趙鑒明 范陽 孫圣坤 祖強(qiáng) 陳欣 黃雙 祝強(qiáng) 張磊 王云鵬 周啟瑋 張旭 董雋中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科00853北京

腎移植是終末期腎病的最佳治療方法，雖然傳統(tǒng)的開放腎移植手術(shù)（open kidney transplant，OKT）仍然是金標(biāo)準(zhǔn)［1］，但隨著達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)（Da Vinci surgical system，dVSS）的發(fā)展，機(jī)器人腎 移 植 手 術(shù)（robotic-assisted kidney transplant，RAKT）逐漸受到人們的青睞。機(jī)器人手術(shù)需要更大的操作空間，首次報(bào)道RAKT技術(shù)的Giulianotti等［2］將移植腎放在腹腔內(nèi)，2011 年 Boggi等［3］改進(jìn)了手術(shù)方式，首次報(bào)道機(jī)器人輔助腹腔鏡完全腹膜外化腎移植術(shù)，目前，國外僅有少數(shù)移植中心成功開展了此項(xiàng)手術(shù)。2019年1－3月我院泌尿外科成功完成了3例完全腹膜外化RAKT，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

3例患者均為男性，年齡28～49歲。BMI 18.9～20.83 kg/m2。術(shù)前血肌酐 911.0～1 008.3 μmol/L，尿素氮 13.78～19.93 noml/L，均診斷為慢性腎功能不全（尿毒癥期）。2例供腎者為患者母親，1例供腎者為患者姐姐，均系自愿無償捐獻(xiàn)。供腎者既往體健，術(shù)前檢查無腎臟捐獻(xiàn)禁忌證或手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)后腹腔鏡切取供腎，切口位置（圖1A）、氣腹建立及Trocar位置擺放（圖1B）均參照文獻(xiàn)［4］進(jìn)行。

充分游離恥骨后膀胱前壁，擴(kuò)大手術(shù)視野并為膀胱輸尿管吻合做準(zhǔn)備。沿髂外血管縱行切開覆蓋在其上的腹膜約8 cm，充分游離髂外血管及右側(cè)髂窩，同時(shí)保護(hù)好打開的腹膜，為移植腎完全腹膜外化做好準(zhǔn)備。將供腎（左腎）置入自制塑料腎袋并填塞冰屑（圖1C），在腎門處開口。將移植腎從臍部切口置入腹腔，放置在髂外血管內(nèi)側(cè)，使腎動靜脈朝向髂外血管，輸尿管朝向膀胱。重新建立氣腹，用血管阻斷夾阻斷右髂外靜脈，縱行剪開1.5 cm開口，采用6/0 Gore-Tex CV-6縫合線將供腎靜脈與右髂外靜脈行端側(cè)吻合（圖1D）。完成靜脈吻合之前，可經(jīng)輔助孔用F5輸尿管導(dǎo)管在靜脈內(nèi)注入肝素鹽水沖洗管腔。吻合完成后用血管夾阻斷腎靜脈，打開髂外靜脈的血管夾，檢查無明顯出血。以相同方式行腎動脈和髂外動脈端側(cè)吻合（圖1E），血管夾阻斷腎動脈，打開髂外動脈的血管夾，檢查無明顯出血。依次開放腎靜脈、腎動脈，觀察腎臟再灌注情況及輸尿管口尿液流出情況，將腎臟翻轉(zhuǎn)后置入右側(cè)髂窩，位于腹膜外（圖1F）?？v行切開膀胱右側(cè)頂壁肌層約2.5 cm，用5-0 Monocryl縫合線將供腎輸尿管與膀胱外黏膜下吻合（圖1G），間斷縫合膀胱肌層，輸尿管內(nèi)留置雙J管。關(guān)閉原覆蓋在髂外血管上的腹膜，實(shí)現(xiàn)腎臟腹膜外化（圖1H、圖 1I）。

2 結(jié)果

3例患者順利完成手術(shù)，手術(shù)耗時(shí)138～189 min（除外機(jī)器人系統(tǒng)準(zhǔn)備時(shí)間），供腎熱缺血時(shí)間 50 s～1 min，冷缺血時(shí)間 82～199 min，動脈吻合時(shí)間17～22 min，靜脈吻合時(shí)間19～26 min，輸尿管吻合時(shí)間23～33 min，術(shù)后第7天血肌酐值99.3～122.2 μmol/L，術(shù)后 7～11 d出院（圖 2）。術(shù)后隨訪1個(gè)月均無并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 手術(shù)方法

3 討論

隨著腔鏡技術(shù)及機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的發(fā)展，微創(chuàng)腎移植術(shù)再次成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)，其中，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)憑借其高清放大3D視野、可彎曲機(jī)械臂及減震濾顫的效果、可提高重建手術(shù)管腔吻合的精度及速度等優(yōu)勢［5］，為RAKT的發(fā)展提供了極佳的技術(shù)平臺。傳統(tǒng)OKT多經(jīng)Gibson切口，采用腹膜外入路完成血管吻合及尿道重建，將移植腎置于腹膜外。而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)則需要更大的操作空間［5-6］，因此RAKT多經(jīng)腹操作，將移植腎置于腹腔內(nèi)。Giulianotti等［2］首次報(bào)道RAKT技術(shù)，也選擇將15例患者的移植腎放在腹腔內(nèi)，但將移植物置于腹腔內(nèi)有其明顯的局限性，主要表現(xiàn)為①腎扭轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)：位于腹腔內(nèi)的移植腎活動度大，易發(fā)生腎扭轉(zhuǎn)而導(dǎo)致移植腎損壞。Modi等［7］的報(bào)告中 72例病例中，有 1例出現(xiàn)腎扭轉(zhuǎn)；②術(shù)后腎穿刺活檢損傷大［8］：腹腔內(nèi)的移植腎術(shù)后多經(jīng)腹腔鏡腎活檢，相比于腹膜外化的移植腎，更容易出現(xiàn)腸損傷及活檢后腹腔出血的問題；③出血及尿瘺是術(shù)后常見的并發(fā)癥：腹腔引流管拔出后若發(fā)生延遲性出血或尿瘺，因腹腔容量過大而不易被察覺，易導(dǎo)致診斷治療延誤?？傊浦材I腹膜外化更加符合人的生理結(jié)構(gòu)，同時(shí)也避免了移植腎位于腹腔內(nèi)的局限性［9-10］。

圖2 術(shù)后7 d患者出院時(shí)腹部切口

目前國內(nèi)外學(xué)者正積極探索腎臟腹膜外化方法。Boggi等［3］用寬幅繃帶將患者固定在手術(shù)臺上，將手術(shù)床向左傾斜至Trendelenburg's體位，通過恥骨上Pfannenstiel切口放入腎臟并進(jìn)行血管吻合，最后將移植腎置于腹膜外。Menon等［11］及Breda等［12］采用經(jīng)典的前列腺癌根治術(shù)體位，通過在繞臍切口放置GelPOINT來完成放入腎臟和維持氣腹，并事先切開盲腸旁腹膜制成一個(gè)腹膜瓣，最后將移植腎縫合于腹膜瓣中，實(shí)現(xiàn)腎臟的腹膜外化。還有一些學(xué)者采用了完全腹膜外操作技術(shù)，從而使腎臟在手術(shù)全程均位于腹膜外。Tsai等［13］讓機(jī)器人手臂抬高腹壁3 cm來為操作提供空間，通過Gibson切口放入腎臟進(jìn)行血管吻合。Bruyère等［14］通過 Alexis切口完成腹膜外入路RAKT。Michiels等［15］在不切開腹膜的前提下，制作了一個(gè)臍周6 cm的切口，用手指不斷擴(kuò)大腹膜外間隙的操作空間直到找到髂血管，完成了完全腹膜外的 RAKT。Raveendran等［16］及Adiyat等［17］則通過臍下的 Pfannenstiel切口來完成手術(shù)，其中Adiyat等報(bào)道了世界范圍內(nèi)最多的完全腹膜外操作移植手術(shù)的病例。但完全腹膜外操作是一個(gè)難度相當(dāng)高的手術(shù)，尤其對于肥胖患者，手術(shù)空間更小，操作難度更高［13，15，17］，要求術(shù)者兼?zhèn)湄S富的機(jī)器人及腎移植手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)方式尚需優(yōu)化和完善以達(dá)到過程標(biāo)準(zhǔn)化，且各術(shù)式的遠(yuǎn)期療效缺乏長期的隨訪結(jié)果，不建議在技術(shù)尚不成熟時(shí)盲目開展完全腹膜外腎移植手術(shù)。

本研究腹膜外化的方法與Menon等［11］學(xué)者的類似，并參考其他研究［3］做出了改進(jìn)：游離髂外動靜脈時(shí)保護(hù)好原先覆蓋在血管上的腹膜，先把腎臟放置在髂外血管內(nèi)側(cè)的腹膜內(nèi)完成血管吻合，后將腎臟翻轉(zhuǎn)放入右側(cè)腹膜下的髂窩內(nèi)，待完成膀胱輸尿管吻合后，縫合覆蓋在髂血管上的腹膜，完成腹膜外化。這種方式無需事先切開盲腸旁腹膜制作腹膜瓣，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少腎臟的冷缺血時(shí)間，利于腎臟的功能恢復(fù)。

當(dāng)然，腎臟腹膜外化也存在潛在的缺點(diǎn)和限制。有報(bào)道曾提到會增加淋巴囊腫的可能性［17］，但國內(nèi)外已報(bào)道的文獻(xiàn)中未見出現(xiàn)。由于腹膜關(guān)閉后無法看到腎臟，使關(guān)腹前無法再次檢查腎臟周圍有無漏血、漏尿。另外，當(dāng)供體的腎臟過大且受者本身又較為瘦小時(shí)，由于受者右側(cè)髂窩空間較小，強(qiáng)行的腹膜外化可能會導(dǎo)致過大的腎臟血供或者回流不暢，存在腎臟壓迫腎動靜脈以及髂內(nèi)外動靜脈的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，完全腹膜外化RAKT安全、可行，擺脫了移植腎位于腹腔內(nèi)的固有局限，更加符合人體生理結(jié)構(gòu)，可以應(yīng)用于終末期腎病患者。