廣州新海醫(yī)院（510300）吳張海 朱從太 黃海濤 陳學(xué)文 鄧詠莉

廣東省第二人民醫(yī)院（510317）鐘瑞倫

泌尿系結(jié)石常見于腎、輸尿管、尿道、膀胱等臟器部位，該疾病主要表現(xiàn)為腎絞痛、血尿、排尿困難或疼痛等臨床癥狀，疼痛感甚至?xí)派渲料赂够驎?huì)陰部[1]。由于患者體內(nèi)代謝紊亂或泌尿系統(tǒng)細(xì)菌感染，促使碳酸鹽、尿酸鹽等形成菌團(tuán)或膿塊從而導(dǎo)致結(jié)石的產(chǎn)生。以往臨床上常采用傳統(tǒng)切開取石術(shù)治療，但是效果并不明顯，而且并發(fā)癥多[2][3]。隨著醫(yī)療水平的提高，輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)及腹腔鏡下切開取石術(shù)的出現(xiàn)讓輸尿管上段結(jié)石的治療邁上一個(gè)新階梯，輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)是無創(chuàng)手術(shù)，能有效擊碎結(jié)石，且安全性高、術(shù)后恢復(fù)快；腹腔鏡下切開取石術(shù)，是微創(chuàng)，能有效取出結(jié)石，但術(shù)后恢復(fù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)。本文對(duì)輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)與腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的效果進(jìn)行對(duì)比分析，探討如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 在2015年7月～2018年9月期間于我院治療輸尿管上段結(jié)石的92例患者作為本文研究對(duì)象，對(duì)研究對(duì)象按照日期奇偶數(shù)分為各46例患者的參照組和研究組，46例奇數(shù)患者為參照組，另46例偶數(shù)患者為研究組。本文研究對(duì)象經(jīng)檢查均為輸尿管結(jié)石病癥，經(jīng)排查均無臟器功能缺失和心功能障礙。參照組中男20例，女26例；平均年齡為（34.21±6.69）歲；平均病程為（3.11±0.28）年。研究組中男22例，女24例；平均年齡為（35.19±6.97）歲；平均病程為（3.54±0.31）年。研究組的性別、年齡以及病程等一般資料與參照組相比較，P＞0.05，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 參照組患者接受腹腔鏡下輸尿管切開取石：首先對(duì)患者采用腹部X線平片進(jìn)行腎-輸尿管-膀胱攝影，檢查輸尿管內(nèi)的結(jié)石位置變化，常規(guī)全麻成功后，留著導(dǎo)尿管，取患者80°～90°健側(cè)臥位?；颊咭钢芯€及髂前上棘處切開一約10mm切口，分離至腹膜后腔，氣囊擴(kuò)張腹膜后腔，置入穿刺套管及30°腹腔鏡；在腹腔鏡直視下，分別于腋前線、腋后線肋下緣穿刺置入5mm、10mm穿刺套管作為操作通道，緣腰大肌前方找到輸尿管，分離出結(jié)石所在的輸尿管段，游離出該段輸尿管，用無損傷鉗抓住結(jié)石近端輸尿管防止結(jié)石上移。在輸尿管結(jié)石前方縱向切開輸尿管壁至黏膜層，并用彎止血鉗將結(jié)石從管壁表面剝離，將輸尿管結(jié)石取出；最后在輸尿管切口留置雙J管，用吸收線縫合輸尿管切口，退出穿刺器后縫合切口。在術(shù)后4周取出雙J管。

研究組患者則接受輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)：首先對(duì)患者進(jìn)行硬膜外腔聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，待麻醉成功后，把輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，并插入輸尿管導(dǎo)管，將導(dǎo)管和鏡面調(diào)節(jié)合適。經(jīng)加壓注水把輸尿管口擴(kuò)開，鏡體旋轉(zhuǎn)180°，進(jìn)入輸尿管后恢復(fù)鏡位。將注水的速度減小，并仔細(xì)觀察結(jié)石的所在位置，隨后導(dǎo)入鈥激光纖維，并用輸尿管鏡觀察結(jié)石，接著用綠光斑對(duì)準(zhǔn)結(jié)石并擊碎，將結(jié)石擊碎為2.0mm左右，大部分結(jié)石碎片順沖洗液沖出輸尿管，部分小結(jié)石碎片可自然排出體外。激光的能量為0.8～2.0J，脈沖頻率為10～25Hz，光纖的直徑為550μm。該標(biāo)準(zhǔn)可針對(duì)患者的不同情況作出調(diào)整。術(shù)后把導(dǎo)尿管、雙J管放置患者體內(nèi)進(jìn)行引流，并在4周后取出。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 觀察和比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，輸尿管上段結(jié)石患者在手術(shù)中的并發(fā)癥一般為為輸尿管穿孔、尿路感染以及繼發(fā)性血尿等[4]；記錄和對(duì)比兩患者鎮(zhèn)痛藥的使用情況、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料行X2檢驗(yàn)；采用標(biāo)準(zhǔn)差（）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05，說明組間比較存在明顯差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院、手術(shù)時(shí)間的比較 研究組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短于參照組，P＜0.05，組間比較的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見附表1。

附表1 兩組患者的手術(shù)和住院時(shí)間數(shù)據(jù)對(duì)比（）

附表1 兩組患者的手術(shù)和住院時(shí)間數(shù)據(jù)對(duì)比（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（分） 住院時(shí)間(天)研究組 46 38.57±20.77 3.42±0.36參照組 46 77.21±19.85 7.89±1.61 t / 3.58 16.10 P / ＜0.05 ＜0.01

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況和鎮(zhèn)痛藥使用情況的比較 研究組的并發(fā)癥發(fā)生率和鎮(zhèn)痛藥使用率均低于參照組，P＜0.05，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見附表2。

附表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率和鎮(zhèn)痛藥使用率對(duì)比（例,%）

3 討論

泌尿系結(jié)石是指患者尿液中的無機(jī)鹽和有機(jī)物在泌尿系統(tǒng)的管腔內(nèi)中產(chǎn)生沉淀而形成的團(tuán)狀物，腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石最為常見，結(jié)石具有繼發(fā)性的特點(diǎn)，難以根治。如患者因自身尿路狹窄、前列腺增生等因素產(chǎn)生的泌尿系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石繼發(fā)感染會(huì)導(dǎo)致患者急性腎盂或腎積膿，雙側(cè)上尿路結(jié)石引起嚴(yán)重的梗阻會(huì)引發(fā)尿毒癥；代謝性尿石是由于患者腎內(nèi)代謝紊亂而導(dǎo)致的，例如腎小管酸中毒增加的磷酸鹽[5][6]。

以往臨床上對(duì)于輸尿管上段結(jié)石的治療通常采用傳統(tǒng)的手術(shù)治療，但傳統(tǒng)的手術(shù)治療屬于開放性治療手段，其是對(duì)患者麻醉開刀進(jìn)行輸尿管取石的治療原理，且手術(shù)時(shí)間過久，容易造成感染，對(duì)患者的臟器損害大，且治療效果不明顯。如今，醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)達(dá)，隨著醫(yī)療水平的提高，輸尿管上段結(jié)石的治療逐漸改善為微創(chuàng)手術(shù)治療，例如體外沖擊波碎石、氣壓彈道碎石、鈥激光碎石、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)等，均具有安全性和適用性。其中鈥激光碎石屬于脈沖式激光，是目前外科臨床手術(shù)最新采用的激光，其碎石準(zhǔn)確高。輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)是用光纖末端將結(jié)石水汽化，把產(chǎn)生的能量傳至結(jié)石，使得結(jié)石粉碎成粉末狀。有研究表明，體外沖擊波碎石、氣壓彈道碎石治療結(jié)石中，容易使結(jié)石沖至上段輸尿管或腎內(nèi)，導(dǎo)致手術(shù)目標(biāo)丟失，而鈥激光碎石很少跑動(dòng)，回沖率低。鈥激光光纖是可彎曲的，不但能夠通過硬性的輸尿管鏡導(dǎo)入，而且對(duì)于軟性輸尿管鏡的導(dǎo)入也是非常容易達(dá)到，所以在手術(shù)上無太多限制因素或要求，從而能夠?qū)θ魏尾课坏妮斈蚬芙Y(jié)石、腎結(jié)石等都能有效擊碎。而腹腔鏡切開取石則會(huì)在取石中因結(jié)石的移動(dòng)而難以取石或是遺漏。本文研究數(shù)據(jù)表明，研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率（4.35%）和鎮(zhèn)痛藥使用率（6.52%）明顯低于參照組（19.57%、41.30%），P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)屬于無創(chuàng)性手術(shù)，不用穿孔，出血風(fēng)險(xiǎn)低，疼痛感低。而腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)則是對(duì)患者創(chuàng)傷相對(duì)大，且容易引起尿路感染、尿液輸尿管外滲、輸尿管穿孔等并發(fā)癥。由于鈥激光對(duì)人體的穿透深度僅為0.4mm，所以在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，能夠減少對(duì)周圍組織的損傷，安全性極高。除此之外，本文研究數(shù)據(jù)證明，采用輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)的研究組手術(shù)時(shí)間（38.57±20.77）分和住院時(shí)間（3.42±0.36）天短于參照組（77.21±19.85分、7.89±1.61天），P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顯而易見，與腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)相比，輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)的手術(shù)時(shí)間短，且能有助于患者快速康復(fù)。

總結(jié)以上內(nèi)容，通過本文研究和對(duì)比兩種治療手術(shù)結(jié)果可知，與腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)相比，在治療輸尿管上段結(jié)石患者中，輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)不僅能夠有效快速準(zhǔn)確碎石，而且并發(fā)癥少，對(duì)患者的傷害性??；且治療效果相當(dāng)，還能縮短患者的住院時(shí)間，是臨床上治療輸尿管上段結(jié)石理想的治療方法。