劉 剛,于瑞萍,趙國慶,李 凱*

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院 手術(shù)麻醉科,新疆 烏魯木齊830002；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科)

頸內(nèi)靜脈置管術(shù)是手術(shù)麻醉、急救復(fù)蘇、重癥監(jiān)測的常用技術(shù),用于液體輸注、容量監(jiān)測與患者管理。其不僅是麻醉、急診、重癥科醫(yī)生必須掌握的技術(shù),也被廣泛傳授于麻醉?？茖W(xué)生,規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生及相關(guān)臨床科室的醫(yī)生。與近年來較為流行的超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)血管穿刺相比,盲探操作更符合我國的主流國情,是臨床教學(xué)大綱中所強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn),但存在失敗率及副損傷率較高的缺陷,嚴(yán)重增加臨床帶教壓力。現(xiàn)將教師間斷使用超聲,指導(dǎo)學(xué)生盲探操作的“單盲”臨床教學(xué)法的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)及結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年12月至2016年12月在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院麻醉科實(shí)習(xí)的麻醉學(xué)?？茖W(xué)生、規(guī)范化培訓(xùn)的基層麻醉科醫(yī)生及相關(guān)臨床科室醫(yī)生,均無中心靜脈穿刺經(jīng)驗(yàn)的初學(xué)者,共120人。按隨機(jī)數(shù)字表法,分為超聲組和傳統(tǒng)組,每組60人。兩組初學(xué)者均由同一名具有血管穿刺及超聲經(jīng)驗(yàn)的高年資主治醫(yī)師帶教。帶教前統(tǒng)一進(jìn)行理論學(xué)習(xí)及模擬操作練習(xí)。并在臨床實(shí)踐教學(xué)當(dāng)天,隨機(jī)選取已實(shí)施全身麻醉,需行頸內(nèi)靜脈置管的患者,逐一進(jìn)行操作,累計(jì)納入患者120例(已用超聲排除頸部血管解剖變異)。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的教學(xué)過程患者全身麻醉及氣管插管后(無意識(shí)、無痛覺、無體動(dòng)、無記憶),仰臥位、頭低15°-25°、右側(cè)肩部墊薄枕,頭偏向左側(cè)。傳統(tǒng)組采用Seldinger技術(shù)[1]頸前入路方式[2],于右側(cè)環(huán)狀軟骨水平,胸鎖乳突肌附近,頸總動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)0.5 cm處,向同側(cè)乳頭方向進(jìn)行穿刺。抽出暗紅色靜脈血,即為一次成功,否則記為一次穿刺失敗。失敗時(shí)教師根據(jù)經(jīng)驗(yàn),糾正其進(jìn)針角度及位置,直至穿刺成功。然后置入導(dǎo)絲,退出注射器,沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管并固定。超聲組學(xué)生的操作過程與傳統(tǒng)組相同。但超聲組,帶教老師用超聲(SIEMENS ACUSON X300,VF13-5高頻探頭)在消毒前檢查預(yù)計(jì)穿刺位點(diǎn)情況,以糾正頸部過度偏轉(zhuǎn)(導(dǎo)致4例靜脈扭曲性狹窄)。而后由學(xué)生進(jìn)行盲探操作,穿刺未成功時(shí),教師利用背向?qū)W生的超聲儀定位穿刺針及血管位置關(guān)系,存儲(chǔ)圖像,針對(duì)性提出改進(jìn)意見,并在穿刺成功時(shí)、成功置入導(dǎo)絲及導(dǎo)管時(shí)階段性采集圖像。出于保護(hù)患者及學(xué)生的目的,3次穿刺均未成功(放棄)者及損傷動(dòng)脈者,均由教師繼續(xù)穿刺和后續(xù)處理。教師在每位初學(xué)者操作后均給予點(diǎn)評(píng)。

1.3 觀察指標(biāo)兩組學(xué)生的年齡、性別、學(xué)歷、一次穿刺成功、放棄穿刺,損傷動(dòng)脈的例數(shù)及調(diào)整時(shí)間(首次穿刺失敗到最終穿刺成功所需時(shí)間)。最終成功者為排除了放棄穿刺者及損傷動(dòng)脈者后,在3次之內(nèi),未損傷動(dòng)脈,最終成功穿刺的學(xué)生例數(shù)。課程結(jié)束后,以匿名形式了解學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度及評(píng)語。數(shù)據(jù)記錄及問卷調(diào)查均由不知情者負(fù)責(zé)。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生的一般情況兩組學(xué)生的年齡,性別構(gòu)成比,學(xué)歷無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組學(xué)生一般情況對(duì)比(例)

2.2 兩組頸內(nèi)靜脈穿刺情況超聲組一次成功32例,傳統(tǒng)組一次成功26例,雖然超聲組的一次成功率略高,但組間比較,差異無顯著性(Ρ>0.05)；超聲組均在3次機(jī)會(huì)內(nèi)成功完成操作,而傳統(tǒng)組放棄率依然較高,具有顯著性差異 (Ρ<0.05)。而且,兩組比較,超聲組損傷動(dòng)脈的例數(shù)明顯減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ρ<0.05)。超聲組的成功總例數(shù)明顯高于傳統(tǒng)組,兩組比較具有極顯著差異(Ρ<0.01)。首次穿刺失敗到最終穿刺成功所需時(shí)間方面,超聲組調(diào)整時(shí)間明顯縮短,兩組比較,具有極顯著差異(Ρ<0.01)。見表2。

表2 兩組頸內(nèi)靜脈穿刺情況(例)

注:與傳統(tǒng)組比較,*Ρ<0.05 ,**Ρ<0.01。

2.3 學(xué)生對(duì)教學(xué)情況的評(píng)價(jià)超聲組60例學(xué)生均對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)表示滿意,尤其對(duì)能夠形象、客觀地了解自身操作過程,得到帶教教師的合理意見,并最終成功糾正錯(cuò)誤習(xí)慣,感到非常欣喜。而傳統(tǒng)方法教學(xué)后,不滿意的學(xué)生數(shù)量較多,而且超過了放棄穿刺和誤穿動(dòng)脈例數(shù)的總合,與部分穿刺成功學(xué)生無法得到教師的確切意見,依然對(duì)該技術(shù)存在疑惑和恐懼有關(guān)。兩組滿意率,具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Ρ<0.01)。見表3。

表3 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度

注:與傳統(tǒng)組比較,**Ρ<0.01。

3 討論

中心靜脈置管術(shù)能夠用于快速輸血補(bǔ)液、靜脈化療、臨時(shí)血液凈化、測定中心靜脈壓力或放置漂浮導(dǎo)管等。頸內(nèi)靜脈表淺、粗大、充盈度較好,置管后容易固定、消毒和護(hù)理,不易污染,幾乎不影響活動(dòng),容易發(fā)現(xiàn)并控制血腫,因此是擇期和急診成人中心靜脈置管的首選[3]。20世紀(jì)60年代,頸內(nèi)靜脈置管術(shù)應(yīng)用于臨床,并發(fā)展出頸前路、后路[2]、頸動(dòng)脈三角[4]等入路,而Seldinger提出的導(dǎo)引鋼絲技術(shù)[1],進(jìn)一步提高了其安全性和成功率。但靜脈狹窄,與動(dòng)脈位置關(guān)系異常以及肥胖、短頸、頸部腫脹、嚴(yán)重低血壓、嚴(yán)重肺氣腫的病例臨床并不少見[5],傳統(tǒng)盲探置管術(shù)存在較高的失敗率和并發(fā)癥率。初學(xué)者往往過度緊張、失敗率更高,并容易引起副損傷及并發(fā)癥,引發(fā)醫(yī)療糾紛,增加了臨床帶教老師、相關(guān)科室,教學(xué)醫(yī)院開展此類臨床教學(xué)的顧慮。

彩色多普勒超聲能清晰顯示頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的位置、寬度和走行,與周圍組織關(guān)系,并確切判斷血管性質(zhì),觀察針尖和針體顯影,動(dòng)態(tài)顯示穿刺針及導(dǎo)管進(jìn)入靜脈的過程,能夠顯著提高穿刺的成功率,縮短穿刺時(shí)間并降低并發(fā)癥[6]。1984年,Legler和Nurgent[7]首先推薦了超聲引導(dǎo)下置管術(shù)。近年來,該技術(shù)已被麻醉科及超聲科醫(yī)生所掌握,其安全、準(zhǔn)確、高效的優(yōu)勢,在臨床得到了體現(xiàn)和驗(yàn)證。但其存在的缺陷包括:超聲設(shè)備的相對(duì)昂貴及缺乏,依然是短時(shí)間內(nèi)難以逾越的障礙；需要進(jìn)行超聲專業(yè)知識(shí),探頭使用技巧以及手眼協(xié)調(diào)介入技術(shù)的培訓(xùn)[8]；設(shè)備連接、準(zhǔn)備較為復(fù)雜,耗費(fèi)時(shí)間；增加無菌操作難度及費(fèi)用。調(diào)查顯示,即使是在歐美等發(fā)達(dá)國家[9],84%的醫(yī)生不采用超聲引導(dǎo)下置管術(shù),其中46%認(rèn)為沒有必要,18%因?yàn)槿鄙僭O(shè)備,而主要將其用于盲探失敗的疑難病例或操作前的定位及篩查。同樣,傳統(tǒng)盲探操作依然是我國大多數(shù)單位,尤其是基層單位和普通臨床科室,在危急情況下最常采用的技術(shù)。因此,應(yīng)該立足國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀和教學(xué)大綱要求,堅(jiān)持將盲探穿刺技術(shù)作為實(shí)際技能培訓(xùn)的內(nèi)容,而將超聲作為教師的輔助教學(xué)設(shè)備,利用“單盲法”提高教學(xué)的安全性及效率。

“單盲法”超聲輔助教學(xué)的實(shí)質(zhì)是僅針對(duì)帶教教師(對(duì)學(xué)生盲法)的、間斷性的超聲定位技術(shù)。其不僅能夠準(zhǔn)確獲取定位信息,還比實(shí)時(shí)引導(dǎo)技術(shù)更加簡便,不干擾教學(xué)對(duì)象的盲探操作過程[10]。間斷超聲輔助盲探教學(xué)的優(yōu)勢如下:①篩選病例。頸內(nèi)靜脈與動(dòng)脈間的關(guān)系存在一定解剖變異,尤其是對(duì)于肥胖、頸短、低血容量、頸部過度扭曲(>45°)[11]的患者,有可能導(dǎo)致靜脈重疊在動(dòng)脈下方甚至內(nèi)側(cè),或者靜脈充盈不充分或扭曲。這類患者對(duì)于任何醫(yī)生,尤其對(duì)初學(xué)者而言,都會(huì)大大增加操作難度、失敗率、誤傷率。借助于超聲,帶教教師可以在學(xué)生操作前,對(duì)所選病例進(jìn)行適當(dāng)篩查,了解患者解剖,做到心中有數(shù)。通過超聲可以排除解剖變異的患者(本研究中排除2例解剖變異病例),并糾正不恰當(dāng)?shù)捏w位擺放,為教學(xué)和學(xué)生操作打下基礎(chǔ),為優(yōu)化教學(xué)把好“第一關(guān)”。②高效指導(dǎo)。盲探穿刺往往不能一次成功。關(guān)鍵是在操作中,有針對(duì)性、恰當(dāng)、迅速地加以糾正。超聲輔助下,帶教教師能夠發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈、靜脈、穿刺針的關(guān)系,能夠有理有據(jù)的提出意見,甚至能夠準(zhǔn)確計(jì)算調(diào)整角度及距離的具體數(shù)值?？s短調(diào)整時(shí)間,提高教學(xué)效率及滿意度。③教學(xué)過程形象化。教師可以保存穿刺前、失敗、調(diào)整、成功的超聲影像,并在操作結(jié)束后點(diǎn)評(píng)階段回放影像,不僅增強(qiáng)學(xué)生的直觀感受和教學(xué)印象,而且能夠使其形象、客觀得認(rèn)識(shí)到失敗的原因及成功經(jīng)驗(yàn),提高其學(xué)習(xí)興趣,體現(xiàn)教學(xué)的互動(dòng)性和個(gè)體化。④不脫離教學(xué)要求。操作過程中,超聲儀是面對(duì)教師,背向?qū)W生的。對(duì)于學(xué)生而言,進(jìn)行的依然是盲探穿刺的訓(xùn)練和實(shí)踐,不違背和更改盲探穿刺的教學(xué)目的和內(nèi)容。⑤增進(jìn)教學(xué)關(guān)系。教師能夠準(zhǔn)確、直觀、形象得掌握教學(xué)對(duì)象(包括初學(xué)者和患者)的真實(shí)情況,減輕教學(xué)壓力,提高自信心和可信度,提高帶教效率。對(duì)于學(xué)生而言,能夠得到適宜的患者,并得到切實(shí)、客觀、準(zhǔn)確的建議,最終獲得滿意、深刻的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),并增強(qiáng)其進(jìn)一步學(xué)習(xí)先進(jìn)技能和知識(shí)的欲望。對(duì)于負(fù)責(zé)教學(xué)的科室及醫(yī)院而言,顯著降低了帶教風(fēng)險(xiǎn)(同時(shí)也是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)),展示了臨床及教學(xué)實(shí)力,增加威信力和知名度。

綜上所述,傳統(tǒng)頸內(nèi)靜脈盲探置管的臨床實(shí)踐教學(xué),存在風(fēng)險(xiǎn)高,滿意度及成功率低的劣勢,學(xué)生、教師、醫(yī)院需要承擔(dān)較大的壓力。教師間段使用超聲,輔助學(xué)生盲探操作的單盲方式,既不更改教學(xué)要求,符合臨床實(shí)際需要及麻醉學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)思路[12],又能提高教學(xué)的形象性、針對(duì)性和個(gè)體化,提高穿刺成功率和教學(xué)滿意度,避免相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),增強(qiáng)教學(xué)積極性,是值得推廣的臨床麻醉教學(xué)方法。