巫勝攀 彭程 黃慶波 杜松良 范陽(yáng) 高宇 顧良友 牛少曦 王瀚鋒 劉侃 唐露許勇 趙惠 張帆 李宏召 張旭 王保軍 馬鑫中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科00853北京濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科

腎癌伴靜脈瘤栓是泌尿外科手術(shù)難度最高的疾病之一，開(kāi)放的根治性腎切除術(shù)聯(lián)合靜脈瘤栓取出術(shù)是腎癌伴靜脈瘤栓患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1-2］。但開(kāi)放手術(shù)同樣有發(fā)生大出血或瘤栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)［2-3］。隨著機(jī)器人手術(shù)的開(kāi)展及手術(shù)技巧的提高，對(duì)于Mayo分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)的腎癌伴靜脈瘤栓患者，機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性腎切除聯(lián)合靜脈瘤栓取出術(shù)可取得與開(kāi)放手術(shù)類似的遠(yuǎn)期腫瘤控制效果，且具有更好的圍手術(shù)期安全性［4］。經(jīng)后腹腔入路手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單，更容易顯露腎門(mén)重要管道系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，已成為我國(guó)腹腔鏡手術(shù)的主流入路［5］?，F(xiàn)通過(guò)回顧性分析在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院完成的4例經(jīng)后腹腔入路機(jī)器人腎根治性切除聯(lián)合靜脈瘤栓取出術(shù)的圍手術(shù)期情況，總結(jié)此類手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

4例入組患者均為男性，年齡41～69歲，中位年齡54歲。其中右側(cè)腎癌伴靜脈瘤栓2例，左側(cè)腎癌伴靜脈瘤栓2例。4例患者術(shù)前經(jīng)胸部CT、胸部平片及腹部超聲檢查，其中1例行經(jīng)導(dǎo)管下腔靜脈造影、ECT全身骨掃描；1例行MRI檢查。1例術(shù)前胸部影像學(xué)檢查提示左下肺轉(zhuǎn)移灶。本組4例患者，腎臟原位腫瘤最大直徑為3.0～8.0 cm，平均5.6 cm。2例患者為Mayo臨床分級(jí)0級(jí)，301瘤栓分級(jí)（以下簡(jiǎn)稱301分級(jí)）均為0a級(jí)，1例為Mayo臨床分級(jí)Ⅰ級(jí)（301分級(jí)Ⅰ級(jí)），另1例為MayoⅡ級(jí)（301分級(jí)Ⅰ級(jí)）。1例患者術(shù)前輔以靶向藥物治療3個(gè)月：口服培唑帕尼膠囊，800 mg，1次/d。

1.2 體位及Trocar放置

以右側(cè)腎癌伴靜脈瘤栓患者為例，手術(shù)采用經(jīng)后腹腔入路，麻醉成功后患者取完全左側(cè)臥位，抬高腰橋。手術(shù)應(yīng)用達(dá)芬奇Si手術(shù)系統(tǒng)，術(shù)中常規(guī)使用3個(gè)機(jī)械臂，對(duì)于術(shù)前評(píng)估原發(fā)腫瘤較大、腎周組織粘連嚴(yán)重或Ⅱ級(jí)瘤栓患者，可加用第3臂協(xié)助暴露。Trocar位置如圖1所示。首先于腋中線髂嵴上1～2 cm處做切口作為鏡頭通道，擴(kuò)開(kāi)腰背筋膜，用手指鈍性分離，建立腹膜后腔隙，置入自制球囊擴(kuò)張器，注入300～400 mL空氣擴(kuò)張后腹腔空間。在肋緣與髂嵴連線中點(diǎn)與腋后線交匯處放置8 mm Trocar（機(jī)械臂2）。鏡頭孔放置12 mm Trocar后縫合固定，連接氣腹機(jī)，氣腹壓力升至1.862 kPa（14 mmHg）。直視下經(jīng)腋后線Trocar用吸引器向前正中線方向鈍性推開(kāi)腹膜，沿機(jī)械臂2水平方向，于腋前線腹側(cè)1～2 cm置入8 mm Trocar（機(jī)械臂1）。分別于鏡頭孔和腹側(cè)8 mm Trocar、背側(cè)8 mm Trocar連線中點(diǎn)下6～8 cm處，直視下放置2個(gè)12 mm Trocar作為輔助孔1、2。對(duì)接機(jī)器人操作系統(tǒng)，自上向下清理腹膜外脂肪，直視下于腹直肌外緣平機(jī)械臂1平面放置第三個(gè)8 mm Trocar（機(jī)械臂3）。左側(cè)靜脈瘤栓患者置管位置與右側(cè)互為鏡像。

1.3 手術(shù)步驟

右側(cè)病例：對(duì)于Ⅱ級(jí)瘤栓，術(shù)中首先使用0°鏡，將第1機(jī)械臂連接單極剪，第2機(jī)械臂連接雙極鉗，第3機(jī)械臂連接無(wú)創(chuàng)鉗，縱行剪開(kāi)腎筋膜，上至膈肌，下至腎下極，依次游離腎臟腹側(cè)面、背側(cè)面，于腎后筋膜與腰大肌之間鈍性分離，將腎臟推向腹側(cè)，于腎門(mén)水平游離出腎動(dòng)脈并夾斷，繼續(xù)游離腎臟并離斷輸尿管。更換30°鏡，通過(guò)第三臂牽拉以固定腎臟，制造操作空間，沿腰大肌層面暴露并環(huán)形游離瘤栓所在段的下腔靜脈，并充分暴露下腔靜脈及左右腎靜脈，同時(shí)游離出腰靜脈、肝短靜脈和右側(cè)腎上腺中央靜脈等下腔靜脈屬支并離斷。置入腔內(nèi)超聲探查瘤栓近、遠(yuǎn)心端，以確保血管阻斷帶能安全地阻斷下腔靜脈近、遠(yuǎn)心端。阻斷下腔靜脈遠(yuǎn)心端、左腎靜脈、下腔靜脈近心端后依次剖開(kāi)，完整剝離瘤栓。采用4-0血管縫線重建下腔靜脈，松開(kāi)上述阻斷帶，檢查腔靜脈無(wú)血液外滲。將標(biāo)本取出體外，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，依次縫合各層切口（圖2）。

圖1 手術(shù)體位及Trocar分布

本組1例右側(cè)Ⅰ級(jí)瘤栓，由于不需阻斷下腔靜脈，術(shù)中向腹側(cè)牽拉并抬舉腎臟，采用腔鏡下Satinsky鉗于瘤栓近心端阻斷腎靜脈，將瘤栓推回患側(cè)腎靜脈內(nèi)，隨后置入Endo-GIA于腎靜脈與下腔靜脈交匯處離斷右腎靜脈（圖3）。

對(duì)于左側(cè)腎癌伴0級(jí)靜脈瘤栓患者，體位、Trocar放置與右側(cè)腎癌伴瘤栓患者類似。但術(shù)中游離并切斷左腎動(dòng)脈后，需繼續(xù)向深面游離并顯露左腎靜脈及其屬支，直至腸系膜上動(dòng)脈夾角處，以Hem-o-lok夾閉后剪斷或使用Endo-GIA離斷左腎靜脈。

2 結(jié)果

本組4例手術(shù)順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)病例。手術(shù)時(shí)間為110～210 min，平均158.75 min。術(shù)中估計(jì)出血量為200～1 000 mL，平均487.5 mL，未輸血。僅右側(cè)腎癌伴MayoⅡ級(jí)瘤栓患者術(shù)中阻斷下腔靜脈，時(shí)間為13 min。術(shù)后引流管放置時(shí)間與術(shù)后導(dǎo)尿管拔除時(shí)間均為3 d。平均術(shù)后住院時(shí)間為4 d。出院后患者傷口恢復(fù)情況良好。向病理科送檢切除的標(biāo)本，4例患者術(shù)后病理結(jié)果均提示腎透明細(xì)胞癌，送檢淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。圍手術(shù)期未發(fā)生出血、肺栓塞等并發(fā)癥。1例使用培唑帕尼術(shù)前靶向治療后，肺轉(zhuǎn)移灶體積減小，下腔靜脈內(nèi)瘤栓長(zhǎng)度減小。術(shù)后大體標(biāo)本及患者恢復(fù)情況見(jiàn)圖4。

圖2 切開(kāi)下腔靜脈取栓術(shù)

圖3 不阻斷下腔靜脈手術(shù)方法

3 討論

腎癌伴靜脈瘤栓圍手術(shù)期死亡率高達(dá)9.7%～22.2%，是泌尿外科難度最大、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)之一。Abaza教授［6］最早報(bào)道了機(jī)器人輔助腹腔鏡靜脈瘤栓手術(shù)的臨床研究。Kundavaram，Gill和Ramirez教授也分享了機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性腎切除及靜脈瘤栓取出術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)［7-9］，本單位也曾總結(jié)匯報(bào)該術(shù)式的方法及技巧［10-11］。然而，尚無(wú)后腹腔入路機(jī)器人根治性腎切除聯(lián)合靜脈瘤栓取出術(shù)的相關(guān)報(bào)道。

本研究中4例患者均經(jīng)后腹腔入路途徑完成手術(shù)，分析手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合腹膜后的解剖特點(diǎn)，我們認(rèn)為對(duì)于MayoⅠ，部分Ⅱ級(jí)（301分級(jí)I級(jí)）的右側(cè)腎癌伴靜脈瘤栓患者及Mayo 0級(jí)（301分級(jí)0a級(jí)）的左側(cè)腎癌伴靜脈瘤栓患者，經(jīng)后腹腔入路機(jī)器人根治性腎切除聯(lián)合瘤栓取出術(shù)安全可行。手術(shù)的核心技術(shù)點(diǎn)為：①經(jīng)后腹腔途徑可更快，更直接地顯露腎動(dòng)脈，我們前期研究證實(shí)內(nèi)側(cè)弓狀韌帶可作為術(shù)中尋找腎動(dòng)脈的解剖標(biāo)志。對(duì)腎動(dòng)脈的早期控制可減少腫瘤血供，縮小腫瘤體積，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。②對(duì)于術(shù)前評(píng)估原發(fā)腫瘤較大、腎周組織粘連嚴(yán)重或Ⅱ級(jí)瘤栓患者，靈活使用3臂，可通過(guò)牽拉制造操作空間，術(shù)中可在充分解剖顯露的情況下分離下腔靜脈及左腎靜脈、腰靜脈等各屬支，降低了血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。③對(duì)于Ⅰ級(jí)或長(zhǎng)度較短的Ⅱ級(jí)下腔靜脈瘤栓，用Satinsky鉗將下腔靜脈瘤栓推回至腎靜脈內(nèi)，隨后置入Endo-GIA于腎靜脈與下腔靜脈交匯處離斷右腎靜脈，該術(shù)式不需阻斷下腔靜脈。

圖4 術(shù)后病理大體標(biāo)本及術(shù)口恢復(fù)情況

經(jīng)后腹腔入路機(jī)器人手術(shù)相比經(jīng)腹腔途徑手術(shù)，出血量較少，同時(shí)可更清晰地顯露后腹腔的外側(cè)壁及后壁各解剖結(jié)構(gòu)及腰靜脈，有利于游離并阻斷腰靜脈等下腔靜脈屬支，減少血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。由于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的三維放大視覺(jué)和7個(gè)自由度的運(yùn)動(dòng)，可更好地進(jìn)行腎蒂的游離及腫瘤的切除，同時(shí)減少腎臟的損傷，更好地保護(hù)腎功能，中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)的概率更低［12］。經(jīng)后腹腔途徑手術(shù)與經(jīng)腹腔途徑手術(shù)相比，熱缺血時(shí)間及切緣陽(yáng)性率無(wú)明顯差別［13］。而后腹腔入路手術(shù)對(duì)腹腹腔臟器如肝臟、腸道等的刺激較小，可減少術(shù)后胃腸道并發(fā)癥及抗嘔吐藥物的使用，且經(jīng)后腹腔機(jī)器人手術(shù)具有術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，使患者圍手術(shù)期恢復(fù)快［14-16］。經(jīng)后腹腔機(jī)器人手術(shù)存在操作空間小，腫瘤分離風(fēng)險(xiǎn)及腫瘤破裂的問(wèn)題，本研究中的4例患者，腎臟腫瘤最大徑為8 cm，均經(jīng)后腹腔機(jī)器人手術(shù)完成，但是，本研究為小樣本量研究，其有效性及適應(yīng)證仍需更大樣本量的研究來(lái)驗(yàn)證。同時(shí)，對(duì)于腎臟原位腫瘤最大徑大于10 cm且伴腔靜脈瘤栓患者，建議經(jīng)腹腔入路完成。

后腹腔入路機(jī)器人根治性腎切除聯(lián)合靜脈瘤栓取出術(shù)具有嚴(yán)格的適應(yīng)證。對(duì)于右側(cè)腎癌伴靜脈瘤栓患者，經(jīng)后腹腔入路機(jī)器人腹腔鏡根治性腎切除術(shù)聯(lián)合靜脈瘤栓取出術(shù)對(duì)于瘤栓高度位于第一肝門(mén)以下水平的腎癌伴靜脈瘤栓患者是可行的，但對(duì)于瘤栓高度達(dá)到甚至超過(guò)第一肝門(mén)水平的病例，仍需進(jìn)一步探索該術(shù)式的可行性。而對(duì)于左側(cè)腎癌伴靜脈瘤栓患者，若Mayo分級(jí)為0級(jí)且瘤栓高度未超過(guò)腸系膜上動(dòng)脈水平者（301分級(jí)為0a）可經(jīng)后腹腔入路完成該手術(shù)。由于經(jīng)后腹腔途徑入路手術(shù)為創(chuàng)造操作空間，常需要更高的氣腹壓力，雖然可減少切開(kāi)取栓時(shí)的出血量，但理論上也增加了靜脈內(nèi)瘤栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于左側(cè)腎癌伴靜脈瘤栓患者，由于腸系膜上動(dòng)脈橫跨左腎靜脈，經(jīng)后腹腔入路手術(shù)有損傷腸系膜上動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。因此我們認(rèn)為，對(duì)于左側(cè)腎癌伴靜脈瘤栓，手術(shù)策略根據(jù)瘤栓近心端是否跨過(guò)腸系膜上動(dòng)脈有所不同。此外，本組研究樣本量有限，應(yīng)根據(jù)隨訪數(shù)據(jù)及更大樣本量的實(shí)踐來(lái)評(píng)估其療效；對(duì)于原發(fā)腫瘤體積過(guò)大且伴I級(jí)靜脈瘤栓的患者，能否行經(jīng)后腹腔途徑機(jī)器人手術(shù)仍需進(jìn)一步的臨床研究。

綜上，對(duì)于MayoⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)（301分級(jí)Ⅰ級(jí)）右側(cè)腎癌伴靜脈瘤栓患者及Mayo分級(jí)為Ⅰ級(jí)且瘤栓高度位于腸系膜動(dòng)脈水平或以下（301分級(jí)0a級(jí)）的患者，我們初步探索了后腹腔入路機(jī)器人根治性腎切除聯(lián)合靜脈瘤栓取出術(shù)安全性和可行性，但其臨床療效仍需擴(kuò)大樣本量及完整的隨訪數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步分析研究。

【編者按】腎癌伴靜脈瘤栓取出術(shù)是泌尿外科風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)，術(shù)中瘤栓脫落可造成肺動(dòng)脈栓塞等致命性并發(fā)癥。盡量避免圍手術(shù)期瘤栓脫落誘因，降低瘤栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)是該手術(shù)重要的原則之一。后腹腔入路手術(shù)在顯露腎動(dòng)脈、控制出血方面具有優(yōu)勢(shì)，但建立人工氣腹的過(guò)程中有可能增加癌栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。