廣東省湛江市和家寶婦產(chǎn)醫(yī)院（524000）曾治華 李移新

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊的異位妊娠，是指妊娠者胚胎或孕囊著床于既往妊娠切口瘢痕部位。隨著剖宮產(chǎn)率的增加，CSP的發(fā)生率也在增長(zhǎng)。CSP患者早期癥狀有停經(jīng)、下腹疼痛及陰道出現(xiàn)不規(guī)則流血等，但癥狀不典型，臨床易漏診或誤診，嚴(yán)重CSP患者甚至?xí)?dǎo)致子宮大出血及子宮切除，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。然而，CSP的診療尚無統(tǒng)一的方案，如何安全、有效地治療CSP是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究通過對(duì)比雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和肌內(nèi)注射甲氨蝶呤分別聯(lián)合宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床療效，以探討合種診療方案更能讓CSP患者受益。

1 資料與方法

1.1一般資料 將我院婦產(chǎn)科2015年1月～2017年12月收治的80例CSP患者納入研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，子宮動(dòng)脈栓塞組記為A組，甲氨蝶呤肌肉注射組記為B組，每組均為40例。排除外生型CSP、合并異常子宮出血者、產(chǎn)道異常者、惡性腫瘤者、出血傾向者及臨床資料不全者。本研究通過了醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，向所有納入該研究的患者及其家屬闡述本研究的臨床價(jià)值，并簽署知情同意書。

1.2 方法 入院后排除相關(guān)禁忌。A組給予雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，患者取仰臥位，局麻后，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，行逆行造影至雙側(cè)子宮動(dòng)脈，選擇適量明膠海綿進(jìn)行栓塞。栓塞術(shù)后觀察1天，栓塞成功后1～2天內(nèi)行宮腔鏡術(shù)，宮內(nèi)物常規(guī)送檢。術(shù)后定期復(fù)查彩超及血β-HCG。B組肌肉注射甲氨蝶呤(廠家：澳大利亞輝瑞，規(guī)格：50mg/2mL，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140205)50mg/m2體表面積，藥物注射后定期復(fù)查彩超，若彩超提示病灶血流信號(hào)消失或減少，且血β-HCG＜1000IU/L時(shí)，行宮腔鏡術(shù)，宮內(nèi)物常規(guī)送檢。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩組CSP患者圍手術(shù)期的術(shù)中及術(shù)后出血量、血β-HCG降低至正常的時(shí)間，術(shù)后首次月經(jīng)時(shí)間和患者的住院時(shí)間；記錄手術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)（如發(fā)熱、下腹疼痛、惡心、嘔吐、腹瀉等）及并發(fā)癥情況；患者出院后嚴(yán)密隨訪包塊消失時(shí)間（彩超）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0軟件。計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料用n/%表示，采用卡方檢驗(yàn)比較。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 比較A、B兩組的術(shù)前資料，包括平均年齡、孕周、停經(jīng)天數(shù)、本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)的時(shí)間、既往行剖宮產(chǎn)次數(shù)、術(shù)前血β-HCG、病灶大小，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見附表1）。

附表1 A、B兩組一般資料比較

2.2 兩組圍術(shù)期臨床指標(biāo)及隨訪治療效果比較 與B組比較，A組患者術(shù)中及術(shù)后出血量明顯減少，血β-HCG降至正常所需時(shí)間、術(shù)后首次月經(jīng)時(shí)間和患者的住院時(shí)間明顯縮短（P＜0.05）。出院后隨訪發(fā)現(xiàn)，A組包塊消失時(shí)間（彩超）少于B組（P＜0.05）。見附表2。

附表2 A、B兩組圍術(shù)期臨床指標(biāo)及隨訪治療效果比較

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較 治療后B組患者出現(xiàn)下腹疼痛1例，惡心、嘔吐3例，腹瀉1例；A組患者出現(xiàn)下腹疼痛1例，惡心、嘔吐2例，腹瀉1例。兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率相仿，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均無子宮穿孔或大出血等并發(fā)癥的出現(xiàn)，80例CSP患者聯(lián)合治療后均痊愈。

3 討論

CSP是特殊部位妊娠，發(fā)病機(jī)制不明，目前認(rèn)為多次流產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜及基層不同程度的破壞或損傷，子宮切口瘢痕愈合不良及缺陷等均可能導(dǎo)致CSP的發(fā)生[1]。治療CSP主要是殺死滋養(yǎng)細(xì)胞及胚胎組織，清除瘢痕妊娠的妊娠囊，減少圍手術(shù)期出血量，盡可能為患者保留子宮和生育能力。雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)原理是對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞而使瘢痕妊娠的孕囊或胎盤缺血壞死，人體對(duì)胎盤組織或孕囊的正常血供也被阻斷，臨床上得到廣泛應(yīng)用。甲氨蝶呤是一種抗細(xì)胞代謝藥物，能夠干擾滋養(yǎng)細(xì)胞增殖而發(fā)揮殺胚胎作用，并且可有效清除病灶處有活性的胚胎組織[2]。臨床上多采取雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡或甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡治療CSP。

本研究表明，A組患者術(shù)中及術(shù)后出血量、血清β-HCG降至正常所需時(shí)間、術(shù)后首次月經(jīng)時(shí)間、患者的住院時(shí)間及包塊消失時(shí)間均明顯短于B組，兩者的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡在CSP患者中能夠降低圍術(shù)期出血量，縮短血清β-HCG恢復(fù)至正常所需時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間，并且能夠促進(jìn)病灶消除，這與王文芳[3]等學(xué)者的研究結(jié)論相仿。與肌肉注射甲氨蝶呤相比，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)有以下優(yōu)勢(shì)：①子宮動(dòng)脈血流阻斷后，圍手術(shù)期出血量可明顯減少；②雙側(cè)動(dòng)脈栓塞后孕囊組織缺血壞死，孕囊與子宮肌層結(jié)合的緊密程度減弱，滋養(yǎng)細(xì)胞退化，妊娠組織清除難度降低，可使患者手術(shù)時(shí)間縮短；③雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后，減少了子宮血流量，減少患者術(shù)中大出血、子宮切除等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例術(shù)后均無并發(fā)癥的發(fā)生，說明兩種治療方案均具有較好遠(yuǎn)期療效。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率相仿，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療CSP時(shí)不會(huì)增加不良反應(yīng)，安全性較好，這與高海娟學(xué)者的研究結(jié)果相仿[4]。

總之，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡比肌注甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡治療CSP更有助于減少患者圍術(shù)期出血量，促進(jìn)血β-HCG水平降低和月經(jīng)恢復(fù)，減少住院時(shí)間及包塊消失時(shí)間，療效確切，可作為治療CSP的臨床首選治療手段。