劉來(lái)興 鄧軼鑫 劉福泉 陳 磊 李得溪 王翔毅*

顱內(nèi)壓是指顱腦內(nèi)容物對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力，以腦脊液壓力為代表。臨床上在枕骨大孔區(qū)和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔無(wú)梗阻的情況下，常以腰段蛛網(wǎng)膜下隙、小腦延髓池以及側(cè)腦室內(nèi)測(cè)量所得的腦脊液靜水壓表示[1]。目前，臨床神經(jīng)外科顱腦重型損傷患者已廣泛應(yīng)用持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，可降低顱腦重型損傷后的病死率。有研究指出，持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(intracranial pressure，ICP)、ICP波幅與動(dòng)脈壓波幅的相關(guān)系數(shù)(ICP-arterial blood pressure wave amplitude correlation，IAAC)、ICP波幅與ICP的相關(guān)系數(shù)(regression of amplitude and pressure，RAP)、壓力反應(yīng)指數(shù)(pressure reactivity index，PRx)以及腦灌注壓(cerebral perfusion pressure，CPP)等顱內(nèi)壓相關(guān)參數(shù)可反應(yīng)顱內(nèi)腦順應(yīng)性、顱內(nèi)代償空間及顱內(nèi)血管狀態(tài)等臨床指標(biāo)，同時(shí)可預(yù)測(cè)患者的預(yù)后狀態(tài)及病情變化[2]。為此，本研究回顧性分析80例閉合性顱腦損傷患者的預(yù)后及顱內(nèi)壓相關(guān)參數(shù)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月至2017年4月在包頭市包鋼醫(yī)院就診的80例閉合性顱腦損傷患者的臨床資料，其中男性46例，女性34例；年齡41～76歲，平均年齡(53.6±3.3)歲；致病因素中墜落傷21例，交通意外26例，擊打傷21例，其他12例。入院時(shí)格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale，GOS)昏迷評(píng)分3～13分，平均(7.8±2.5)分，按照出院時(shí)GOS預(yù)后評(píng)分Ⅲ～V級(jí)分為預(yù)后良好組(46例)，GOS評(píng)分I～Ⅱ級(jí)分為預(yù)后不良組(34例)。預(yù)后良好組中男性26例，女性20例；年齡40～75歲，平均年齡(55.8±3.5)歲；致病因素中墜落傷11例，交通意外15例，擊打傷11例，其他9例。預(yù)后不良組中男性20例，女性14例；年齡40～75歲，平均年齡(55.9±3.4)歲；致病因素中墜落傷10例，交通意外11例，擊打傷10例，其他3例。兩組患者平均年齡、性別及致病因素等臨床資料相比無(wú)差異，具有可比性。全部研究對(duì)象均經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織制定的急性閉合性顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、顱腦CT及核磁共振等檢查確診；③均予以急診腦室外引流手術(shù)；④有明確的外傷史。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎、心肺功能衰竭等基礎(chǔ)疾?。虎谀δ墚惓Ｕ?；③妊娠、哺乳期女性；④腦部癲癇史患者。

1.3 儀器設(shè)備

采用MEC1000型ICP監(jiān)護(hù)儀(法國(guó)索菲薩公司)；Neumatic DCR數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)(上海浩聚公司)。

1.4 治療方法

對(duì)全部研究對(duì)象的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理，包括入院時(shí)格拉斯哥昏迷(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分、年齡、性別等一般資料。全部患者入院后予以橈動(dòng)脈穿刺術(shù)、ICP探頭置入術(shù)和腦室穿刺術(shù)，其中40例同時(shí)予以去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后即刻連接Neumatic DCR數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，根據(jù)操作流程，記錄、監(jiān)測(cè)各種生理指標(biāo)，包括持續(xù)ICP、ICP波幅與IAAC、ICP波幅與ICP的RAP、PRx以及CPP。均予以神經(jīng)外科規(guī)范治療。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)估患者的GCS預(yù)后分級(jí)和GCS評(píng)分，比較兩組顱內(nèi)壓相關(guān)參數(shù)情況，Logistic回歸方法分析患者預(yù)后的影響因素，預(yù)后與顱內(nèi)壓相關(guān)參數(shù)的相關(guān)性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)進(jìn)行SPSS19.0軟件系統(tǒng)處理分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料為正態(tài)分布，進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析顱腦損傷患者預(yù)后與顱內(nèi)壓相關(guān)參數(shù)，以顱腦損傷患者出院時(shí)格拉斯哥預(yù)后分級(jí)作為因變量，自變量為患者一般資料，多分類變量分別設(shè)置亞變量，以P＜0.05作為逐步回歸篩選變量的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 GOS預(yù)后情況影響因素分析

顱腦損傷患者預(yù)后良好組的顱腦PRx及ICP顯著高于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.27，t=5.22；P＜0.05)；而預(yù)后良好組的CPP水平、IAAC顯著低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.54，t=14.78；P＜0.05)；兩組患者的性別、年齡、入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室(neurosurgical intensivecare unit，NICU)時(shí)長(zhǎng)、入院時(shí)GCS評(píng)分等指標(biāo)無(wú)顯著差異，見(jiàn)表1。

表1 顱腦損傷患者GOS預(yù)后情況的影響因素分析(例)

表2 影響顱腦損傷患者預(yù)后的Logistic回歸分析結(jié)果

2.2 預(yù)后lgistic回歸分析

PRx、ICP及腦灌注壓CPP等指標(biāo)為影響顱腦損傷預(yù)后的顱內(nèi)壓參數(shù)危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

3 討論

顱腦創(chuàng)傷是臨床常見(jiàn)的神經(jīng)外科急癥，我國(guó)城市死傷病例中約有60%為顱腦創(chuàng)傷[4-5]。顱腦損傷包括頭皮損傷、顱骨損傷及腦損傷3種，三者合并存在或單獨(dú)存在。對(duì)于發(fā)生彌漫性腦損傷的重型顱腦創(chuàng)傷患者，以及傷后1 h內(nèi)顱內(nèi)壓升高至20 mmHg以上，持續(xù)＞15 min，一線治療無(wú)效的患者，雙額去骨瓣手術(shù)可降低ICP，并縮短重癥監(jiān)護(hù)室的住院天數(shù)[6]。同時(shí)可予以預(yù)防性亞低溫治療、高滲治療、腦脊液引流、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防感染、預(yù)防癲癇以及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)等治療。利用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)所獲得的信息管理重型顱腦創(chuàng)傷患者，可以降低住院日和傷后2周的病死率。對(duì)于入院CT掃描正常的重型顱腦創(chuàng)傷患者，如超過(guò)以下兩個(gè)特征需進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：收縮壓＜90 mmHg，雙側(cè)或單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，年齡＞40歲。對(duì)于顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)＞22 mmHg的患者予以治療，因高于此閾值與病死率增加密切相關(guān)。臨床需綜合臨床癥狀、ICP數(shù)值以及腦CT檢查結(jié)果，可將其作為臨床資料決策的依據(jù)[7]。

目前，對(duì)于顱腦損傷患者的預(yù)后與顱內(nèi)壓相關(guān)參數(shù)的研究已成為醫(yī)學(xué)熱點(diǎn)課題[8]。本研究結(jié)果顯示，顱腦損傷患者預(yù)后良好組的顱腦PRx、ICP顯著高于預(yù)后不良組；而預(yù)后良好組的CPP水平顯著低于預(yù)后不良組；兩組患者的平均年齡、性別、入住NICU時(shí)長(zhǎng)以及入院時(shí)GCS評(píng)分等指標(biāo)無(wú)顯著差異；顱腦PRx、ICP及CPP等指標(biāo)為影響顱腦損傷預(yù)后的顱內(nèi)壓參數(shù)危險(xiǎn)因素，與龍連圣等[9]的研究結(jié)果大體一致。臨床上顱內(nèi)壓升高主要是指患者顱內(nèi)壓＞15 mmHg，按照顱內(nèi)壓容積和壓力的關(guān)系曲線，當(dāng)患者的顱內(nèi)壓超過(guò)某一臨界點(diǎn)，患者的顱內(nèi)容積稍微增加則會(huì)導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓顯著升高[10]。對(duì)于顱腦損傷患者而言，其腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能已處于基本喪失狀態(tài)，顱內(nèi)壓對(duì)于動(dòng)脈血壓改變的反應(yīng)依賴于腦血管反應(yīng)性，這是腦血管壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的主要成分。腦血管反應(yīng)性受損表明壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受到破壞，PRx可從持續(xù)性監(jiān)測(cè)和分析動(dòng)脈壓及顱內(nèi)壓的慢波得到[11-12]。壓力反應(yīng)性指數(shù)是顱內(nèi)壓與動(dòng)脈血壓之間的線性相關(guān)系數(shù)，PRx在-1～1之間，當(dāng)腦血管床反應(yīng)性正常時(shí)，動(dòng)脈壓升高可引起腦血管在5～15 s內(nèi)收縮，隨之腦血流量及顱內(nèi)壓下降，反之亦然。4 min內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)記錄均勻時(shí)間點(diǎn)上的顱內(nèi)壓和動(dòng)脈壓值，計(jì)算其相關(guān)系數(shù)，可得到壓力反應(yīng)性指數(shù)[13-14]。當(dāng)PRx為負(fù)值，即動(dòng)脈壓與顱內(nèi)壓呈負(fù)相關(guān)時(shí)，表明腦血管壓力反應(yīng)正常，當(dāng)PRx為正值時(shí)，表明腦血管壓力反應(yīng)受損。本研究結(jié)果顯示：顱腦損傷患者預(yù)后良好組的顱腦PRx、ICP顯著高于預(yù)后不良組，腦損傷后PRx越高表明顱腦損傷患者的預(yù)后越差。壓力反應(yīng)性指數(shù)可持續(xù)監(jiān)測(cè)，且已用于指定腦外傷后腦灌注壓的個(gè)體化治療目標(biāo)。壓力-容積代償空間顱內(nèi)壓和腦血流量之間的關(guān)系可用來(lái)定義代償空間指數(shù)(regression of amplitude and pressure，RAP)。RAP是脈沖波幅與1～3 min監(jiān)測(cè)的平均顱內(nèi)壓之間的關(guān)系，RAP系數(shù)值在-1～+1之間，當(dāng)顱內(nèi)壓-容積曲線開(kāi)始平坦，脈沖波幅與顱內(nèi)壓的變化缺少同步性，代表良好的代償空間；此時(shí)，RAP為0，顱內(nèi)壓波幅較低。在曲線升陡段，代償空間開(kāi)始減少，脈沖波幅直接隨顱內(nèi)壓變化，RAP為+1。顱內(nèi)壓波幅開(kāi)始隨平均顱內(nèi)壓增高而增加，起初增加速度較慢，然后隨著代償空間的耗竭，波幅迅速增大，在曲線的終端，RAP低于0時(shí)，出現(xiàn)腦血管最終反應(yīng)性受損。來(lái)自動(dòng)脈床的脈壓的下降至顱內(nèi)形成低的顱內(nèi)壓波形甚至無(wú)顱內(nèi)壓波形。當(dāng)RAP低于0.5及顱內(nèi)壓＞20 mmHg時(shí)，提示顱腦損傷預(yù)后不良。

本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好組的CPP水平、IAAC顯著低于預(yù)后不良組，顱內(nèi)壓、腦灌注壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合腦組織氧、腦代謝狀態(tài)等多參數(shù)監(jiān)測(cè)可更為完整的描述腦損傷后狀態(tài)，也更全面反映治療效果。有研究表明，顱腦損傷患者腦灌注壓下限維持在70 mmHg者出現(xiàn)繼續(xù)肺損傷的概率較下限維持在50 mmHg者高5倍，提示高灌注壓治療方式可能出現(xiàn)更多的嚴(yán)重并發(fā)癥。腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，腦灌注壓的增加可能導(dǎo)致腦充血，加重血管源性腦水腫以及形成繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高。有研究表明，重型顱腦損傷腦灌注壓的目標(biāo)應(yīng)控制在50～70 mmHg范圍內(nèi)。

顱腦損傷患者的預(yù)后與顱腦PRx、ICP及CPP等顱內(nèi)壓參數(shù)為影響顱腦損傷患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)對(duì)于評(píng)估顱腦損傷預(yù)后具有重要的臨床意義。