北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院（102401）郝亞興

急診“擁擠”或者“過度擁擠”已成為國際化話題，大量患者滯留在急診，得不到合理的分流，對(duì)患者造成許多不良后果，包括增加患者的住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、不良事件發(fā)生率和病死率，從而導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降、患者滿意度降低和醫(yī)療費(fèi)用增加等諸多不良后果[1]。同時(shí)也會(huì)增加醫(yī)患關(guān)系的緊張、醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)荷、增加醫(yī)療安全隱患、增加不良醫(yī)療事件的發(fā)生率等等，因此需要加強(qiáng)對(duì)急診室滯留患者的護(hù)理，解決滯留問題。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究所有數(shù)據(jù)均來自于本院急診預(yù)檢計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。本院急診中心根據(jù)病人危重程度分為紅區(qū)、黃區(qū)、綠區(qū)。紅區(qū)為需要搶救的病人，由預(yù)檢護(hù)士根據(jù)急診嚴(yán)重度指數(shù)進(jìn)行分級(jí)分診，其中I級(jí)、II級(jí)病人被收治于紅區(qū)(急診搶救室)，Ⅲ級(jí)被收治于黃區(qū)（急診留觀室），Ⅳ級(jí)病人則收入綠區(qū)(各個(gè)?？频募痹\診療室)[2]。本研究選擇2017年6月～2018年5月在該院紅區(qū)(即急診搶救室)就診的病人，一共8834例，平均年齡（53.8±20.6）歲。

1.2 研究方法 通過急診患者入搶救室的登記與護(hù)理記錄單，搜集2017年6月～2018年5月的所有患者信息，包括就診時(shí)間、日期、月份、年齡、入院方式、主診科室、初步診斷個(gè)數(shù)、病情、是否涉及多科室、分流去向、滯留時(shí)間等。描述所有研究對(duì)象的滯留時(shí)間，并對(duì)比分析不同年齡段、不同就診時(shí)間段、不同主診科室及不同分流去向患者滯留時(shí)間，來反映急診患者的滯留狀況。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，分別以中位數(shù)和四分位數(shù)或均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示。多組非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，率的比較采用了X2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體滯留狀況 2017年6月～2018年5月急診共收治患者8834例，其中患者年齡14～102歲，平均（53.8±20.6）歲，滯留時(shí)間范圍為0.5～729h，滯留時(shí)間中位數(shù)為2.8h，四份位數(shù)為1.6～5.6h?；颊呋厩闆r詳見附表。

其中滯留時(shí)間在2h以內(nèi)的有1678例(38%)，滯留時(shí)間在2～4h的有3357例(38%)，滯留時(shí)間在4～6h以內(nèi)的有1590例(18%)，滯留時(shí)間在6～12h的有1502例(17%)，滯留時(shí)間大于24h的有442例(5%)，滯留時(shí)間大于72h的有265例(3%)。

2.2 具體滯留情況 不同就診時(shí)間段患者滯留時(shí)間比較?；颊咧性?6:01～24:00時(shí)間段就診的患者數(shù)量最多，有4588例(51.9%)，ERZLOS為2.4(1.3～5.0)h；在0:01～8:00就診的患者數(shù)量最少，有1201例(13.6%)，滯留時(shí)間最長，ERZLOS為3.1(1.7～6.3)h，三組患者的ERZLOS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。此外，不同季節(jié)就診的患者中冬季就診的患者滯留時(shí)間較長，ERZLOS為3.2(1.8～6.6)h；夏季就診的患者滯留時(shí)間較短，ERZLOS為2.6(1.5～4.8)h，各季節(jié)ERZLOS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

不同年齡段患者滯留時(shí)間比較。在患者中65歲以上的人數(shù)量最多4362例(49.3%)，滯留時(shí)間最長，ERZLOS為3.5(1.9～8.1)h，而14～40歲的患者滯留時(shí)間最短，ERZLOS為2.1(1.2～3.3)h，各組患者的ERZLOS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，可以看出年齡越大滯留時(shí)間越長。

不同主診科室患者滯留時(shí)間比較。患者中神經(jīng)內(nèi)科患者人數(shù)最多2262例(25.6%)；呼吸科滯留時(shí)間最長，ERZLOS為3.3(I.7～7.1)h，而其他科室的患者最少763例(8.6%)，多系統(tǒng)科室患者滯留時(shí)間最短，ERZLOS為1.6(0.8～3.3)h。不同主診科室的患者ERZLOS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

不同分流去向患者滯留時(shí)間比較。由附表可以看出，自動(dòng)出院和死亡的患者滯留時(shí)間較長，分別為5.1(2.0～12.0)h和3.6(1.3～15.2)h，但這兩組患者數(shù)量較少，占12.0%。轉(zhuǎn)留觀室的患者和好轉(zhuǎn)出院的患者滯留時(shí)一間較短，分別為2.0(I.3～3.2)h和3.2(1.8～5.7)h，且這兩組患者例數(shù)較多，占31%。不同分流去向患者ERZLOS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

附表 急診患者基本情況比較

3 討論

3.1 急診患者滯留狀況分析 急診室過度擁擠和患者的滯留問題是當(dāng)代急診科發(fā)展必須面對(duì)和解決的現(xiàn)實(shí)難題。我國人口眾多，醫(yī)療資源相對(duì)缺乏，全國范圍內(nèi)綜合性醫(yī)院急診室過度擁擠的狀況已經(jīng)不同程度存在[3]。隨著我國新醫(yī)改的進(jìn)一步實(shí)施，人們的醫(yī)療需求將進(jìn)一步增加，急診室可能會(huì)迎來新的就診高峰，急診室過度擁擠和滯留的問題可能會(huì)更加嚴(yán)峻。然而國內(nèi)尚少見相關(guān)的研究和應(yīng)對(duì)策略。

本研究分析了本院2017年6月～2018年5月急診搶救室患者滯留狀況，結(jié)果顯示：滯留時(shí)間范圍為(0.5～729)h，其中25%的患者在急診室滯留時(shí)間超過6h，3%的患者紅區(qū)滯留時(shí)間超過72h。顯然本院搶救室部分患者滯留時(shí)間偏長。黨珍等[4]對(duì)浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院2010年和2011年急診搶救室患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，56.9%的患者滯留時(shí)間超過6h，滯留比例相差懸殊，這可能與兩家醫(yī)院的規(guī)模、管理模式及醫(yī)院在本市的地位不同有關(guān)。由此可見，本院急診搶救室患者存在較嚴(yán)重滯留現(xiàn)象，管理部門應(yīng)當(dāng)重視并采取相應(yīng)對(duì)策，以加快患者分流，提高急診搶救服務(wù)質(zhì)量。

研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡段的患者滯留時(shí)間不同，年齡越大滯留時(shí)間越長，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。施晟懿[5]等研究也發(fā)現(xiàn)年齡對(duì)滯留時(shí)間有影響，急診室滯留患者年齡在65歲以上的占15.6%。老年患者滯留時(shí)間最長，可能是由于老年患者往往基礎(chǔ)病較多，病情較重，恢復(fù)較慢，涉及多個(gè)科室難以確定?？撇》炕蚣覍僦委熞缽男韵鄬?duì)較差，不愿住重癥監(jiān)護(hù)病房等原因[6]。

研究表明，不同主診科室的患者滯留時(shí)間不同，呼吸科患者滯留時(shí)間最長，其次為神經(jīng)內(nèi)科患者，滯留時(shí)間最短的是其他科室的患者，其次為心內(nèi)科患者。可能因?yàn)楹粑苹颊卟∏檩^復(fù)雜，需要較多的檢查或相關(guān)科室會(huì)診協(xié)商，導(dǎo)致滯留時(shí)間延長；心內(nèi)科患者中多數(shù)為心衰、心?；颊撸瑢儆趪倚l(wèi)計(jì)委規(guī)定的六大重點(diǎn)病種，醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行六大病種管理要求和綠色通道制度，制定臨床路徑，能較快搶救并收治入院[7]。其他科室患者可能由于病情相對(duì)?？苹茌^快的收入院，所以急診室滯留時(shí)間相對(duì)較短。任巧靜[8]等研究表明主診科室對(duì)滯留時(shí)間有影響，內(nèi)科患者比外科患者滯留時(shí)間長。

研究表明，不同就診時(shí)間段，不同就診月份的患者滯留時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中16:01～24:00就診的患者滯留時(shí)間最短，而0:01～8:00就診的患者滯留時(shí)間最長，在8:01～16:00時(shí)間段就診的患者雖能及時(shí)救治，并不能快速分流，這是由于夜間積壓的患者需要優(yōu)先分流，而且病房患者需要醫(yī)師查房后才能決定是否出院，所以大多數(shù)上午就診的患者往往下午才能被分流。張少麗[9]等研究也表明急診搶救室危重患者在13:30～18:00時(shí)間段是離開搶救室的高峰時(shí)段。此外本研究發(fā)現(xiàn)，急診搶救室患者滯留時(shí)間存在季節(jié)變化規(guī)律，冬季就診患者滯留時(shí)間最長，而夏季最短，這與陳海棠[10]等研究結(jié)果相似?？赡苁嵌荆鞖夂?，為許多老年性疾病發(fā)病及加重的季節(jié)，尤其是呼吸系統(tǒng)疾病；夏季天氣暖和，并非危重疾病高發(fā)季節(jié)，就診患者中老年患者相對(duì)較少，主要為急性創(chuàng)傷患者。

研究表明，不同分流去向的患者，滯留時(shí)間存在差異。其中轉(zhuǎn)留觀室的患者滯留時(shí)間最短，自動(dòng)出院的患者滯留時(shí)間最長。可能與患者病情危重，家屬放棄治療有關(guān)，也可能與患者不能及時(shí)住院或治療效果不明顯而轉(zhuǎn)診到別的醫(yī)院有關(guān)。

3.2 急診搶救室患者滯留狀況的護(hù)理對(duì)策探討 部分急診病人在急診科的接診處置中由于滯留時(shí)間的延長，容易產(chǎn)生對(duì)急診服務(wù)的不滿，引起醫(yī)療糾紛。因此需要采取護(hù)理措施解決患者滯留狀況：①建立融洽的護(hù)患關(guān)系，需要護(hù)理人員主動(dòng)關(guān)心和尊重患者和家屬，與他們建立一種相互信任的關(guān)系。有疑問的患者或家屬，盡量做到多解釋和多溝通，并通過自己的言談舉止使患者與家屬體會(huì)到安全感和信任感。使患者與家屬滿意，仔細(xì)囑咐患者注意事項(xiàng)，杜絕護(hù)理糾紛情況的發(fā)生。

②加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)和強(qiáng)化崗位職責(zé)，學(xué)習(xí)法律知識(shí)，進(jìn)一步規(guī)格護(hù)理人員服務(wù)行為，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)病人及陪護(hù)的宣傳教育，取得他們對(duì)我們護(hù)理工作的配合和支持，這樣既可以保護(hù)患者的正當(dāng)權(quán)益，也保護(hù)了護(hù)士的合法權(quán)益不受侵犯[11]。

③增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，為患者提供人性化的服務(wù)，并控制情緒，學(xué)會(huì)有技巧地與患者交流，為患者提供護(hù)理援助和心理安慰。耐心傾聽家屬和患者訴說，通過情感的交流幫助患者治療，促進(jìn)患者身體的康復(fù)。

④增加重癥監(jiān)護(hù)床位來收治危重患者，不僅要增加全院的綜合監(jiān)護(hù)室床位數(shù)，也應(yīng)在每個(gè)?？撇》吭O(shè)立一定數(shù)量的監(jiān)護(hù)床位，尤其是呼吸科和消化內(nèi)科病房，并且將對(duì)危重患者的診治納入科室的績效考核，從而提高醫(yī)院的整體技術(shù)水平，縮短危重患者在急診室的滯留時(shí)間。

⑤開放急診信息系統(tǒng)權(quán)限，醫(yī)護(hù)人員可以及時(shí)了解到全院病房床位空置情況，打破病房?？苿澐值默F(xiàn)狀，對(duì)病人病情及時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診，一旦病情明確后，如相關(guān)科室無病房剩余，盡快調(diào)整到其它空缺病房，從而增加了床位使用的靈活度，減少了病人的滯留時(shí)間。

本研究初步提示急診搶救室患者滯留的狀況較嚴(yán)重，且主要集中在呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科等部分科室，并且初步證實(shí)年齡越大滯留時(shí)間越長，在0:01～8:00就診的患者滯留時(shí)間最長，一年中冬季就診患者滯留時(shí)間最長。醫(yī)院?？撇》繜o床是導(dǎo)致患者滯留的最主要因素，針對(duì)這種情況，護(hù)理工作顯得尤為重要，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的急危重癥知識(shí)、人文關(guān)懷、溝通、老年護(hù)理知識(shí)、心理護(hù)理知識(shí)等培訓(xùn)，提高服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療、護(hù)理安全隱患、保證病人安全，提升病人及家屬滿意度。此外醫(yī)院在床位緊張時(shí)期必須提前做好預(yù)案，制定切實(shí)可行有效的臨床路徑，以更好的改善急診室滯留狀況。