左小淑 陳 偉 周晨亮

隨著國民生活水平的提高和國家計生政策的調(diào)整，高齡和高危產(chǎn)婦越來越多，病理產(chǎn)科發(fā)生率有增高趨勢，很多孕產(chǎn)婦因在妊娠期間出現(xiàn)多種危重合并癥、并發(fā)癥，而需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)進行生命體征的維持和搶救，ICU與產(chǎn)科聯(lián)合管理危重產(chǎn)婦是產(chǎn)科重癥搶救的重大舉措。筆者回顧性分析了2年內(nèi)由筆者醫(yī)院婦產(chǎn)科轉(zhuǎn)入ICU的141例危重孕產(chǎn)婦的臨床資料，對其病種、死亡人數(shù)及進行特殊有創(chuàng)操作的種類及人數(shù)進行了歸納、總結(jié)和分析，以期為后續(xù)臨床工作提供一定的指導(dǎo)。

資料與方法

1.病例資料:收集2014年2月～2016年6月141例由武漢大學(xué)人民醫(yī)院產(chǎn)科轉(zhuǎn)入ICU的孕產(chǎn)婦的病例資料，這類患者由產(chǎn)科與ICU醫(yī)生聯(lián)合管理。納入標準：因病情危重需要術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療的產(chǎn)婦；因病情危重需要轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護治療的孕婦。危重孕產(chǎn)婦依據(jù)第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》的診斷標準判定[1]。ICU收住患者標準參考中華醫(yī)學(xué)會制定的患者收治標準[2]。排除標準：已在外院分娩者。

2.研究方法:回顧性分析研究由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入ICU危重孕產(chǎn)婦的病歷資料，分別記錄其住院年齡、孕周、APACHEⅡ評分、孕產(chǎn)病史、診斷、終止妊娠方式、入住ICU時間、特殊操作情況(包括高流量濕化儀、無創(chuàng)呼吸機、有創(chuàng)機械通氣、血液凈化、中心靜脈置管、血漿置換、有創(chuàng)動脈穿刺、PICCO等重癥醫(yī)學(xué)科常用技術(shù)操作)、圍生期結(jié)局等。根據(jù)危重孕產(chǎn)婦的疾病診斷及入住ICU的疾病譜，分為產(chǎn)科原因組和非產(chǎn)科原因組。產(chǎn)科原因組：既往健康，由于妊娠而引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥需要轉(zhuǎn)入ICU者；非產(chǎn)科原因組：既往已有基礎(chǔ)疾病，因妊娠而致病情加重需要轉(zhuǎn)入ICU者。

結(jié) 果

1.141例孕產(chǎn)婦一般情況:孕產(chǎn)婦年齡為21～38歲，平均年齡為27.97±2.94歲，孕周在20～41周，平均孕周為35.53±4.49周，急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation,ApacheⅡ)為8～36分，平均18.92±5.06分。ICU住院時間為1～14天，平均3.54±1.92天。產(chǎn)科原因組有81例患者在入ICU前已行剖宮產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、清宮術(shù)、或?qū)m外孕外科手術(shù)等終止妊娠，10例患者因疾病危重轉(zhuǎn)入ICU行綜合治療，情況稍穩(wěn)定后再通過上述方式終止妊娠，尚有7例患者病程中始終行保守治療(妊娠合并心力衰竭1例，席漢綜合征1例，先兆流產(chǎn)、胎盤低置1例，妊娠急性脂肪肝4例)，維持妊娠狀態(tài)。非產(chǎn)科原因組23例患者在入ICU前已終止妊娠，14例因疾病危重先入ICU調(diào)整后再給予終止妊娠，6例行保守治療，維持妊娠狀態(tài)(2例妊娠高血壓綜合征合并腦梗死，1例妊娠合并溶血性貧血，1例妊娠合并先天性心臟病，1例妊娠高血壓綜合征合并甲狀腺功能亢進，1例妊娠合并肺炎、呼吸衰竭)。詳見表1。兩組年齡、孕周、APACHEⅡ、ICU住院日比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

表1 兩組危重孕產(chǎn)婦的臨床特征比較

2.141例孕產(chǎn)婦疾病譜比較:產(chǎn)科原因組多為妊娠高血壓綜合征(重度子癇前期和子癇)、產(chǎn)后出血、妊娠期急性脂肪肝、多急診行剖宮產(chǎn)終止妊娠；非產(chǎn)科原因組多為妊娠合并先天性心臟病、急性重癥胰腺炎、重癥肺炎、腎功能損害等，多選擇在病情穩(wěn)定后擇期剖宮產(chǎn)。入住ICU的產(chǎn)科患者疾病譜見表2。

3.特殊干預(yù)措施:與產(chǎn)科原因組比較，非產(chǎn)科原因組在血液凈化和中心靜脈置管操作方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩者在有創(chuàng)機械通氣、無創(chuàng)呼吸機使用、高流量濕化儀給氧等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩者在血漿置換(5例妊娠急性脂肪肝，2例HELLP綜合征)、有創(chuàng)動脈穿刺(1例剖宮產(chǎn)術(shù)后合并妊娠高血壓綜合征、CPR術(shù)后，1例妊娠高血壓綜合征合并主動脈夾層)及脈搏指示的連續(xù)心排血量監(jiān)測(pulse indicator continuous cardiac output,PICCO,1例剖宮產(chǎn)術(shù)后合并妊娠高血壓綜合征、CPR術(shù)后，1例妊娠高血壓綜合征合并主動脈夾層)等操作方面例數(shù)均較少，用Fisher精確檢驗法比較，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。特殊操作情況見表3。

4.孕產(chǎn)婦死亡情況分析:產(chǎn)科原因組8例死亡：1例用剖宮產(chǎn)術(shù)后合并重度子癇、心力衰竭，1例因妊娠高血壓綜合征合并主動脈夾層；1例因剖宮產(chǎn)術(shù)后合并產(chǎn)后大出血、休克；1例因孕晚期、死胎、休克，行引產(chǎn)術(shù)后；1例因圍生期心肌病合并貧血、休克、行剖宮產(chǎn)術(shù)后；1例因?qū)m外孕行手術(shù)治療合并MODS并行CPR；1例因死胎、昏迷，行引產(chǎn)術(shù)后。非產(chǎn)科原因組2例死亡：1例因妊娠高血壓綜合征、腦出血，行引產(chǎn)術(shù)后；1例因剖宮產(chǎn)術(shù)后合并先天性心臟病。將兩組孕產(chǎn)婦死亡比例進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.153,P=0.095)。具體見表4。

討 論

目前，每年全世界有大量婦女死于妊娠相關(guān)疾病,在發(fā)展中國家尤為常見[3]。危重孕產(chǎn)婦，即在孕期、分娩以及產(chǎn)后 42 天內(nèi)出現(xiàn)任何 WHO 規(guī)定的威脅孕產(chǎn)婦生命安全的疾病并存下來的孕產(chǎn)婦[4]。相關(guān)報道顯示，危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室的最重要原因為產(chǎn)后出血[5,6]。本研究顯示，危重孕產(chǎn)婦產(chǎn)科原因組中第1位病因為妊娠合并高血壓綜合征，占23.40%，產(chǎn)后出血位居第2位，占16.31%，排名前兩位的疾病構(gòu)成與國內(nèi)外相關(guān)文獻報道基本一致[7～11]。本研究中以妊娠高血壓綜合征位居第1位，產(chǎn)后出血位居第2位。非產(chǎn)科原因組中，位居第1位的為妊娠合并先天性心臟病，占12.06%。妊娠使得孕產(chǎn)婦血容量明顯增加，對于合并有先天性心臟疾患的孕產(chǎn)婦，孕后期血容量的進一步增加，分娩期因?qū)m縮、屏氣等因素的影響，特別容易誘發(fā)心力衰竭的出現(xiàn)。另外，可能由于筆者醫(yī)院為綜合性醫(yī)院，能得到心內(nèi)科、心外科等相關(guān)學(xué)科的有力支持，對妊娠合并心臟病的處理有較多臨床經(jīng)驗，病例有一定的相對集中趨勢。這種高危孕產(chǎn)婦，應(yīng)當(dāng)?shù)谝粫r間轉(zhuǎn)入ICU，接受ICU?？票O(jiān)護和綜合治療。

表2 141例高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入ICU的疾病譜

表3 特殊操作情況

表4 孕產(chǎn)婦死亡情況統(tǒng)計[n(%)]

近年來，隨著給氧技術(shù)的優(yōu)化和進步，對于合并急性心力衰竭、呼吸衰竭的危重產(chǎn)婦，拔除氣管插管后可使用經(jīng)鼻高流量濕化儀進行序貫氧療，這種給氧方式不僅能夠顯著改善輕度的低氧血癥，還能顯著改善患者的舒適度，減少無創(chuàng)通氣及氣管插管[12]。妊娠合并急性重癥胰腺炎占6.38%。這類患者一旦明確診斷，都應(yīng)第一時間送至ICU，高脂血癥性SAP應(yīng)進行血液灌流，必要時行血液灌流聯(lián)合血液透析治療[13]。妊娠合并重癥肺炎占2.84%。這類患者大多數(shù)心肺功能都受到了影響，迫切需要進行無創(chuàng)或有創(chuàng)的機械通氣治療。

本研究僅分析了院內(nèi)死亡病例，不包括出院后死亡病例。產(chǎn)科原因組共有8例患者死亡，病死率高達8.16%，主要死亡原因為妊娠高血壓綜合征如重度子癇、心力衰竭、主動脈夾層，其次為產(chǎn)后大出血、休克、MODS等。非產(chǎn)科原因組有2例死亡，病死率達4.65%，主要為妊娠合并腦血管疾病、妊娠合并先天性心臟病。兩組患者的病死率均較高。國外有些研究者總結(jié)出發(fā)達國家孕產(chǎn)婦ICU病死率平均3.4%(0～18.4%)，而發(fā)展中國家平均為14%(0～40%)[14]。從這些數(shù)據(jù)可以看出，筆者醫(yī)院的病死率遠遠低于發(fā)展中國家的平均水平，甚至低于發(fā)達國家的平均水平，但仍高于部分發(fā)達國家和發(fā)達地區(qū)。更加證明了孕產(chǎn)婦的病死率和一個國家或地區(qū)的經(jīng)濟水平是密切相關(guān)的。本研究中孕產(chǎn)婦的病死率高主要與患者的病情危重程度有關(guān)。筆者醫(yī)院為省級三甲綜合性醫(yī)院，很多危重孕產(chǎn)婦是從下級醫(yī)院或偏遠地區(qū)轉(zhuǎn)運過來的，這部分孕產(chǎn)婦整體文化程度偏低，自我保健意識差，很難保證孕期進行規(guī)律產(chǎn)檢。

本研究中，產(chǎn)科原因組死亡的8個病例中，僅1例進行了正規(guī)產(chǎn)檢。非產(chǎn)科原因組2例死亡病例均未行正規(guī)產(chǎn)檢。另外，這些患者在治療過程中，醫(yī)院人員對其潛在危險因素不夠重視，對其危重狀態(tài)不能早期識別，早期處理能力有所欠缺，轉(zhuǎn)運過程中的風(fēng)險評估能力欠缺等[15]。導(dǎo)致這些患者抵達醫(yī)院時大多已處于疾病終末期，即使第一時間啟動筆者醫(yī)院孕產(chǎn)婦搶救的綠色通道、完善檢查入住ICU、組織疑難危重病例的多學(xué)科會診，也難以獲得成功。這些方面的工作對危重孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)歸起著至關(guān)重要的作用。另外，由于本研究總體納入的樣本量較小，可能會對產(chǎn)科原因組與非產(chǎn)科原因組病死率的統(tǒng)計產(chǎn)生一定的影響，這也是本研究的一個局限性所在，后續(xù)的類似研究可酌情增大樣本量以減少該因素所造成的偏倚。

隨著危重醫(yī)學(xué)發(fā)病機制的研究與進展，更新產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的危重醫(yī)學(xué)知識,與重癥監(jiān)護醫(yī)護人員共同救治危重孕產(chǎn)婦，聯(lián)合重癥監(jiān)護病房專業(yè)的團隊，先進的設(shè)備、儀器，將圍生期護理和重癥監(jiān)護聯(lián)合起來，是降低孕產(chǎn)婦病死率的重要舉措[16]。通過分析危重孕產(chǎn)婦入住ICU的原因，總結(jié)產(chǎn)科聯(lián)合ICU救治危重孕產(chǎn)婦的經(jīng)驗與預(yù)后，為降低孕產(chǎn)婦的病死率提供資料和措施。但由于本研究納入樣本量較小，有些研究結(jié)果特別是部分特殊操作及病死率的比較方面，尚需要進一步擴大樣本量進行研究?？傊訌娡鈦砹鲃尤丝谠挟a(chǎn)婦管理和正規(guī)產(chǎn)前檢查是降低孕產(chǎn)婦危重癥發(fā)生的重要環(huán)節(jié)[17]。加強妊娠高血壓綜合征和產(chǎn)后出血的防治是降低孕產(chǎn)婦病死率的重要措施，產(chǎn)科與ICU等相關(guān)科室共同合作救治危重孕產(chǎn)婦,可明顯提高危重癥孕產(chǎn)婦搶救成功率,降低其并發(fā)癥和病死率,是病理產(chǎn)科學(xué)發(fā)展的重要保障[16，18～19]。