魏麗萍 耿建寶

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)主要是由于局部腦血管內(nèi)血栓形成導(dǎo)致供血不足，造成對(duì)腦組織的損傷，目前主要以促進(jìn)受損部位的血管再通和神經(jīng)細(xì)胞的功能恢復(fù)作為主要的治療手段[1]。目前，阿替普酶(Alteplase rt-PA)是超急性期腦梗死的首選治療藥物，但由于其不良反應(yīng)多，通常需要與其他輔助治療手段聯(lián)合[2]。

經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)可用于監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，觀察靜脈溶栓治療的效果，以超聲波輔助治療，方便最大限度發(fā)揮rt-PA的溶栓作用[3]。有研究[4]表明，常規(guī)靜脈溶栓治療聯(lián)合TCD監(jiān)測后可顯著提高血管再通率。為此，本研究探究TCD指導(dǎo)輔助靜脈溶栓治療ACI患者對(duì)其血管再通及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)方面的治療優(yōu)勢(shì)，為臨床ACI的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月至2018年9月濟(jì)南市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的100例起病在4.5 h以內(nèi)的ACI患者，隨機(jī)將其分為指導(dǎo)組和常規(guī)組，每組50例。指導(dǎo)組中男性32例，女性18例；年齡49～75歲，平均年齡(59.3±8.0)歲；起病至溶栓時(shí)間間隔(3.8±0.5)h；合并疾病中高血壓29例，糖尿病14例，高脂血癥18例，心房纖顫6例，吸煙17例；采用0.6 mg/kg小劑量rt-PA靜脈溶栓，最高總劑量≤50 mg。常規(guī)組中男性30例，女性20例；年齡45～75歲，平均年齡(58.6±9.4)歲；起病至溶栓時(shí)間間隔(3.9±0.4)h；合并疾病中高血壓33例，糖尿病12例，高脂血癥15例，心房纖顫8例；吸煙22例；采用0.9 mg/kg rt-PA靜脈溶栓，最高劑量≤90 mg。兩組患者的年齡、性別、病程以及合并疾病情況比較無差異，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①ACI患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學(xué)》、1996年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡19～75歲；③起病至溶栓時(shí)間間隔0～4.5 h；④入院后經(jīng)MRI等輔助檢查確診為大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)供血區(qū)梗死。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)腫瘤、占位病變；②高血壓性腦出血；③顱腦外傷、癲癇病史；④伴有上消化道大出血、胃食管靜脈曲張及血液系統(tǒng)疾病。

1.3 儀器設(shè)備

采用MVU-6300型多功能血管超聲儀(深圳德利凱公司)。

1.4 治療方法

(1)所有患者靜脈溶栓前及溶栓過程中監(jiān)測生命基本體征。

(2)采用MVU-6300型超聲頭架連接1.6 MHz超聲監(jiān)護(hù)探頭，探測深度為50～65 mm，取樣容積15 mm。

(3)指導(dǎo)組給予rt-PA靜脈注射0.6 mg/kg，最高總劑量≤50 mg，觀察溶栓前至溶栓后2 h血流動(dòng)力學(xué)的狀況、觀察靜脈溶栓后6 h的血流動(dòng)力學(xué)狀況。

(4)常規(guī)組患者采用rt-PA靜脈注射0.9 mg/kg，最高劑量≤90 mg，觀察溶栓前至溶栓后2 h血流動(dòng)力學(xué)的狀況、觀察靜脈溶栓后6 h的血流動(dòng)力學(xué)狀況。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)對(duì)比兩組患者溶栓治療前及溶栓后6 hMCA的平均血流速度(Mean blood flow velocity，Vm)、收縮期峰值血流速度(peak systolic blood flow velocity，Vp)和舒張末期血流速度(end diastolic blood flow velocity，Vd)的變化。

(2)對(duì)比兩組患者責(zé)任血管再通率，TCD記錄懷疑閉塞血管的遠(yuǎn)端殘留血流，分6級(jí)：①0級(jí)，無血流信號(hào)；②1級(jí)，微小血流信號(hào)；③2級(jí)，圓鈍血流信號(hào)；④3級(jí)，衰減血流信號(hào)；⑤4級(jí)，狹窄血流信號(hào)；⑥5級(jí)，正常血流信號(hào)。TCD檢查血流速度及頻譜形態(tài)恢復(fù)正常，為完全再通；血流速度和頻譜形態(tài)與溶栓前相比改善＞20 cm/s，或波形改善＞1個(gè)級(jí)差則為部分再通。

(3)神經(jīng)功能缺損評(píng)分，采用美國國立衛(wèi)生研究院中風(fēng)量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分，在溶栓前及溶栓后的2 h、24 h、28 d及60 d進(jìn)行評(píng)定。

(4)預(yù)后情況。2個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行改良Rankin量表問卷(mRS)調(diào)查。①0分：患者癥狀完全消失；②1分：癥狀輕微，能完成日常生活和工作；③2分：有輕度殘疾，不能完成日常工作，但不需要人照料日常生活；④3分：中度殘疾，日常生活需要幫助，能獨(dú)立行走；⑤4分：中重度殘疾，日常生活需要照料，不能獨(dú)立行走；⑥5分：需要臥床、大小便失禁，完全需要人看護(hù)照料。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，將0、1、2分定義為預(yù)后良好亞組，3、4、5分定義為預(yù)后不良亞組。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量的單因素方差分析法；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，

2 結(jié)果

2.1 指導(dǎo)組患者M(jìn)CA血流動(dòng)力學(xué)變化

溶栓后6 h，指導(dǎo)組患者M(jìn)CA的Vm、Vp及Vd測定值均較溶栓前顯著的提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.715，t=-7.487，t=-5.824；P＜0.05)，見表1。

表1 指導(dǎo)組患者M(jìn)CA血流動(dòng)力學(xué)變化(±s)

表1 指導(dǎo)組患者M(jìn)CA血流動(dòng)力學(xué)變化(±s)

注：表中Vm為平均血流速度；Vp為收縮峰值血流速度；Vd為舒張末期血流速度

2.2 兩組患者責(zé)任血管再通率比較

指導(dǎo)組在溶栓后6 h血管完全再通率為26%，與常規(guī)組的28%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，指導(dǎo)組與常規(guī)組部分再通率分別70%、66%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者責(zé)任血管再通率比較[例(%)]

2.3 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較

溶栓前、溶栓后24 h和28 d，兩組患者的NIHSS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較(分，±s)

表3 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較(分，±s)

2.4 同組患者靜脈溶栓后與溶栓前NIHSS評(píng)分比較

同組患者靜脈溶栓后與溶栓前NIHSS評(píng)分比較，兩組均見顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F指導(dǎo)組=24.400，F(xiàn)常規(guī)組=27.200；P＜0.01)，見表4。

表4 同組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較(分，±s)

表4 同組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較(分，±s)

2.5 兩組患者預(yù)后mRS比較

治療2 個(gè)月后，指導(dǎo)組患者的預(yù)后良好率為72.00%，與常規(guī)組的70.00%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.832，P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者預(yù)后mRS比較

2.6 兩組患者不良反應(yīng)比較

指導(dǎo)組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為4.00%，低于常規(guī)組患者的16.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.000，P＜0.05)，見表6。

3 討論

ACI以腦內(nèi)局部血管有效供血不足導(dǎo)致的神經(jīng)元受損為主要表現(xiàn)[5]。有研究[6]顯示，ACI的治療時(shí)間越早，血管再通的速度越快，其治療后神經(jīng)認(rèn)知功能的恢復(fù)水平越高。清除血栓是治療ACI的主要任務(wù)，通常采用rt-PA靜脈溶栓來疏通血管內(nèi)的堵塞，其與纖維蛋白有很強(qiáng)的親和性，可通過促進(jìn)纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶而發(fā)揮作用。越來越多的研究顯示，單獨(dú)使用rt-PA靜脈溶栓患者術(shù)后發(fā)生出血的概率增加，同時(shí)還伴有其他不良反應(yīng)[7]。

表6 兩組患者不良反應(yīng)比較(例)

TCD可以監(jiān)測ACI患者注射溶栓藥物前后腦內(nèi)主要?jiǎng)用}的血流實(shí)時(shí)變化，是無創(chuàng)監(jiān)測腦內(nèi)血流情況的重要技術(shù)[8]。TCD超聲能量的透顱率在10%～30%左右，輸出能量遠(yuǎn)不足以傷害人體，并有著可反復(fù)檢測、迅速及操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，可成為判定ACI溶栓治療效果的手段[9]。TCD輔助靜脈溶栓綜合了以上兩種技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，可以完善各自的不足，既能夠快速監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)變化，又可以減少溶栓藥物的用量，有利于達(dá)到理想效果。

血管再通率是衡量對(duì)ACI治療效果的主要指標(biāo)之一，其為反映ACI患者血管內(nèi)血液流動(dòng)情況的可用參數(shù)[10]。本研究中兩組患者在血管再通率上并無明顯的區(qū)別，表明TCD輔助rt-PA靜脈溶栓對(duì)血管的治療作用與單獨(dú)給予rt-PA靜脈溶栓之間無明顯區(qū)別，但與段磊等[11]的研究結(jié)果大有不同，可能是由于本研究樣本量較少，挑選人員的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一[12]。同時(shí)，指導(dǎo)組NIHSS評(píng)分與常規(guī)組相比，無明顯的區(qū)別，但是較治療前評(píng)分均有所降低。

在對(duì)于神經(jīng)功能的恢復(fù)方面，兩種治療方法效果相同。本研究顯示，指導(dǎo)組各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)增加，其術(shù)后常見的出血不良反應(yīng)有所減少。該結(jié)果的可能原因是TCD超聲波有助于提高藥物對(duì)血栓溶解的效果，從而減少藥物的使用量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[13]。譚小嫣等[14]研究證明，超聲波的能量將血液中的微小氣泡撐破或縮小，氣泡破裂時(shí)迸發(fā)出巨大的剪切力引起血栓碎裂，使其引發(fā)空泡和撕裂樣變化，讓更多的血栓破碎，血栓快速的被清除干凈，這可能部分解釋TCD輔助下治療效果較好的原因。本研究中預(yù)后水平以及神經(jīng)功能較常規(guī)靜脈溶栓無明顯區(qū)別，可能是由于研究選取樣本量較少，無法表示較多患者的情況。

本研究未記錄血管再通時(shí)間，其作為指示血管內(nèi)血流恢復(fù)狀況的指標(biāo)之一，有必要記錄說明。羅韶輝等[15]研究顯示，TCD輔助動(dòng)脈溶栓也有減少不良反應(yīng)，緩解ACI所致的癥狀。故可以比較兩種方式的作用效果強(qiáng)弱，為探究治療ACI最佳的治療方式進(jìn)行深入的研究。

TCD輔助rt-PA靜脈溶栓治療ACI患者能在維持小劑量的情況下達(dá)到溶栓目的，同時(shí)可以觀察責(zé)任血管血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，有利于減少溶栓治療引起的出血性不良反應(yīng)。