王友增，葛志江，張翠清

（焦作市第五人民醫(yī)院，河南 焦作，454000）

面部受損為臨床常見(jiàn)，主要原因包含：面部腫瘤切除、各種外傷等。面部是五官功能的承載，其皮膚組織和口、鼻、眼等等重要器官的功能存在相關(guān)性。倘若面部受損除卻會(huì)改變病患自身容貌之外，還有可能引起五官功能障礙等。除要達(dá)到功能修復(fù)外，開(kāi)展有效的面部整形，能夠取得滿(mǎn)意的美容效果[1]。

局部皮瓣是修復(fù)軟組織缺損最常見(jiàn)技術(shù)，其效果明顯好于傳統(tǒng)的皮片移植術(shù)[2]。目前局部皮瓣被廣泛應(yīng)用在面部功能修復(fù)、面部重建、器官再造以及創(chuàng)面修復(fù)等等治療之中，且取得了滿(mǎn)意效果。同時(shí)其也具備了較高的美學(xué)價(jià)值?？杀３植』际軗p部位、形態(tài)以及功能正常。面部軟組織缺損中局部皮瓣的設(shè)計(jì)有多種類(lèi)型，本文全面分析局部皮瓣在面部整形中的應(yīng)用，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月至2018年6月我院收治的接受面部整形術(shù)患者240例為研究對(duì)象。其中女患者130例，男患者110例。年齡區(qū)間為21.38～77.25歲，平均年齡為54.62±1.17歲。從創(chuàng)傷位置來(lái)看，面下1/3處共計(jì)60例，面中1/3處110例，面上1/3處共計(jì)90例。惡性腫瘤者共計(jì)74例，其他病變共計(jì)166例。從皮瓣類(lèi)型來(lái)看：斧頭狀皮瓣40例、鼻唇溝皮瓣40例、改良菱形皮瓣40例、旋轉(zhuǎn)皮瓣24例、易位皮瓣60例、A-T皮瓣24例、風(fēng)箏皮瓣48例。受試者自愿參加調(diào)查，在此同時(shí)簽署了知情同意書(shū)。

1.2 方 法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院之后，院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員有效評(píng)估受試者病情。在此其中包含患者面部組織受損、大小深度以及位置。同時(shí)也要檢查受試者是否存在其他類(lèi)型損傷、異物殘留和深層組織受損等不良狀況。有效觀察病患創(chuàng)面污染詳情，仔細(xì)檢查受損位置是否存在與之相匹配以及足夠的皮膚修復(fù)。結(jié)合面部損傷類(lèi)型，制定出有效的治療方案[3-4]。醫(yī)護(hù)人員與患者做好溝通工作。在手術(shù)之前，檢查其出凝血常規(guī)以及血常規(guī)，同時(shí)也要對(duì)病患的皮膚加以清潔。術(shù)前常規(guī)消毒鋪單。結(jié)合受術(shù)者皮損位置接觸范圍情況，擇取與之相應(yīng)的局部皮瓣開(kāi)展面部整形修復(fù)工作。

1.2.2 設(shè)計(jì)局部皮瓣過(guò)程 結(jié)合受試者入院后的病情，設(shè)計(jì)出與之相應(yīng)的皮瓣。在一般情況下，選擇皮瓣過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)就近擇取臨近位置皮膚。利用這種方法更為方便手術(shù)進(jìn)行[5-6]。一些患者對(duì)于面部整形有特殊要求。所以說(shuō)，在進(jìn)行手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)保證疤痕的隱蔽性。所設(shè)計(jì)的切口線(xiàn)應(yīng)盡可能爭(zhēng)取患者面部自然輪廓線(xiàn)以及皮膚皺紋。為了確保病患手術(shù)拉攏縫合順暢以及確保血運(yùn)和張力不受影響，所選擇的皮瓣面積應(yīng)當(dāng)比患者的創(chuàng)傷面積要大，具體為10%左右[7]。而對(duì)于面部創(chuàng)傷面積較大者，并且單獨(dú)使用一個(gè)局部皮瓣無(wú)法完全覆蓋缺損面積的狀況之下，醫(yī)生可以提供借助兩個(gè)或者多個(gè)局部皮瓣手術(shù)方案完成治療。

1.2.3 手術(shù)方法 結(jié)合受術(shù)者面部皮紋走向和正常皮膚活動(dòng)范疇，設(shè)計(jì)皮瓣。①斧頭狀皮瓣，適合頭面位血運(yùn)密集、皮膚松弛、可以旋轉(zhuǎn)的位置。設(shè)計(jì)的皮瓣為缺損區(qū)域的1.0～1.5倍，寬度為旋轉(zhuǎn)側(cè)寬度的1/2～1/3。利用這種方式能夠全面封閉缺損位置，并且該位置的血液供應(yīng)滿(mǎn)意。②改良型菱形皮瓣，菱形皮瓣的夾角應(yīng)當(dāng)和缺損邊緣呈現(xiàn)為45度，長(zhǎng)度約為缺損整個(gè)周長(zhǎng)的25%，制作的皮瓣時(shí)，應(yīng)當(dāng)和創(chuàng)面面積相當(dāng)或者略大。③鼻唇溝皮瓣，結(jié)合皮瓣的血液供應(yīng)，進(jìn)而設(shè)計(jì)出軸型皮瓣或者局部皮瓣，其蒂于下方或者上方；在制作做過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)帶有規(guī)格為1.0mm厚度的淺筋膜，不需要解剖血管蒂。④風(fēng)箏皮瓣，其為一類(lèi)由島狀皮膚和與之相連的皮下組織所組成；皮瓣的血液供應(yīng)由皮瓣下方組織蒂供應(yīng)，蒂內(nèi)并不含有知名動(dòng)脈。皮瓣的轉(zhuǎn)移能力主要取決于皮下組織的松動(dòng)程度以及延伸程度。⑤A-T皮瓣，一般將其用于三角形皮膚缺損之中。比如說(shuō)，設(shè)計(jì)修復(fù)發(fā)際、唇紅緣位置缺損、鼻唇溝時(shí)可以將梯形底邊設(shè)計(jì)于交界位置進(jìn)行此項(xiàng)操作。完成手術(shù)之后瘢痕并不顯著，可以取得較為滿(mǎn)意的美容效果。在開(kāi)展手術(shù)過(guò)程中，可以依照皮瓣的規(guī)格放置皮條完成引流，在24～48h后可以移除。包扎過(guò)程中有必要適當(dāng)加壓，不要過(guò)緊或者過(guò)松。完成手術(shù)之后，不要立刻使用止血藥物，在局部接口切口即可。

1.3 觀察指標(biāo)

依照受試者面部缺損將其分為3組。面上1/3處90例為A組，面中1/3處創(chuàng)傷110例為B組，面下1/3處60例為C組。對(duì)患者開(kāi)展為期12個(gè)月的滿(mǎn)意度調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容主要包含手術(shù)區(qū)域外形以及功能、瘢痕隱蔽程度、皮瓣質(zhì)地匹配度、皮瓣顏色匹配度等等幾項(xiàng)。利用Link5點(diǎn)量表。經(jīng)過(guò)患者自身打分對(duì)于手術(shù)效果加以評(píng)價(jià)，1分為非常不滿(mǎn)意，5分為非常滿(mǎn)意。對(duì)比3組受試者滿(mǎn)意度打分差異情況。

2 結(jié)果

本組240例患者中，治療總有效率為90.00%。滿(mǎn)意108例，較滿(mǎn)意90例，一般22例，不滿(mǎn)意24例。B組患者針對(duì)瘢痕隱蔽性滿(mǎn)意度打分顯著較低，其對(duì)于手術(shù)區(qū)域外形以及功能、質(zhì)地匹配、皮瓣色澤匹配滿(mǎn)意度明顯較高，詳細(xì)見(jiàn)表1.

本組研究240例面部缺損病患中，均使用局部皮瓣修復(fù)術(shù)，切口為I期愈合，皮瓣成活。術(shù)后對(duì)受試者開(kāi)展為期12個(gè)月的隨訪，病患的面部手術(shù)位置較為平整，四周皮膚組織和整形部位皮膚匹配程度高，切口愈合滿(mǎn)意，病患表明對(duì)于面部整形效果滿(mǎn)意。

表1 病患皮膚缺損面積、年齡區(qū)間以及滿(mǎn)意度分?jǐn)?shù)比較情況（）

表1 病患皮膚缺損面積、年齡區(qū)間以及滿(mǎn)意度分?jǐn)?shù)比較情況（）

3 討 論

面部軟組織缺損是臨床較為常見(jiàn)的一種損傷類(lèi)型，如果不加以修復(fù)，不但面部功能障礙，還影響患者美觀，惡化患者的人際關(guān)系。一部分患者伴有不良心理甚至輕生念頭等等[8]。當(dāng)前，面部損傷修復(fù)，即要滿(mǎn)足病患面部功能修復(fù)，也要盡量恢復(fù)患者原有的面部容貌[9]。面部軟組織缺損的修復(fù)方法包括直接縫合、皮膚移植、皮瓣游離處理等。對(duì)于缺損區(qū)域面積較小的患者，臨床通常使用直接切除后拉攏縫合術(shù)或者局部皮瓣術(shù)進(jìn)行治療。面積過(guò)大，即鄰近組織無(wú)法修復(fù)者，采用皮膚移植治療。臨床工作中，大部分患者的面部缺損不宜直接縫合，且鄰近組織完好，血運(yùn)條件優(yōu)，開(kāi)展局部皮瓣修復(fù)最為恰當(dāng)。大局部皮瓣修復(fù)能夠?qū)崿F(xiàn)和患者受損位置四周皮膚質(zhì)地顏色相匹配。并且病患在接受修復(fù)治療之后原有手術(shù)位置并不會(huì)出現(xiàn)明顯畸形。患者面部功能良好，面部瘢痕不易被發(fā)現(xiàn)。這種方法有著良好的美容效果[10]。

局部皮瓣修復(fù)術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，在開(kāi)展修復(fù)過(guò)程之中，醫(yī)生們需要對(duì)皮瓣開(kāi)展個(gè)性化設(shè)計(jì)。有效掌握患者損傷區(qū)結(jié)構(gòu)功能以及在操作過(guò)程中可能發(fā)生的不良事件，操作時(shí)必須嚴(yán)格遵循無(wú)菌要求完成該項(xiàng)工作[11-12]。

局部皮瓣具體被分為移位、旋轉(zhuǎn)以及推進(jìn)幾種形式。本文所使用的方式有下述優(yōu)點(diǎn)：改良型菱皮瓣以及斧頭皮能夠廣泛用于面部組織缺損位置修復(fù)，上述兩者的適應(yīng)癥相似。但值得說(shuō)明的是，斧頭般的體積設(shè)計(jì)和旋轉(zhuǎn)幅度明顯更大，因此其更適用于規(guī)格較大的組織缺損修復(fù)工作之中，及缺損面積直徑應(yīng)當(dāng)在2.0cm以上。A-T皮瓣可用于修復(fù)鼻唇溝發(fā)髻以及唇紅緣等缺損位置，可以將“T”形底邊設(shè)計(jì)在該交界位置，完成手術(shù)之后疤痕不顯著。但值得注意的是，開(kāi)展皮瓣設(shè)計(jì)過(guò)程中，必須選擇于皮膚松弛位置。在開(kāi)展皮瓣縫合以及推進(jìn)過(guò)程中，必須保證在無(wú)張力條件下完成。所以說(shuō)，其具體切口方向盡量應(yīng)當(dāng)和皮紋方向保持一致，在對(duì)3點(diǎn)位置進(jìn)行縫合過(guò)程中，于每個(gè)角上進(jìn)針深度都要相同，同時(shí)也要做好無(wú)張力縫合。鼻唇溝皮瓣適合于修復(fù)上唇鼻翼以及鼻唇溝區(qū)域。風(fēng)箏皮下蒂皮瓣，有著選擇靈活、自由等等優(yōu)勢(shì)。尤其適用于修復(fù)鼻唇溝以及眼瞼等位置的缺損，該皮瓣能夠?qū)崿F(xiàn)扭曲以及扭轉(zhuǎn)直接朝向缺損區(qū)域推進(jìn)，其并不會(huì)影響皮瓣血運(yùn)情況。

隨意皮瓣主要由肌皮動(dòng)脈以及穿支動(dòng)脈完成血液供應(yīng)，可以與全身各個(gè)位置形成血液供應(yīng)，主要依靠皮下血管網(wǎng)和淺筋膜內(nèi)的血管網(wǎng)用以滋養(yǎng)。由于人體頭面部血運(yùn)情況較為豐富，在進(jìn)行皮瓣形成術(shù)過(guò)程中，只需帶有規(guī)格為1.0mm厚度的淺筋膜，同時(shí)也要將觀察比例，控制于1:1～1:3范圍之內(nèi)，此時(shí)皮瓣能夠得以存活，本組內(nèi)沒(méi)有患者由于血運(yùn)障礙而發(fā)生壞死現(xiàn)象。

在開(kāi)展皮瓣制作過(guò)程中我們應(yīng)當(dāng)注意：在完成皮瓣切取之后，一般都會(huì)發(fā)生收縮情況。所以說(shuō)，在設(shè)計(jì)過(guò)程中，具體面積應(yīng)當(dāng)比創(chuàng)面高出10～%30%，以免縫合之后張力過(guò)大，進(jìn)而對(duì)血運(yùn)造成影響。面部的SAMS筋膜淺面組織與頭部帽狀結(jié)膜下組織間隙較為疏松，非常容易剝離。另外，其組織質(zhì)地韌性相對(duì)較好，即便在縫合時(shí)存在一定張力，也不容易拉脫。所以說(shuō)，開(kāi)展皮瓣游離過(guò)程中，必須在以上兩個(gè)平面完成。在開(kāi)展皮瓣制作過(guò)程中，邊緣要利用規(guī)格為3-0絲線(xiàn)和淺筋膜間斷固定數(shù)針，避免皮膚撕脫，進(jìn)而對(duì)血液供應(yīng)造成影響。在完成皮瓣制作之后，首先開(kāi)展閉合實(shí)驗(yàn)，倘若張力較高，可以將四周組織在該平面朝向外部以潛行的方式加以游離。目的在于全面緩解皮瓣縫合過(guò)程中張力影響，將其轉(zhuǎn)移到受區(qū)之后，把皮瓣尖端修成鈍角，后利用型號(hào)為5-0強(qiáng)生可吸收縫線(xiàn)，把皮瓣基底和四周組織淺筋膜縫合固定。利用型號(hào)為6-0無(wú)損傷縫合線(xiàn)全層縫合，后關(guān)閉創(chuàng)緣。在開(kāi)展縫合工作過(guò)程中，首先應(yīng)當(dāng)有效閉合供應(yīng)區(qū)，目的在于降低皮瓣于后續(xù)縫合過(guò)程中的張力影響。

綜上所述，將局部皮瓣修復(fù)術(shù)應(yīng)用到面部整形之中，能夠取得滿(mǎn)意效果。這種方法更為符合美容外科的原則。其能夠在根本上確保面部受損修復(fù)后的美容效果，方法簡(jiǎn)單可行，因此值得進(jìn)一步推廣。