汪凱紅 張億達(dá) 郭炬 王共先 孫庭 傅斌 江豪 曹潤福江西省南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科330000南昌

腎癌多見于單側(cè)，雙側(cè)腎癌少見且病理類型常相同，我們收治1例罕見的雙側(cè)不同病理類型的腎癌，為最大可能地保留腎單位，對患者行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)（nephron-sparing surgery,NSS)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者，女，61歲?！耙螂p側(cè)腰部脹痛2月余”于2017年12月7日入院?；颊?個月前因勞累或久立后出現(xiàn)雙側(cè)腰部持續(xù)酸脹痛。查體未見明顯異常。多層螺旋CT雙腎動靜脈（CTA+CTV）檢查示：雙腎動靜脈顯影良好，未見明顯充盈缺損及狹窄。右腎病灶由右腎動脈分支供血，左腎病灶未見較大的供血動脈（圖1）。右腎中極腎輪廓局限性隆起，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見一5.3 cm×5.5 cm分葉狀占位影，邊界尚清，腫物密度不均勻，行增強(qiáng)CT提示早期腫物呈高密度、不均一強(qiáng)化，延遲期呈相對等低密度的不均一強(qiáng)化，右腎下盞內(nèi)可見大小約0.2 cm斑點(diǎn)狀高密度影（圖2A、B）；左腎中極見類圓形稍低密度影，其內(nèi)見少許高密度影，大小為4.1 cm×4.0 cm，邊界清楚，增強(qiáng)CT提示輕度不均一強(qiáng)化（圖2C、D）；考慮雙腎癌可能。左腎腫瘤R.E.N.A.L.評分6分；右腎腫瘤R.E.N.A.L.評分8分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血Scr 71.4 μmol/L，腎動態(tài)顯像示總GFR值68.36 mL/min，左腎GFR值28.08 mL/min，右腎 GFR 值：40.28 mL/min。入院診斷：①雙腎占位；②右腎小結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法

完善術(shù)前檢查后，患者于2017年12月13日在全身麻醉下行機(jī)器人輔助腹腔鏡不阻斷腎蒂左側(cè)腎部分切除術(shù)，患者取右側(cè)臥位，選取腋中線髂嵴上2 cm作為鏡頭通道，腋前線肋緣與髂嵴連線中點(diǎn)偏腹側(cè)2 cm處為1號操作臂通道，腋后線平1號臂水平為2號操作臂位置，1號臂穿刺點(diǎn)與鏡頭穿刺點(diǎn)連線中點(diǎn)下方8 cm為助手通道。任意兩個通道之間的距離＞8 cm，機(jī)器人兩操作臂穿刺通道點(diǎn)與鏡頭操作通道連線成角＞120°（圖3A），游離顯露出左腎中極腫瘤，直徑約4 cm。于腎脂肪囊外腎后方腰大肌前方游離腎門處，游離出左腎動脈，并用小兒導(dǎo)尿管懸吊標(biāo)記（圖3B），置入“bulldog”血管夾，以備需要時能及時阻斷腎動脈，使用電剪距腫瘤邊緣0.2 cm切開腎實(shí)質(zhì)，并將腫瘤完整切除（圖3C）；取2-0帶CT-1針倒刺線15 cm線尾打結(jié)后夾持Hem-o-lok夾對腎臟創(chuàng)面連續(xù)縫合。切除的標(biāo)本由助手孔取出。患者于2017年12月26日在全身麻醉下行機(jī)器人輔助腹腔鏡阻斷腎蒂右側(cè)腎部分切除術(shù)，手術(shù)步驟同上，在操作過程中置入“bulldog”血管夾阻斷右腎動靜脈。

圖1 右腎動脈及分支圖像

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

兩次手術(shù)均成功完成，未中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)中未輸血。兩次手術(shù)的手術(shù)時間分別為153、136 min，出血量分別約250、150 mL，熱缺血時間分別為0、20 min。

2.2 術(shù)后病理結(jié)果

左腎送檢組織，大小約5 cm×4 cm×3 cm，肉眼觀察切面灰褐色，邊界清楚，表面包膜完整，病理診斷提示：乳頭狀腎細(xì)胞癌，核分級：Ⅱ級，切緣陰性（圖4A）。右腎送檢組織，大小6.0 cm×5.5 cm×4.0 cm，病理診斷提示：透明細(xì)胞癌，核分級Ⅰ級，切緣陰性（圖4B）。

圖2 雙腎CT及增強(qiáng)圖像

2.3 術(shù)后隨訪

患者術(shù)后共隨訪8個月，第一次手術(shù)術(shù)后第1天復(fù)查血Scr為81.3 μmol/L，與術(shù)前比較無明顯差異；術(shù)后第7天復(fù)查總腎GFR值63.26 mL/min，左腎GFR值17.68 mL/min，右腎GFR值45.58 mL/min。第二次手術(shù)術(shù)后第1天復(fù)查Scr為101 μmol/L，術(shù)后第 15天和 1、3、6個月復(fù)查 Scr分別為 75.3、105.4、107.5、105.9 μmol/L；術(shù)后 3 個月復(fù)查總腎GFR值34.53 mL/min，左腎GFR值25.34 mL/min，右腎 GFR 值 9.19 mL/min；術(shù)后半個月復(fù)查雙腎CT示：雙腎可見多發(fā)條狀高密度影，為術(shù)后改變。術(shù)后8個月復(fù)查雙腎CT示：雙腎形態(tài)尚規(guī)整，邊緣清晰，術(shù)區(qū)周圍積氣基本吸收，積液明顯吸收（圖5）。

圖3 手術(shù)步驟示意圖

圖4 雙側(cè)腎癌術(shù)后病理標(biāo)本

圖5 雙側(cè)腎癌術(shù)后8個月雙腎CT圖像

3 討論

雙側(cè)腎細(xì)胞癌的發(fā)病率較低，占腎細(xì)胞癌的1%～5%［1-3］。根據(jù)雙側(cè)腎癌患者是否有遺傳家族史分為家族遺傳腎癌（如VHL綜合征雙側(cè)腎癌）和散發(fā)性腎癌；根據(jù)腎癌發(fā)生時期分為同時性腎癌和異時性腎癌。臨床上雙側(cè)腎癌大多病理類型相同，目前國內(nèi)外對不同病理類型雙側(cè)腎癌報道極少，本例患者病理類型為左側(cè)乳頭狀腎細(xì)胞癌，右側(cè)透明細(xì)胞癌。提示不同病理類型雙側(cè)腎癌可以均為原發(fā)性，且可以同時出現(xiàn)。

雙腎細(xì)胞癌是NSS的絕對適應(yīng)證［4］。一項(xiàng)關(guān)于128例雙側(cè)腎癌行NSS術(shù)的回顧性研究表明，術(shù)后10年總生存率和腫瘤特異性生存率分別為88% 和 97%［5］；另Becker等［6］對3 097例雙側(cè)腎癌進(jìn)行研究表明，NSS術(shù)后5年、10年和20年腫瘤特異性生存率分別為91.9%、79.1%和56.7%。

對于同時性雙腎細(xì)胞癌，行一期手術(shù)切除還是二期手術(shù)切除目前尚未達(dá)成統(tǒng)一意見。行一期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有以下幾方面：減少手術(shù)次數(shù)；減輕患者生理及心理的負(fù)擔(dān)；降低多次麻醉可能出現(xiàn)的并發(fā)癥風(fēng)險；縮短患者的住院時間及減少相應(yīng)的住院費(fèi)用等。但Simmons等［7］認(rèn)為一期手術(shù)對患者的打擊性更大，手術(shù)時間延長可能引發(fā)患者機(jī)體器官功能受到損傷，另一學(xué)者認(rèn)為一期手術(shù)可能會增加急性腎功能不全及透析的風(fēng)險［8］。Funahashi和徐楚瀟等［9-10］認(rèn)為行二期手術(shù)的優(yōu)勢主要在于：對一期NSS術(shù)后可能出現(xiàn)的腎功能不全會起到不同程度的代償作用。Wang等［11］研究表明二期較一期手術(shù)治療雙腎腫瘤更加安全，且能更好地保留腎功能。另外，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)器械的進(jìn)步，尤其是機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的出現(xiàn)，NSS的手術(shù)方式發(fā)生了巨大的變化。與普通腹腔鏡相比，機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)具有獨(dú)特的優(yōu)勢：①具有裸眼3D高清視野、解剖更加精細(xì)，能減少副損傷；②七個自由度的靈活機(jī)械手臂能減少操作死角，降低縫合難度，使操作更為順利。本例患者分期行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)，考慮到左側(cè)腎腫瘤體積較右側(cè)小，且主要為外生性，手術(shù)更加安全，因此先處理左側(cè)腎腫瘤，二期處理右側(cè)腎腫瘤。術(shù)后Scr及GFR結(jié)果顯示，機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)既能夠很好地控制腫瘤的進(jìn)展，又能夠有效地保留正常腎單位。

值得注意的是，本例患者第二次手術(shù)術(shù)后3個月復(fù)查腎動態(tài)顯像顯示，左腎GFR值恢復(fù)至第一次手術(shù)術(shù)前水平，但右腎GFR值下降較多，推測可能由于該患者右腎腫瘤較左側(cè)體積大，且位于中央，R.E.N.A.L.評分高；而左腎腫瘤位于外周，R.E.N.A.L.評分低，并不能因此推斷不阻斷腎蒂相較于阻斷腎蒂技術(shù)在保護(hù)腎功能方面可能具有優(yōu)勢。Cacciamani等［12］報道了一項(xiàng)包括987例機(jī)器人腎部分切除術(shù)的回顧性薈萃分析，結(jié)果提示不阻斷腎動脈主干對腎功能的保護(hù)具有顯著優(yōu)勢，而各項(xiàng)圍手術(shù)期指標(biāo)和腫瘤控制效果與阻斷技術(shù)相當(dāng)。然而，另一項(xiàng)包含725例病例的多中心回顧性研究表明不阻斷腎蒂對雙腎功能完好的患者似乎并不能帶來顯著的腎功能獲益，其遠(yuǎn)期腎功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義［13］。因此，不阻斷腎蒂在保護(hù)腎功能預(yù)后方面相比阻斷腎蒂是否具有明顯優(yōu)勢，還需大中心大樣本的研究。

總之，對于同時性雙側(cè)腎癌，病理類型不同，預(yù)后亦不同，采用機(jī)器人輔助腹腔鏡NSS分期治療是安全可行的，短期療效滿意。復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況還需進(jìn)一步密切隨訪。