張哲峰，張 舸，高 鯤，杜海榮，馬麗娜，金 鳳

(秦皇島市第一醫(yī)院 1.胸外科； 2.風(fēng)濕免疫科，河北 秦皇島066000)

老年食管癌患者術(shù)前多伴有營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能低下，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)加快身體新陳代謝，體內(nèi)蛋白質(zhì)消耗快，容易加劇營(yíng)養(yǎng)不良，可能出現(xiàn)感染、吻合口瘺等嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，所以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力，加速康復(fù)很重要。本研究將腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于老年食管癌圍術(shù)期，分析其免疫指標(biāo)及臨床康復(fù)指標(biāo)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 基本資料選取2014年6月至2017年5月在我院限期行食管癌切除術(shù)的老年患者52例，術(shù)前均經(jīng)胃鏡活檢病理證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌。其中男48例，女4例；按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，臨床指標(biāo)的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法觀察組圍術(shù)期處理方法：(1)術(shù)前7天至術(shù)后7天給予口服(或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管滴入)免疫增強(qiáng)型EN混懸液(士強(qiáng)，荷蘭紐迪希亞公司)，每升熱量5230kJ，含谷氨酰胺13.0 g、半胱氨酸0.7 g、蛋白質(zhì)75 g。(2)術(shù)前不留置胃管，麻醉后留置導(dǎo)尿管，術(shù)后第1天指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰及呼吸功能鍛煉，床旁胸片顯示雙肺膨脹良好，胸引量小于300 ml/天可拔出胸引管，如無(wú)前列腺增生術(shù)后24 h可拔除尿管。(3)術(shù)中采用保溫毯保溫，控制術(shù)中液體的輸入，頸部及腹部不放置引流管，術(shù)中均留置Floeare可裂式穿刺空腸造瘺管；術(shù)畢給予鎮(zhèn)痛泵止痛。(4)術(shù)后3天后開(kāi)始口服流食且逐漸增加下床次數(shù)(6-8次/天)。對(duì)照組術(shù)前給予常規(guī)流食或靜脈營(yíng)養(yǎng)，術(shù)前留置胃管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后第1-6天常規(guī)禁食水，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)及普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(能全力，荷蘭紐迪希亞公司)，術(shù)后根據(jù)患者疼痛程度間斷給予肌肉注射哌替啶或嗎啡等止痛藥物。術(shù)后第7天行泛影葡胺造影無(wú)異常可進(jìn)流食。兩組均接受營(yíng)養(yǎng)師依據(jù)1.5×靜息能量所需要的總熱量來(lái)規(guī)劃飲食，試驗(yàn)期間需保持基本相同的飲食熱量供應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1臨床指標(biāo) 記錄住院時(shí)間、費(fèi)用、VAS疼痛評(píng)分、吻合口瘺、心律失常、肺感染、腸梗阻、切口感染、30天再入院率等指標(biāo)。

1.3.2免疫指標(biāo) 采集患者術(shù)后第7天外周靜脈血檢測(cè)IL-6、CRP、CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞比率，計(jì)算CD4+/CD8+比例。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)比較觀察組患者較常規(guī)組在住院時(shí)間(P<0.01)、住院費(fèi)用(P<0.01)、疼痛評(píng)分(P<0.01)、肛門(mén)排氣時(shí)間(P<0.01)、并發(fā)癥(P=0.023)明顯減少，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

2.2 免疫指標(biāo)比較觀察組患者術(shù)后第7天外周血IL-6(P=0.035)、CRP(P=0.012)、CD3+(P=0.019)、CD4+(P=0.022),CD4+/CD8+(P=0.023)與對(duì)照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者免疫指標(biāo)比較

3 討論

老年惡性腫瘤患者多伴有營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能低下，尤其消化道惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率>30%[2]。食管癌患者術(shù)前常有進(jìn)食梗阻，營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致機(jī)體的負(fù)氮平衡，從而使機(jī)體免疫功能低下。同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步加重上述情況，因而易出現(xiàn)感染及吻合口瘺等并發(fā)癥。因此合理的營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)免疫力，加速康復(fù)在食管癌圍術(shù)期至關(guān)重要。

免疫營(yíng)養(yǎng)支持是在標(biāo)準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)支持配方上添加谷氨酰胺、精氨酸及ω-3脂肪酸等免疫物質(zhì)，可以促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和酶表達(dá)，激活粒細(xì)胞和腸上皮細(xì)胞增殖，發(fā)揮改善免疫機(jī)制、調(diào)解機(jī)體炎性反應(yīng)的作用[3]?？焖倏祻?fù)模式可縮短術(shù)后住院時(shí)間,更快地復(fù)蘇胃腸功能以及降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[4,5]。術(shù)前不禁食、盡可能不留置管路、術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早期下床是快速康復(fù)外科的重要理念之一[6]。

本研究結(jié)果顯示觀察組排氣時(shí)間為術(shù)后3天左右，與對(duì)照組相比，排氣時(shí)間明顯提前。原因在于圍術(shù)期使用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液不僅改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，維持了腸道的正常功能。本研究采用預(yù)防式鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛，提高術(shù)后疼痛治療質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥，其疼痛評(píng)分明顯低于常規(guī)組?？刂铺弁词强焖倏祻?fù)外科非常重要的環(huán)節(jié)[6]，其目標(biāo)包括：良好的鎮(zhèn)痛效果；較小的不良反應(yīng)和并發(fā)癥；維護(hù)良好的器官功能；有利于患者術(shù)后康復(fù)；較高的性價(jià)比。

炎癥反應(yīng)是多細(xì)胞因子參與的過(guò)程，包含了T細(xì)胞及IL-6、CRP等促炎因子，對(duì)傷口愈合和防止感染有著重要的作用,但也會(huì)導(dǎo)致疲勞、疼痛、睡眠障礙[7]。有研究[8]表明T細(xì)胞在感染極早期即發(fā)揮顯著抑制炎癥反應(yīng)的機(jī)制，本研究術(shù)后第7天觀察組患者T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD4+ / CD8+)含量明顯高于對(duì)照組,說(shuō)明通過(guò)圍術(shù)期腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)，多模式鎮(zhèn)痛等干預(yù)可能對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫起保護(hù)作用。IL-6是一個(gè)主要的炎癥介質(zhì)，其水平與手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度有關(guān)[9],它可以刺激肝臟合成CRP,通過(guò)促進(jìn)B細(xì)胞分化和抗體形成來(lái)增強(qiáng)炎癥反應(yīng),并協(xié)助T細(xì)胞產(chǎn)生IL-2及其受體[10]。本研究顯示觀察組患者IL-6和CRP較常規(guī)組明顯下降，說(shuō)明免疫營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合快速康復(fù)模式明顯改善手術(shù)后機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)。

綜上所述，圍術(shù)期應(yīng)用腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)支持可減輕老年食管癌患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，改善機(jī)體細(xì)胞和體液免疫，明顯縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，安全有效，有助于患者臨床結(jié)局的良好轉(zhuǎn)歸。