王 萍，于曉潔，冀旭峰*，許建成*

(1.解放軍九六四醫(yī)院四六一院區(qū) 檢驗(yàn)科，吉林 長(zhǎng)春130021；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 檢驗(yàn)科)

布魯菌病(Brucellosis)簡(jiǎn)稱(chēng)布病，是由布魯菌(Brucella.spp)感染引起的人畜共患急慢性細(xì)菌性傳染病，患病的羊、牛等疫畜是布病的主要傳染源，布魯菌病是我國(guó)《傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病[1]。布魯菌可以通過(guò)破損的皮膚黏膜、消化道和呼吸道等途徑傳播，其臨床特點(diǎn)缺乏特異性，多表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱、頭痛、大汗，腰背痛及關(guān)節(jié)痛等，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康。近年來(lái)，隨著養(yǎng)殖業(yè)、乳業(yè)、肉食加工業(yè)及其他畜產(chǎn)品加工制造業(yè)的迅速發(fā)展，布魯菌病發(fā)病呈上升趨勢(shì)[2]。由于該病臨床表現(xiàn)的多樣化，使臨床難以與類(lèi)似疾病相區(qū)分。本研究分析了長(zhǎng)春市某大型三甲醫(yī)院2018年布魯菌感染患者臨床特點(diǎn)及血培養(yǎng)特征，以期為布魯菌病的診斷和防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院2018年1月至12月經(jīng)實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)分離出布魯菌而明確診斷為布魯菌病的54例患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2012年衛(wèi)生部發(fā)布的《布魯氏菌病診療指南(試行)》。經(jīng)血培養(yǎng)分離出布魯菌陽(yáng)性者共54例。

1.2 儀器與試劑

美國(guó)BD公司FX400全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶；法國(guó)梅里埃生物公司的培養(yǎng)基及常規(guī)生化試劑。

1.3 方法

血培養(yǎng)采集嚴(yán)格按照指南要求，除小兒科只采集一個(gè)兒童瓶之外，成人患者均采集2套血培養(yǎng)進(jìn)行培養(yǎng)；無(wú)菌體液如腦脊液、骨髓、關(guān)節(jié)腔積液均采用血培養(yǎng)瓶增菌培養(yǎng)。將臨床送檢的標(biāo)本及時(shí)上機(jī)進(jìn)行培養(yǎng)，待血培養(yǎng)儀器提示有細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)，將報(bào)陽(yáng)的血培養(yǎng)瓶及時(shí)取出，記錄陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間并觀察細(xì)菌生長(zhǎng)曲線，后涂片做革蘭染色鏡檢，并根據(jù)鏡檢結(jié)果選擇培養(yǎng)基接種，置于35℃、5%CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)24-48小時(shí)，取菌落進(jìn)行鑒定。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

該院2018年全年收治的54例布魯菌病患者，年齡最大76歲，最小18個(gè)月，見(jiàn)表1。

表1 54例布魯菌病患者年齡性別分布情況

2.2 時(shí)間與地區(qū)分布

一年四季均有發(fā)病，無(wú)明顯差異。入院時(shí)間匯總見(jiàn)表2。 54例病例中，來(lái)自農(nóng)村 48例，占88.9%，來(lái)自城市 6 例，占11.1%。多數(shù)患者有明確的牛羊接觸史。

表2 54例布魯菌病患者入院時(shí)間分布情況

2.3 臨床表現(xiàn)

人布魯氏菌病缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，與多種疾病相似，54例患者中45例均有發(fā)熱，其中發(fā)熱伴關(guān)節(jié)腰背痛 3例，發(fā)熱伴咳嗽2例，發(fā)熱伴腰背痛及睪丸炎1例；關(guān)節(jié)腰背痛7例，顱內(nèi)占位 2例。收治的54例布魯氏菌病患者分布于全院14個(gè)科室，其中感染科 32例，骨關(guān)節(jié)外科及神經(jīng)外科各4例，脊柱外科、老年病科及小兒呼吸科各2例，小兒風(fēng)濕免疫科、肝膽胰內(nèi)科、肝膽胰外科、疼痛科、介入治療科、泌尿外科、心內(nèi)科、眼科門(mén)診各1例。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)分離的54株布魯菌，其中49株來(lái)自血液標(biāo)本，3株來(lái)自關(guān)節(jié)腔積液，1株來(lái)自腦脊液，1株來(lái)自骨髓。除1例24 小時(shí)內(nèi)陽(yáng)性之外，其余53例均大于2天，報(bào)陽(yáng)時(shí)間最長(zhǎng)的為5.6天；平均報(bào)陽(yáng)時(shí)間3.8天。

2.5 鑒定特征

血培養(yǎng)直接涂片可見(jiàn)散在或成堆出現(xiàn)的革蘭陰性細(xì)小球桿菌，并呈細(xì)沙樣排列。分離的54株布魯氏桿菌均生長(zhǎng)緩慢，培養(yǎng)24小時(shí)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，培養(yǎng)48小時(shí)在血平板上可見(jiàn)圓形半透明、濕潤(rùn)光滑、突起，邊緣整齊、不溶血的針尖樣小菌落，麥康凱瓊脂培養(yǎng)基上不生長(zhǎng)。分離的54株布魯菌氧化酶試驗(yàn)陽(yáng)性，觸酶試驗(yàn)陽(yáng)性，快速尿素試驗(yàn)陽(yáng)性，葡萄糖陽(yáng)性，還原硝酸鹽，吲哚陰性，甲基紅陰性，不液化明膠，H2S陰性。

3 討論

布魯菌是一種人畜共患病原菌，容易感染豬、羊、牛等家畜。該菌為細(xì)胞內(nèi)寄生菌，能引起人和多種動(dòng)物的急性或慢性感染。該病致殘率高，且預(yù)后較差[3],因此臨床要高度警惕，避免造成誤診或漏診。

文中統(tǒng)計(jì)分析的54例布魯菌病患者各個(gè)年齡段均有發(fā)病，男性患者43 例，女性患者11例，男女比例約為4∶1。男性發(fā)病率大于女性，40-60歲組為布魯菌病發(fā)病高峰年齡，是因?yàn)榍鄩涯晔侵饕獎(jiǎng)趧?dòng)力，接觸病畜頻繁而致感染率較高[4]。該院布魯菌病患者除成人病例之外，還發(fā)現(xiàn)了3例兒童患者，小兒呼吸科2例，小兒風(fēng)濕科1例。說(shuō)明布魯菌感染，兒童發(fā)病并不是罕見(jiàn)現(xiàn)象，而且臨床表現(xiàn)并不單一，與成人相似。該院小兒呼吸科收治的最小年齡的患兒，僅18個(gè)月，以發(fā)熱咳嗽咳痰就診，在回顧病例時(shí)發(fā)現(xiàn)小患兒居住在農(nóng)村，平素有愛(ài)喝生牛乳的習(xí)慣，血培養(yǎng)培養(yǎng)出布魯菌而診斷。而小兒風(fēng)濕科的患兒，年齡10歲，以多關(guān)節(jié)疼痛伴發(fā)熱半個(gè)月就診，實(shí)驗(yàn)室檢查提示ASO抗體、CRP及血沉升高，臨床醫(yī)生一度考慮風(fēng)濕熱、血液系統(tǒng)疾病，行骨髓穿刺并進(jìn)行骨髓培養(yǎng)，意外培養(yǎng)出布魯菌，結(jié)合患兒居住疫區(qū)有密切接觸史而明確布魯菌病的診斷。Bosilkovski等[5]研究發(fā)現(xiàn)， 在133例兒童布魯菌病患者中，年齡2-14歲，平均年齡9歲，最常見(jiàn)的癥狀為關(guān)節(jié)痛和發(fā)熱，分別占 77．4%和73．7%，這與文中的3例小兒患者病情相符。因此對(duì)于兒童患者，特別是來(lái)自布魯菌病高發(fā)地區(qū)的小兒患者，應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及接觸史，警惕布魯菌病。本地救治的布魯菌病，并未從農(nóng)村廣泛流行到城市，與曹敬榮等報(bào)道[6]的不一致。

不明原因發(fā)熱是臨床各科室常見(jiàn)的疑難疾病之一，根據(jù)國(guó)內(nèi)外所針對(duì)病因的研究發(fā)現(xiàn)，感染性疾病依舊是其主要病因[7-9]。因此對(duì)于不明原因發(fā)熱的患者應(yīng)積極送檢微生物培養(yǎng)，以獲得明確的病原學(xué)結(jié)果。布魯菌進(jìn)入機(jī)體后首先被多形核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞吞噬，隨淋巴液到達(dá)附近淋巴結(jié)，在局部淋巴結(jié)內(nèi)增殖而形成病灶，繁殖到一定數(shù)量后便破潰入血，到達(dá)人體各器官及骨髓等處，便開(kāi)始形成新的病灶[10]。因此臨床考慮布魯菌病時(shí)，可根據(jù)病情選擇不同部位的標(biāo)本，如血、骨髓、關(guān)節(jié)腔積液、腦脊液、組織等進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。而且有研究認(rèn)為骨髓培養(yǎng)較血培養(yǎng)的敏感性更高，且不受抗生素的使用影響[11,12]。

文中54株布魯菌，其中來(lái)自血液標(biāo)本49株，關(guān)節(jié)腔積液3株，腦脊液1株，骨髓1株，全部由標(biāo)本注入血培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)增菌獲得。與有些文獻(xiàn)報(bào)道其血培養(yǎng)陽(yáng)性率很低結(jié)論相差較大[13]。本研究中血培養(yǎng)瓶報(bào)陽(yáng)時(shí)間最短 0.75天，最長(zhǎng)5.6天，平均報(bào)陽(yáng)時(shí)間 3.8 天。由于布魯菌為專(zhuān)性需氧菌，對(duì)于報(bào)陽(yáng)時(shí)間超過(guò)2天且只有需氧瓶陽(yáng)性的標(biāo)本，要引起高度重視。而且培養(yǎng)瓶穿刺進(jìn)行涂片，細(xì)菌濃度低，在涂片染色鏡檢時(shí)要進(jìn)行仔細(xì)查找以防漏檢。接種培養(yǎng)24-48小時(shí)后查閱血平板，觀察是否有典型的菌落，并選取單個(gè)菌落進(jìn)行鑒定。布魯菌為乙類(lèi)傳染病，被認(rèn)為是潛在的生物恐怖病原菌[14]，因此實(shí)驗(yàn)室應(yīng)嚴(yán)格按照高致病性微生物進(jìn)行處理，減少此菌對(duì)實(shí)驗(yàn)室人員的危害。

綜上，布魯菌病具有臨床表現(xiàn)多樣化及無(wú)特異性的特點(diǎn)，因此對(duì)不明原因發(fā)熱且病程較長(zhǎng)的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)拓寬診療思路，警惕布魯菌病，及時(shí)送檢血液、關(guān)節(jié)腔積液、骨髓、腦脊液等體液標(biāo)本行細(xì)菌學(xué)檢查，且與微生物實(shí)驗(yàn)室提前做好溝通；而微生物實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)提高對(duì)布魯菌的認(rèn)識(shí)，提高布魯菌的陽(yáng)性檢出率，為布魯菌病的診斷提供可靠的病原學(xué)依據(jù)。