黃舉凱 ，李 紅 ，陳 瑩 ，馬 坤 ，鄭姜欽 ，陳 翔 ，呂紹光

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350001；3.福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

圍絕經(jīng)期婦女是一個具有特殊生理特點的大群體，隨著絕經(jīng)期前后的生理改變，性腺功能逐漸向衰老過渡，使睡眠障礙的發(fā)生率明顯增加，患者常以睡眠障礙為主訴就診［1］。不寧腿綜合征／周期性腿動（restless legs syndrome／periodic leg movement，RLS／PLM）是睡眠障礙的一種類型，我國的患病率估計在1.2%～5%［2］。本團隊前期研究已表明，圍絕經(jīng)期睡眠障礙可引起女性血清5-羥色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT） 不 同 程 度 下 降［3］， 而 5-HT水平降低可進一步引起β-內(nèi)啡肽 （β-endorphine，β-EP）活性下降，低水平的β-EP又會干擾下丘腦-垂體-卵巢軸功能正常發(fā)揮，抑制雌二醇（estradiol，E2）的釋放，從而導(dǎo)致圍絕經(jīng)期RLS／PLM周期性腿動發(fā)生。肝郁是圍絕經(jīng)期睡眠障礙的核心病機［4］，但其是否與不同水平的β-EP相關(guān)尚未見相應(yīng)研究。因此，本研究通過觀察圍絕經(jīng)期肝郁型RLS／PLM婦女肝郁積分與β-EP、RLS積分的相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標準

1.1.1 圍絕經(jīng)期診斷標準 圍絕經(jīng)期診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》［5］標準：① 年齡 40～55歲，仍有月經(jīng)或絕經(jīng)1年內(nèi)女性；② 卵泡刺激素（FSH）＞10 U/L。

1.1.2 RLS／PLM診斷標準 參照國際不寧腿綜合征研究組（IRLSSG）［6］制定的標準。 RLS：① 患者經(jīng)常有不僅僅是由腿部不適和不愉快的感覺而引起活動雙腿的欲望；② 在休息或不活動期間，例如躺臥或坐著的時候，活動腿部的欲望以及伴隨的不適感覺可發(fā)生或加劇；③ 通過運動可使活動腿部欲望和任何伴隨的令人不愉快的感覺部分或完全緩解，例如步行或拉伸；④ 移動腿部的欲望和任何伴隨的令人不快的感覺只發(fā)生在晚上或夜晚，在休息或不活動期間；⑤ 上述特征的發(fā)生并不是由其他疾病引起（例如肌痛、靜脈瘀滯、腿水腫、關(guān)節(jié)炎、腿部抽筋、位置不適等）。PLM：睡眠期間發(fā)生重復(fù)肢體運動的周期性發(fā)作，如其通常發(fā)生在下肢，包括腳趾外展、腳踝攣縮、膝蓋和髖部內(nèi)彎等，偶爾發(fā)生在上肢。

1.2 中醫(yī)辨證標準 運用朱文鋒《證素辨證學(xué)》［7］的證素辨證思想，提取研究對象的病位、病性證素，以肝郁癥狀貢獻度和閾值法確定肝郁證要素的權(quán)重，并計算其積分，肝郁積分≥100分診斷為肝郁證。

1.3 納入標準 ① 符合上述診斷及辨證標準者；② 匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index,PSQI）評分＞7 分［8］；③ 年齡＞40 歲女性；④ 沒有接受過激素補充治療（MHT）者。

1.4 排除標準 ① 發(fā)病原因未明確的陰道出血（IVB）者；② 有卵巢切除（LBOT）、卵巢器質(zhì)性病變（OOD）、卵巢功能早衰（POF）等病史者；③ 合并有消化、泌尿生殖、神經(jīng)、心血管等其他系統(tǒng)疾病者；④ 伴隨其他原因如其他疾病或吸毒、藥物、酒精等引起的睡眠不佳以及其他類型睡眠障礙；⑤ 入組前14 d內(nèi)有各種感染或炎癥，或服用過免疫抑制劑、抗生素藥物，或近期有輸血治療者。

1.5 一般資料 選取2016年1—10月來自福建省立醫(yī)院及武夷山分院門診的圍絕經(jīng)期RLS／PLM患者67例。根據(jù)四診資料采集量表測定肝郁積分，肝郁積分≥100分的患者納入肝郁組37例，肝郁積分＜100分的患者納入非肝郁組30例。

2 方 法

2.1 四診資料采集 采用統(tǒng)一規(guī)范的中醫(yī)四診信息采集表，按照中醫(yī)的傳統(tǒng)四診方法予以采集病情資料，并做好記錄。

2.2 睡眠障礙診斷方法 采用PSQI評分標準，對患者近1個月的睡眠狀況進行評分，并做好記錄，積分＞7分者為睡眠障礙。采用由美國DynaDx Corporation公司生產(chǎn)的心肺耦合圖譜檢測儀對睡眠障礙患者進行睡眠測試，予以輔助診斷睡眠障礙。

2.3 RLS量表 采用RLS量表［9］對患者近 1個月RLS／PLM發(fā)病情況進行評分并記錄。

2.4 FSH、β-EP檢測 未絕經(jīng)的婦女在月經(jīng)周期第3～5天、絕經(jīng)的婦女任意時間的上午8～10時進行空腹抽取靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光法測定外周血中的FSH，采用酶聯(lián)免疫吸附法抽取外周靜脈血分離血清測定β-EP，由福建省立醫(yī)院醫(yī)院檢驗科采用北京北方生物技術(shù)研究所提供試劑盒，使用伯樂R-680酶標儀，操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，2組間均數(shù)比較采用t檢驗（方差齊性），并進一步控制年齡、BMI因素后進行協(xié)方差分析，以P≤0.05作為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義的界限。若是符合正態(tài)分布且是計量資料的兩個變量，兩者之間的關(guān)系用Pearson描述。

3 結(jié) 果

3.1 圍絕經(jīng)期RLS／PLM肝郁組與非肝郁組 β-EP、RLS積分比較 因年齡、BMI可能對RLS／PLM產(chǎn)生影響，故進一步控制年齡、BMI因素后，2組間血清β-EP、RLS積分均數(shù)差異仍具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1～3。

表 1 2 組年齡、BMI、β-EP 及 RLS 積分比較（）

表 1 2 組年齡、BMI、β-EP 及 RLS 積分比較（）

注：與非肝郁組比較，1） P＜0.05。

年齡／歲47.80±5.00 48.89±4.18 BMI／（kg／m2）24.02±3.97 23.98±3.75 β-EP／（ng／L）159.40±51.23 106.05±20.871）RLS 積分 ／分7.87±5.58 18.03±7.261）組別非肝郁組肝郁組n 30 37

表2 控制年齡、BMI后2組間β-EP協(xié)方差分析結(jié)果

表3 控制年齡、BMI后2組間RLS積分協(xié)方差分析結(jié)果

3.2 圍絕經(jīng)期RLS／PLM患者肝郁積分、β-EP及RLS積分的相關(guān)性 將圍絕經(jīng)期RLS／PLM肝郁組、非肝郁組的肝郁積分、β-EP、RLS積分進行相關(guān)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期RLS／PLM患者肝郁積分與β-EP 呈負相關(guān)（P＜0.05，相關(guān)系數(shù) r＝-0.583），與RLS積分呈正相關(guān)（P＜0.05，相關(guān)系數(shù) r＝0.656）；β-EP與RLS積分呈負相關(guān)（P＜0.05，相關(guān)系數(shù)r＝-0.657）。 因年齡、BMI是影響 RLS／PLM 的因素，在控制年齡、BMI影響后，肝郁積分仍與β-EP呈負相關(guān)（P＜0.05，相關(guān)系數(shù) r＝-0.587），與 RLS 積分呈正相關(guān)（P＜0.05，相關(guān)系數(shù) r＝0.660），β-EP 仍與 RLS積分呈負相關(guān)（相關(guān)系數(shù)r＝-0.659）。結(jié)果見表4。

4 討 論

圍絕經(jīng)期RLS／PLM應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)“足惋”“脛酸”“痛癥”“痹癥”等病。 《素問·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”肝主筋，為筋脈肢體活動強勁有力的根本，《素問·痿論》認為：宗筋能夠約束骨骼而使關(guān)節(jié)活動靈活。《素問·五藏生成篇》言：“諸筋者，皆屬于節(jié)”，肝氣調(diào)暢則諸臟安和，肝氣疏泄不暢，水谷精微不得布散肢體筋膜，失其所養(yǎng)，則可見肢體的抽動、躁擾不寧。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，理氣解郁藥能顯著減少抑郁模型大鼠血清皮質(zhì)醇，提高β-EP水平，由此可推測通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)β-EP改善抑郁狀況［10］。本研究發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期RLS／PLM肝郁組較非肝郁組血清β-EP明顯下降，同時低水平的血清β-EP者其RLS／PLM的嚴重程度更高，表明β-EP作為一種神經(jīng)遞質(zhì)，可能參與圍絕經(jīng)期RLS／PLM發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，β-EP的缺乏可能是圍絕經(jīng)期RLS／PLM發(fā)病的因素之一。圍絕經(jīng)期RLS／PLM患者肝郁積分與血清β-EP呈負相關(guān)，說明圍絕經(jīng)期RLS／PLM患者肝郁程度越嚴重，其β-EP分泌越少，進而使雙下肢瘙癢、灼熱等臨床表現(xiàn)越明顯。國外學(xué)者分析，β-EP可以與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多種介質(zhì)關(guān)聯(lián)，當影響生物胺的代謝時，就會產(chǎn)生低落情緒，因而導(dǎo)致身心癥狀［11］。

表4 圍絕經(jīng)期RLS／PLM患者肝郁積分、β-EP、RLS積分相關(guān)分析

肝主疏泄氣機，惡抑郁，肝藏血，肝為剛臟，以血為體，以氣為用，體陰用陽。圍絕經(jīng)期的婦女往往容易受到各方面的壓力，使得肝失疏泄，內(nèi)成肝郁，心氣不寧，導(dǎo)致怫郁為病，血脈不通，易導(dǎo)致四肢躁擾不安；此外，此時的婦女陰精本不足，波及于肝，肝陰內(nèi)耗，陰液虧虛，失于濡養(yǎng)，四肢筋脈最先為患，出現(xiàn)不仁、不用、疼痛等諸癥。本研究通過對圍絕經(jīng)期RLS／PLM婦女觀察，發(fā)現(xiàn)肝郁積分與RLS積分呈正比，這表明在圍絕經(jīng)期的RLS／PLM婦女群體中，其肝郁積分越高，RLS／PLM的發(fā)作程度越嚴重，肝郁程度的輕重決定了RLS／PLM的病情嚴重程度，臨床上也許可以通過疏肝解郁治療圍絕經(jīng)期 RLS／PLM，這也符合陳忠義［12］的臨床研究。