萬(wàn)蓁蓁，韓東亮，徐卿芯，王海清，崔光懷

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形外科，山東 濱州，256600）

新生兒先天性皮膚缺損（aplasia cutis congenital,ACC）是一種以表皮及真皮缺失為主要表現(xiàn)的疾病，ACC由Cordon[1]于1767年首次進(jìn)行報(bào)道。目前ACC依然被公認(rèn)為一種罕見(jiàn)疾病。ACC發(fā)病率較低,最新文獻(xiàn)報(bào)道[2]該病發(fā)病率為0.5/10000到1/10000。ACC多數(shù)以表皮及真皮的缺失為主要表現(xiàn)，部分伴有皮下組織甚至肌肉及骨骼的缺失。查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，目前的報(bào)道多以個(gè)案報(bào)道為主，缺少較為系統(tǒng)的治療方法。該病目前病因仍不明確，部分學(xué)者認(rèn)為與子宮宮腔狹小、孕早期服用某種藥物或接觸有毒有害物質(zhì)等有關(guān)，也有學(xué)者報(bào)道[3,4]與遺傳因素有關(guān)，但遺傳方式仍未確定。該病目前報(bào)道[5]主要以創(chuàng)面保守治療、創(chuàng)面保守大張刃厚植皮治療、創(chuàng)面大張刃厚植皮治療及創(chuàng)面人工真皮大張刃厚植皮治療等方法治療為主。有學(xué)者[6]認(rèn)為該病應(yīng)該擴(kuò)大保守治療的手術(shù)指征，多數(shù)可自愈，我院自2015年3月至2017年8月共收治的11例患兒均采用保守治療，創(chuàng)面均愈合，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例患兒，均為2013年3月至2019年1月入住濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷科患兒。診斷為單純先天性皮膚缺損10例，先天性皮膚缺損合并大皰性性表皮松解癥1例。其中男性10例，女性1例。足月8例，早產(chǎn)兒3例。剖宮產(chǎn)9例，順產(chǎn)2例。出生后1min，5min，10min，Apgar評(píng)分9,10,10。這11例新生兒先天性皮膚缺損患者均是出生后5小時(shí)內(nèi)住進(jìn)我院燒傷整形外科病區(qū)?；純喝胱∥铱撇^(qū)后，11例患兒均進(jìn)行進(jìn)行全面評(píng)估，確認(rèn)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等無(wú)明顯異常，患兒各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。其中單純雙手皮膚缺損者2例，單純雙下肢（小腿）皮膚缺損者3例，雙下肢合并雙手皮膚缺損者6例。其中伴發(fā)雙側(cè)踇趾發(fā)育異常者6例，伴發(fā)表皮松解癥者1例，頭皮缺損2例，陰囊陰莖缺損2例。11例患兒治療過(guò)程中并發(fā)全身感染者（敗血癥）1例，其余均未并發(fā)感染。其中3例患兒治療過(guò)程中行病理檢查。11例患兒均治愈，隨訪10例,8例創(chuàng)面愈合良好，無(wú)明顯瘢痕形成，功能活動(dòng)不受影響，部分區(qū)域輕度色素沉著。

1.2 臨床表現(xiàn)

11例患兒均于出生時(shí)可見(jiàn)全身某些皮膚缺損，形狀不規(guī)則，主要集中于四肢，創(chuàng)面對(duì)稱性存在，邊界較清。創(chuàng)面類似于燒傷后創(chuàng)面，基底紅潤(rùn)，為鮮紅色，觸之疼痛，觸碰滲血明顯，部分創(chuàng)面表面可見(jiàn)色白薄膜覆蓋。缺損面積為1%-25%TBSA。

1.3 全身治療

皮膚為人類一道重要的防御屏障，皮膚缺損患兒水分丟失嚴(yán)重，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，體溫調(diào)節(jié)欠佳，因此進(jìn)行系統(tǒng)專業(yè)的防護(hù)治療至關(guān)重要。入院患兒均圍繞創(chuàng)面護(hù)理，按照燒傷補(bǔ)液公式糾正休克，營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防感染及各臟器功能保護(hù)治療。

1.3.1 皮膚護(hù)理 ACC創(chuàng)面皮膚脆弱，早期輕微觸碰即可導(dǎo)致出血，增加患兒疼痛，11例入住我科患兒均在恒溫保溫箱內(nèi)護(hù)理，配備專業(yè)護(hù)士，專人專護(hù)，全程無(wú)菌操作，皮膚護(hù)理動(dòng)作盡量輕柔，濕敷輔料更換時(shí)必須進(jìn)行充分濕潤(rùn)。水泡處理選用無(wú)菌針頭放液，輕輕擠出泡液，無(wú)菌敷料壓平，減少摩擦。1例患兒存在大皰性性表皮松解癥，母乳喂養(yǎng)患兒表現(xiàn)抵觸，口唇粘膜與乳頭摩擦起泡，給予更換平滑硅膠奶瓶喂養(yǎng)后患兒表現(xiàn)較好。消毒藥物選取對(duì)皮膚刺激較小的藥物，我科選用購(gòu)自汕頭保稅區(qū)洛斯特制藥有限公司的苯扎氯胺溶液進(jìn)行消毒。四肢創(chuàng)面的患兒用約束帶進(jìn)行簡(jiǎn)單約束，雙上肢以能保正間距為準(zhǔn)，減少床面摩擦，避免大小便污染創(chuàng)面，每2小時(shí)松解活動(dòng)關(guān)節(jié)一次。全身皮膚每天用無(wú)菌紗布蘸取0.9%氯化鈉注射液為患兒擦拭，保證全身皮膚清潔。

1.3.2 創(chuàng)面治療 11例患兒所有皮膚缺損創(chuàng)面用0.01%苯扎氯胺溶液清洗消毒，內(nèi)層放單層凡士林油紗布，外用0.01%苯扎氯胺溶液濕敷包扎治療。每3天換藥1次。每次換藥時(shí)仔細(xì)浸泡去除紗布和內(nèi)層油紗，觀察新生上皮生長(zhǎng)情況。在不損傷患兒組織情況下，適時(shí)取組織做病理檢查。觀察是否有上皮再生。

1.3.3 預(yù)防感染 積極預(yù)防感染，及時(shí)采集創(chuàng)面分泌物做培養(yǎng)，計(jì)時(shí)復(fù)查血常規(guī)及生化，預(yù)防性使用抗生素。恒溫箱每日雙氧水擦拭消毒，恒溫箱內(nèi)水每日更換，奶瓶被褥等消毒后使用。充分告知家屬病情，減少探視。11例患兒均在皮試陰性后預(yù)防性使用青霉素，均未發(fā)生感染。

1.3.4 營(yíng)養(yǎng)支持 有文獻(xiàn)報(bào)道ACC患兒多因缺水影響生命[7]，ACC患兒水分丟失嚴(yán)重，加之新生兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，需要大量的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。11例患兒均以母乳喂養(yǎng)輔以優(yōu)質(zhì)配方奶粉喂養(yǎng)。早期患兒必要時(shí)給予輸注白蛋白及血漿對(duì)癥治療。嚴(yán)格記錄出入量，按復(fù)查結(jié)果及時(shí)調(diào)整入量。

1.3.5 心理干預(yù) 該病患兒家屬多存在心理負(fù)擔(dān)較重，早期既給與必要的病情及護(hù)理注意事項(xiàng)充分告知，鼓勵(lì)家屬積極配合治療，及時(shí)宣教，消除焦慮情緒。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)換藥治療，所有病人在7天～29天時(shí)間內(nèi)愈合，平均愈合時(shí)間21.3天。踇趾發(fā)育異常者，仍處于短小狀態(tài)，但隨身體其它部位同步生長(zhǎng)發(fā)育。隨訪近2年時(shí)間，效果良好。愈合后的患兒不影響行走和活動(dòng)，病損區(qū)外形也良好。

3 典型病例

圖1

患兒，男，G2P1，胎齡39周側(cè)切分娩，產(chǎn)程順利，術(shù)中無(wú)產(chǎn)傷史，其母否認(rèn)孕期有毒有害物品接觸史，否認(rèn)用藥史，否認(rèn)家族史，父母體健。患兒出生1、5、10min時(shí) Apgar 評(píng)分分別為9、10、10分，體重3kg。出生即見(jiàn)雙下肢、右足及會(huì)陰部分皮膚缺損伴發(fā)大泡形成。由產(chǎn)科急轉(zhuǎn)入我科治療，入院查體：體溫：35.2℃，脈搏 140次/分，呼吸23次/分。雙下肢可見(jiàn)多處暗紅色皮膚缺損，外觀似燒燙傷后改變，基底紅潤(rùn)，滲出不多，質(zhì)軟，觸之出血，部分皮膚伴發(fā)水泡形成，估計(jì)總面積約15%（見(jiàn)圖1a）。入院完善心電圖、肝膽胰脾腎彩超及血、尿、糞便常規(guī)均未見(jiàn)異常，泡液細(xì)菌培養(yǎng)（-）。診斷為：1.新生兒皮膚缺損合并大皰性表皮剝脫癥。建立靜脈通路迅速補(bǔ)液抗休克，創(chuàng)面給予用0.01%苯扎氯胺溶液清洗消毒，內(nèi)層放單層凡士林油紗布，外用0.01%苯扎氯胺溶液濕敷包扎治療，水泡給予放液治療（見(jiàn)圖1b）。給予吸氧；抗生素用青霉素；患兒移至恒溫箱內(nèi)治療。給予家屬積極宣教，得到家屬積極配合。第1天，患兒神志清醒，精神狀態(tài)佳，創(chuàng)面滲出液較多，按照燒傷補(bǔ)液公式防止休克。換藥時(shí)部分組織脫落組織送病理提示：為脫落之表皮，過(guò)度角化伴角化不全，角質(zhì)層與表皮之間有裂隙，表皮細(xì)胞呈漸進(jìn)性變性壞死狀（見(jiàn)圖1c，1d，1e）。患兒治療21天創(chuàng)面基本愈合（見(jiàn)圖1f），關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)影響，患兒家屬要求出院繼續(xù)院外恢復(fù)。隨訪1年，患兒皮膚愈合較好，瘢痕增生不明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)影響。

4 討論

ACC主要出生時(shí)以一個(gè)或者幾個(gè)部位皮膚缺損為主要表現(xiàn)，多數(shù)為達(dá)真皮層的淺層皮膚缺損，部分嚴(yán)重患兒伴發(fā)肌肉及骨骼的缺損。Freiden等學(xué)者[8]將其分為9種類型：1)單純性先天性頭皮缺損；2)頭皮缺損合并肢體異常；3)頭皮缺損伴表皮痣；4)先天性皮膚缺損伴皮膚發(fā)育不良；5)先天性皮膚缺損伴羊皮紙樣胎兒；6)先天性皮膚缺損并大皰表皮松解癥；7)不合并大皰表皮松解癥的四肢皮膚缺損；8)宮內(nèi)感染致先天性皮膚缺損；9)先天性皮膚缺損合并其他畸形綜合征。伴發(fā)大皰表皮松解癥（Epidermolysis Bullosae EB）患兒亦有學(xué)者[9]將按照皮膚水皰發(fā)生的部位將其分為 3 個(gè)亞型，單純型、交 界 型及營(yíng)養(yǎng)不良型。該病病因目前尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病與子宮狹小或胎兒皮膚和羊膜粘連，藥物、病毒及毒物等有關(guān)，也可能與遺傳有關(guān)。我院收治的11例患兒治療成功體會(huì)為：

（1）入院患兒均進(jìn)行系統(tǒng)全面檢查，綜合評(píng)估各項(xiàng)生命體征，該病患兒多體液丟失較多，第一時(shí)間積極補(bǔ)液，預(yù)防休克，嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄出入量，制定個(gè)性化系統(tǒng)補(bǔ)液方案，必要時(shí)給予輸注白蛋白及血漿等。（2）及時(shí)對(duì)患兒家屬進(jìn)行宣教，充分告知該病情況，該病患兒家屬多較緊張，不知所措，對(duì)患兒后期效果及對(duì)生活的影響較為擔(dān)心。及時(shí)溝通可以較好的的患兒家屬配合，積極治療。隨時(shí)進(jìn)行宣教，充分告知患兒家屬患兒護(hù)理方面的注意事項(xiàng)。減少探視，避免感染。較為有效的溝通亦可形成良好的醫(yī)患關(guān)系。（3）我院收治所有患兒均于保溫恒溫箱內(nèi)治療護(hù)理，配備專業(yè)護(hù)士，做到專人護(hù)理，每日雙氧水消毒恒溫箱內(nèi)外側(cè)，每日更換患兒被褥，及時(shí)消毒。恒溫箱內(nèi)水每日更換?；純鹤o(hù)理嚴(yán)格無(wú)菌，換藥前運(yùn)用7步洗手法清潔雙手，佩戴無(wú)粉無(wú)菌手套。動(dòng)作輕柔，覆蓋輔料充分浸潤(rùn)，消毒用液體操作前充分加溫，減少刺激。消毒用藥物選用對(duì)皮膚刺激小的0.01%苯扎氯胺溶液，減少病人疼痛。（4）11例患兒均經(jīng)無(wú)菌敷料濕敷包扎愈合，這樣既保護(hù)了創(chuàng)面，又便于護(hù)理。（5）鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，口腔粘膜起泡的患兒多抵觸母乳喂養(yǎng)，更換為平滑硅膠奶嘴喂養(yǎng)母乳，能有效防止粘膜損傷，減少痛苦。（6）盡量減少抗生素的應(yīng)用，創(chuàng)面較大，感染風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)給予預(yù)防性使用抗生素，3例患兒給予預(yù)防性使用青霉素治療，根據(jù)滲出物藥敏試驗(yàn)更換為頭孢曲松鈉。（7）治療過(guò)程中，通過(guò)創(chuàng)面脫落組織病理檢查，能夠了解上皮再生情況，從而證實(shí)了非手術(shù)治療的有效性和可行性。同時(shí)為醫(yī)生積極治療和家屬樹(shù)立信心起到促進(jìn)作用。（8）經(jīng)過(guò)全方位治療與護(hù)理，患兒順利康復(fù)，可能是患兒生存環(huán)境變化及換藥刺激促進(jìn)了創(chuàng)面原位干細(xì)胞再生，加快了修復(fù)進(jìn)程。但在臨床工作中尚未做干細(xì)胞再生分化的測(cè)定，為此，為下一步的工作提出了方向。

經(jīng)過(guò)系統(tǒng)細(xì)致治療所有患兒均痊愈，無(wú)并發(fā)癥，取得了顯著的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。經(jīng)過(guò)隨訪，遠(yuǎn)期治療效果很好。綜上可知ACC患兒可經(jīng)非手術(shù)保守治療痊愈，愈后效果好，與其他學(xué)者[10,11,12]的本病無(wú)需特殊治療多可自愈的觀點(diǎn)相一致，減少了不必要的手術(shù)損傷及不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。