，小膿腫融合形成大的膿腔，膿腫壁開(kāi)始形成包裹，典型膿腫壁內(nèi)層為炎性肉芽腫組織，外層為纖維肉芽組織，其外圍還可伴有炎性充血水腫帶。本研究病例中3例(占14.29%)肝膿腫常規(guī)超聲表現(xiàn)為中央低回聲伴周邊的高回聲環(huán)，超聲造影中央?yún)^(qū)呈無(wú)增強(qiáng)，膿腫壁環(huán)狀增強(qiáng)并可見(jiàn)分層，為膿腫形成期的典型表現(xiàn)。

3.2 肝結(jié)核

肝結(jié)核的基本病理特點(diǎn)主要表現(xiàn)為炎性改變、結(jié)核性肉芽腫、干酪樣壞死、液化壞死、纖維組織增生和鈣化[5]。肝結(jié)核結(jié)節(jié)的中心可發(fā)生干酪樣壞死，可被纖維組織包裹形成境界分明的球形干酪樣壞死灶[6-8]。本組5例肝結(jié)核病灶中3例常規(guī)超聲表現(xiàn)為邊界清楚的低回聲，可能與纖維組織包裹有關(guān)，2例常規(guī)超聲表現(xiàn)為邊界不清的低回聲，可能因?yàn)椴≡钪苓厼槌溲獏^(qū)同時(shí)伴有纖維組織增生，與正常肝組織不易區(qū)分。本研究中超聲造影2例肝結(jié)核病灶表現(xiàn)為環(huán)狀增強(qiáng)，環(huán)狀增強(qiáng)病理改變主要為不完全干酪樣壞死區(qū)和充血區(qū)同時(shí)伴纖維組織增生，環(huán)狀增強(qiáng)中央無(wú)增強(qiáng)區(qū)病理為干酪樣壞死區(qū)[9-10]。2例肝結(jié)核超聲造影三期均呈無(wú)增強(qiáng)，病理顯示為完全干酪樣壞死或液化壞死[11]。1例肝結(jié)核超聲造影動(dòng)脈期呈彌漫性高增強(qiáng)，門脈期及延遲期呈低增強(qiáng)。病理表現(xiàn)為結(jié)核性肉芽腫性炎，較多血管擴(kuò)張所致。

3.3 肝寄生蟲(chóng)

肝寄生蟲(chóng)感染為少見(jiàn)病，臨床上常對(duì)其認(rèn)識(shí)不足。本研究中1例肝寄生蟲(chóng)患者為多發(fā)病灶，均位于肝右葉，常規(guī)超聲表現(xiàn)為不均勻低回聲，穿刺病理為肝細(xì)胞變性，肉芽腫性炎伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有組織凝固壞死。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)診斷為寄生蟲(chóng)感染。臨床殺蟲(chóng)治療后患者右上腹疼痛癥狀緩解，常規(guī)超聲復(fù)查病灶縮小，超聲造影表現(xiàn)為“隧道樣”增強(qiáng)，內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則無(wú)增強(qiáng)區(qū)，可能為寄生蟲(chóng)在肝內(nèi)遷移和穿鑿而成。由于本研究病例數(shù)較少，尚不能總結(jié)出特征性的超聲造影聲像圖表現(xiàn)，需進(jìn)一步收集病例對(duì)其聲像圖進(jìn)行分析總結(jié)。

3.4 其他肝臟局灶性炎性病變

本研究病例中其他肝臟局灶性炎性病變患者9例，經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢證實(shí)炎性肉芽腫性病變2例，經(jīng)臨床及穿刺活檢證實(shí)為炎性病變7例，均為肝臟局部纖維結(jié)締組織增生伴大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)形成結(jié)節(jié)樣改變。常規(guī)超聲以低回聲為主共8例，其邊界不清，形態(tài)不規(guī)則；無(wú)明顯占位效應(yīng)共7例。超聲造影7例病灶周圍可見(jiàn)一過(guò)性異常增強(qiáng)區(qū)域，動(dòng)脈期整體增強(qiáng)范圍增大，可能與早期肝膿腫周圍肝實(shí)質(zhì)的匯管區(qū)廣泛炎細(xì)胞浸潤(rùn)致門脈變窄而使門脈血流下降、動(dòng)脈血流代償性增加有關(guān)[12-13]。2例超聲造影動(dòng)脈期呈高增強(qiáng)，門脈期及延遲期呈低增強(qiáng)，類似于肝癌的增強(qiáng)模式，定性診斷較困難，均行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。回顧性分析，其中1例結(jié)合常規(guī)超聲表現(xiàn)：邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，無(wú)占位效應(yīng)，對(duì)診斷炎性病變有輔助意義。

本研究結(jié)果顯示，無(wú)論是常規(guī)超聲或超聲造影，局灶性炎性病變均呈多樣性表現(xiàn)，但也有其特征性表現(xiàn)。超聲診斷中需提高對(duì)其病理演變過(guò)程和病理特征的認(rèn)識(shí)，結(jié)合常規(guī)超聲和超聲造影可提高診斷的準(zhǔn)確性。但對(duì)于超聲造影難以鑒別的病灶，仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)穿刺活檢在診斷及治療中的重要性。