周 蔚，閆西忠，李淑珂，劉 偉

（鄭州美萊醫(yī)療美容醫(yī)院，河南 鄭州，450000）

隨著肋軟骨綜合鼻整形技術(shù)在國內(nèi)的不斷發(fā)展，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥逐漸開始顯現(xiàn)出來。其中鼻尖軟骨顯形、鼻尖突出度降低、鼻頭歪斜的問題尤為突出[1,2]。有學(xué)者提出在鼻尖修飾性移植物表面覆蓋軟組織，以期預(yù)防軟骨顯形及降低軟骨吸收率[3]，但術(shù)后遠(yuǎn)期效果并不理想。我們采用U型軟組織包裹技術(shù)，不僅對(duì)軟骨表面覆以軟組織，還對(duì)移植軟骨間進(jìn)行軟組織襯墊，使鼻尖修飾移植物形成一復(fù)合組織體，此結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，外形優(yōu)美，可有效降低鼻整形術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為于鄭州美萊醫(yī)療美容醫(yī)院2017年3月至2018年7月行肋軟骨綜合鼻整形術(shù)的求美者。根據(jù)鼻尖修飾移植物是否行U型捆綁分為U型捆綁組、非U型捆綁組兩組，術(shù)后2周及12個(gè)月隨訪拍照，對(duì)比觀察鼻尖部2周及12個(gè)月隨訪照片，經(jīng)課題組內(nèi)有2年以上鼻整形手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生兩名共同判定鼻尖修飾移植物是否移位評(píng)價(jià)其穩(wěn)定性，鼻尖修飾移植物移位評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)比求美者第2周及術(shù)后12個(gè)月鼻尖照片，鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)位置改變或小柱小葉角改變明顯；鼻尖突出度損失評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):對(duì)比隨訪照片，鼻尖突出度降低且影響鼻頭各美學(xué)表現(xiàn)點(diǎn)。手術(shù)所用鼻尖修飾移植物均為自體肋軟骨，排除唇腭裂或者鼻部外傷至鼻部畸形而行修復(fù)的患者。符合入組的求美者共計(jì)217人，男性5人，女性212人，年齡18-52歲，28±6歲，鼻尖修飾移植物U型捆綁組113人，男4人，女109人；非U型捆綁組104人，男1人，女103人。

1.2 手術(shù)方法

充分暴露右側(cè)軟骨供區(qū)。沿肋軟骨長軸走行拐角處設(shè)計(jì)切口約1.5-2cm，切開皮膚。沿切口下鈍性分離腹直肌筋膜表面，取部分筋膜面積約4cm×2.5cm，沿肌束分離肌肉，暴露肋軟骨，切開肋軟骨膜，剝離子鈍性分離，取出一長約3-7cm肋軟骨將其雕刻浸泡于抗生素生理鹽水備用。

開放式鼻整形入路（Goodman切口）緊貼軟骨及骨膜表面向上分離，內(nèi)側(cè)腳分離及鼻中隔尾側(cè)端顯露，打開膜性鼻中隔，顯露鼻中隔軟骨尾側(cè)端，鼻中隔軟骨膜下廣泛分離,采用結(jié)構(gòu)支撐性移植物（41）的方法搭建支架結(jié)構(gòu)。并將鼻翼軟骨中間腳穹窿部和支架尾側(cè)端前角用5-0PDS線縫合固定。

非U型捆綁組利用軟骨移植物制作成盾牌型移植物，帽狀移植物等，用6-0PDS線和鼻尖軟骨固定。（圖1）

圖1.非U 型捆綁組鼻尖修飾移植物

圖2.U 型捆綁下鼻尖修飾移植物

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

在U型捆綁組，鼻尖修飾物移位共發(fā)生4例，男1例，女3例。發(fā)生率3.5%，在非捆綁組鼻尖修飾物移位共發(fā)生11例，均為女性，移位發(fā)生率10.6%?？ǚ綑z驗(yàn)分析提示鼻尖修飾物移位在兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。在U型捆綁組，鼻尖突出度降低3例，均為女性，發(fā)生率2.7%，在非捆綁組鼻尖突出度降低10例，均為女性，發(fā)生率9.6%，卡方檢驗(yàn)分析提示，鼻尖突出度降低在兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。鼻尖修飾移植物應(yīng)用U型捆綁術(shù)后復(fù)查照片見典型病例（圖3）。

表1 兩組術(shù)后鼻尖修飾移植物穩(wěn)定性比較

表2 兩組術(shù)后鼻尖突出度降低情況比較

圖3 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后12 個(gè)月

3 討論

在鼻整形手術(shù)中，鼻尖的表現(xiàn)與形態(tài)對(duì)整個(gè)鼻外形的美觀至關(guān)重要。在自體肋軟骨作為鼻尖修飾移植物廣泛應(yīng)用于鼻尖成形后使理想的鼻尖塑造成為可能[4]。但遠(yuǎn)期軟骨顯形及移位是鼻尖成形術(shù)后兩大難題，主要由于術(shù)后軟骨吸收不均勻或鼻尖修飾移植物間缺乏可靠粘連，而且皮膚菲薄者更容易出現(xiàn)軟骨顯形等問題[5]。應(yīng)用軟組織覆蓋移植軟骨表面，間接增加皮膚罩厚度可降低術(shù)后遠(yuǎn)期軟骨顯形發(fā)生率[6]，國內(nèi)有學(xué)者應(yīng)用自體真皮組織包繞硅膠假體，能夠有效避免假體透光的同時(shí)使鼻尖表現(xiàn)更為圓潤、自然[7,8]。但應(yīng)用軟組織墊于鼻尖處，一來會(huì)加重鼻頭腫脹、延緩恢復(fù)時(shí)間，二來不能很好的預(yù)防軟骨移位。術(shù)中對(duì)移植物可靠的縫合固定可降低術(shù)后軟骨移位風(fēng)險(xiǎn)[9,10]，但為了獲得更可靠的軟骨固定而增加縫合，勢(shì)必會(huì)因?yàn)楦嗟能浌菗p傷而增加軟骨吸收率，從而降低鼻尖突出度。

筆者在大量臨床工作中探索出應(yīng)用自體筋膜組織U形包裹鼻尖修飾移植物，長期隨訪發(fā)現(xiàn)其可明顯降低術(shù)后軟骨顯形及軟骨移位的發(fā)生率。在本次研究中通過對(duì)比應(yīng)用U型捆綁技術(shù)與非U型捆綁技術(shù)，鼻尖突出度是否降低在兩組間的差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能因?yàn)檐浗M織完全包裹鼻尖修飾移植物，一方面降低了軟骨表面張力，另一方面避免了移植軟骨直接暴露，降低了軟骨吸收率，從而保證了遠(yuǎn)期突出度的穩(wěn)定。另外，鼻尖軟組織復(fù)合體內(nèi)部是較硬的軟骨與軟組織的硬軟銜接的結(jié)構(gòu)，內(nèi)部結(jié)構(gòu)穩(wěn)固，移植軟骨間減少了位移的發(fā)生，進(jìn)而降低了鼻尖變形偏移的概率。在U形包裹復(fù)合體外部，最底層軟組織直接縫合于支撐移植物支架上，兩側(cè)與鼻翼軟骨穹隆部緊密相連，在最上層，軟組織與鼻尖下組織結(jié)合緊密，上下渾然一體保證了鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)的穩(wěn)定性，降低了位移的概率。

在U形捆綁過程中，離不開可靠的縫合。國內(nèi)學(xué)者將捆綁方法應(yīng)用于鼻尖支架搭建上，通過可靠縫合和增強(qiáng)支架的強(qiáng)度[11]。前面提到的縫合與軟骨吸收問題看似一對(duì)不可調(diào)和的矛盾，但由于軟組織的存在有效的兼顧了兩者。張力、血供與感染是影響軟骨吸收的三大因素[12]，在捆綁過程中因?yàn)檐浗M織襯墊于縫線之下顯著降低了縫線對(duì)軟骨的損傷與張力，降低了軟骨吸收的風(fēng)險(xiǎn)，保證了遠(yuǎn)期鼻尖突出度的穩(wěn)定。有效的縫合不僅使復(fù)合體內(nèi)部及復(fù)合體與外部之間保持相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，而且因縫線張力的存在，使軟組織表面始終保持一定張力。這種束縛于復(fù)合體表面的張力不僅能減輕軟組織的過度腫脹引起的鼻頭水腫，還能降低皮膚罩張力促進(jìn)鼻頭處血液循環(huán)，加速求美者術(shù)后恢復(fù)。

應(yīng)用U型捆綁技術(shù)應(yīng)用于鼻尖成形術(shù)中，其結(jié)構(gòu)合理穩(wěn)定，可明顯降低術(shù)后鼻尖突出降低，鼻尖歪斜及軟骨顯形等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。值得臨床推廣使用。