王 洋 蘇彩梅 黃美玲 郭絲錦

深靜脈血栓(deep venuos thrombosis，DVT)指因為血液在下肢深靜脈腔里的凝結不正常導致的靜脈管腔發(fā)生阻塞的情況，血液回流不暢通，造成深靜脈的功能不全，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛癥狀，發(fā)病位置一般在下肢。下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis，LDVT)容易引起肢體不可逆性的損害，如果急性期LDVT出現(xiàn)血栓脫落，可以導致肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)，具有高致殘率、高致死率、高誤診率的特點，嚴重時可危及生命[1]。隨著我國人口老齡化以及醫(yī)學診斷水平的不斷提高，LDVT及其導致的肺栓塞發(fā)生率不斷提高，已成為威脅患者生命和生存質(zhì)量的一種重要疾病，有關其影響因素的研究越來越受到研究者的重視。做好患者危險度評估，降低LDVT發(fā)生率已成為臨床工作的一項重要內(nèi)容。

對象與方法

1.研究對象:納入空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院2008年1月～2018年10月期間收治的LDVT患者435例。其中男性202例，女性233例，患者平均年齡54.734±34.720歲，中位年齡53歲。所有LDVT患者均采用彩色多普勒超聲血流顯像(CDFI)技術進行檢查，結果顯示下肢深靜脈管腔阻塞或充盈缺損改變。其中診斷為左下肢深靜脈血栓的患者有266例(61.1%)，右下肢深靜脈血栓136例(31.3%)，雙側(cè)深靜脈血栓33例(7.6%)。其他基本信息見表1。

2.研究設計:本研究采用回顧性分析，研究西京醫(yī)院甲乳血管外科LDVT患者血栓形成的影響因素。參考近年來中外文獻中有關LDVT影響因素的研究，綜合考慮其所研究的因素。筆者設計了針對性調(diào)查表并建立數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)，系統(tǒng)主要包含患者一般資料、既往史、家族史、服藥史、手術麻醉方式、血凝生化檢查等內(nèi)容，由兩名指定研究護士錄入信息，如有爭議之處，由護士長出面組織商討裁決判定。回顧性調(diào)查患者的基本信息(如性別、年齡、血型)、既往史(如高血壓、糖尿病、高血脂等)、家族史、 生活習慣(如吸煙)、手術麻醉方式(如局部麻醉手術、全身麻醉手術)、化學指標(如活化部分凝血酶原時間、國際正?；?、凝血酶原時間、血液D-二聚體、凝血酶時間、纖維蛋白原含量、纖維蛋白原降解產(chǎn)物)等因素，系統(tǒng)分析LDVT發(fā)病的危險因素。

表1 納入患者的基本信息

此外，根據(jù)血栓形成類型的差異，從腹部疾病術后LDVT、骨科創(chuàng)傷后LDVT、惡性腫瘤術后LDVT、血管疾病治療后LDVT 4個角度進行亞組分析，探索不同類型LDVT形成的危險因素。腹部疾病主要包括腸梗阻、剖宮產(chǎn)、腹部腫瘤、胃癌、子宮全切術、宮頸癌、盆腔包塊、乙狀結腸造瘺術、脾切除術、腹膜后轉(zhuǎn)移性黏液癌、慢性胃炎、膀胱造瘺術、膽囊切除術后、子宮內(nèi)膜癌、胰腺炎、子宮腺肌病等。骨科創(chuàng)傷主要包括鎖骨骨折、髖臼粉碎性骨折、鼻骨骨折、股骨頸骨折、膝關節(jié)骨折、股骨干骨折、髕骨骨折、骨粗隆間骨折、股骨骨折、坐骨骨折、胸腰椎骨折、骨盆骨折等。惡性腫瘤牽涉腎癌、宮頸癌、股骨腫瘤、腹部腫瘤、結腸癌、賁門癌、肺癌、胃癌、腹膜后轉(zhuǎn)移性粘液癌、卵巢癌、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、盆腔腫瘤、肝癌等腫瘤類型，血管疾病包含大隱靜脈曲張、下肢靜脈炎、肺栓塞、下肢深靜脈瓣膜功能瓣膜不全伴潰瘍、大隱靜脈剝脫術后、下腔靜脈濾器置入術后、下肢動脈粥樣硬化閉塞癥、下肢皮膚潰瘍伴感染、胸椎動靜脈瘺介入術等。

3.統(tǒng)計學方法：采用 SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用單因素和Logistic多因素回歸分析。計數(shù)資料組間比較行χ2檢驗，計量資料組間比較行t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.腹部疾病術后LDVT危險因素分析:本研究共納入腹部疾病術后LDVT患者92例，其中,男性30例，女性62例，患者平均年齡53.49±16.61歲，單因素分析結果，腹部疾病術后LDVT患者在性別、糖尿病史、深靜脈血栓史、下肢水腫以及血液D-二聚體異常方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。Logistic多因素回歸分析顯示下肢水腫(OR=0.202, 95%CI：0.043～0.948;P=0.043)和糖尿病史(OR=12.615, 95% CI:2.374～67.039，P=0.003)為該類LDVT的危險因素，詳見表3。

2.骨科創(chuàng)傷后LDVT危險因素分析:本研究共納入骨科創(chuàng)傷后LDVT患者50例，其中，男性21例，女性29例，患者平均年齡56.14±15.76歲。根據(jù)單因素分析結果，骨科創(chuàng)傷后LDVT患者在手術史、麻醉方式、國際正?；确矫姹容^差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表4)。Logistic多因素回歸分析顯示麻醉方式(OR=2.260, 95% CI：1.086～4.702，P=0.029)為該類LDVT的危險因素，詳見表3。

3.惡性腫瘤術后LDVT危險因素分析：本研究共納入惡性腫瘤術后LDVT患者23例，其中，男性8例，女性15例，患者平均年齡57.30±7.91歲，根據(jù)惡性腫瘤術后LDVT患者相關因素的單因素分析結果顯示，惡性腫瘤術后LDVT患者在手術史、麻醉方式、纖維蛋白原含量、纖維蛋白原降解產(chǎn)物方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表5)。Logistic多因素回歸分析顯示，手術史(OR=45.778, 95% CI：5.308～394.837，P=0.001)為該類LDVT的危險因素，詳見表3。

表2 腹部疾病術后LDVT危險因素分析

4.血管疾病治療后LDVT危險因素分析:本研究共納入血管疾病治療后LDVT患者94例，其中，男性50例，女性44例，患者平均年齡52.60±14.60歲。單因素分析結果如表6所示，血管疾病治療后LDVT患者在性別、手術史、深靜脈血栓史、下肢水腫、靜脈曲張、抗凝治療藥物服用、抗凝侵入性治療方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Logistic多因素回歸分析顯示，抗凝治療藥物服用(OR=5.984, 95% CI：1.070～33.468，P=0.042)為該類LDVT的危險因素，詳見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

表4 骨科創(chuàng)傷后LDVT危險因素分析

續(xù)表4

表5 惡性腫瘤術后LDVT危險因素分析

續(xù)表5

表6 血管疾病治療后LDVT危險因素分析

續(xù)表6

討 論

經(jīng)典 Virchow 理論認為，深靜脈血栓(deep venuos thrombosis，DVT)的誘發(fā)因素主要為靜脈血流瘀滯、血管壁損傷和高凝狀態(tài)[2]。因血液高凝狀態(tài)而導致疾病發(fā)生的原因包括感染、惡性腫瘤以及雌激素升高等。因血液淤滯而引發(fā)疾病的因素包括肥胖、癱瘓、長期臥床以及約束帶固定，而導致血管損傷疾病的因素包括外科手術、介入治療以及創(chuàng)傷等，其他因素還包括高齡等[3]。下肢作為DVT常見發(fā)病位置，下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis，LDVT)已成為威脅患者生活質(zhì)量的重要疾病。本研究從腹部疾病術后LDVT、骨科創(chuàng)傷后LDVT、惡性腫瘤術后LDVT、血管疾病治療后LDVT 4個角度進行亞組分析，探索不同類型LDVT形成的危險因素，為更好地預防LDVT發(fā)生奠定基礎。

1.腹部LDVT：DVT高危因素的前瞻性研究表明，高齡、臥床、下肢制動、晚期惡性腫瘤、DVT史、下肢水腫、靜脈曲張、肥胖、放化療史等[4]。曾維佳等[5]研究顯示，肥胖、高齡、手術外傷史及等因素是 DVT 發(fā)生的獨立危險因素。有研究表明，高齡、高膽固醇水平、高 D-二聚體水平、高尿素氮水平、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥、術前 3 個月有手術史、下腹部創(chuàng)傷、高創(chuàng)傷評分、臥床時間大于 3天及有感染為腹部創(chuàng)傷患者發(fā)生DVT的獨立危險因素[6，7]。2018年，林欣等[8]報道了年齡、腸道炎性疾病、術前紅細胞沉降率陽性、手術時間、血栓病史是LDVT發(fā)生的獨立危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)下肢水腫和糖尿病史是腹部疾病術后LDVT發(fā)生的危險因素。因此，針對腹部疾病患者在術前、術中、術后應積極預防下肢水腫，控制血糖水平。

2.骨科術后LDVT：骨科手術患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險因素較多,包括年齡≥60歲、合并慢性病、多發(fā)骨折、手術時間≥2h、全身麻醉手術、關節(jié)置換術、術后下地時間>5天[9]。 有研究發(fā)現(xiàn)年齡、血型、手術時間與骨科術后深靜脈血栓的發(fā)生有關[10]。也有報道原發(fā)性危險因素包括患者體內(nèi)的甘油三酯含量、體重指數(shù)、相對較大的年齡、糖尿病和高血壓、體內(nèi)D-二聚體含量以及靜脈曲張史等，還有一些獲得性危險因素有術后下地時間、手術時間、手術麻醉方式等[11，12]。本研究發(fā)現(xiàn)麻醉方式為骨科創(chuàng)傷后LDVT的危險因素，因此，針對骨科全麻手術患者更應積極給予一系列防范措施，最大限度降低術后發(fā)生LDVT的概率，提高患者的治療效果。

3.腫瘤LDVT：惡性腫瘤患者的血液常處于高凝狀態(tài)，晚期時容易并發(fā)深靜脈血栓，并形成彌散性血管內(nèi)凝血，甚至引發(fā)肺栓塞。D-二聚體水平是體內(nèi)高凝狀態(tài)及血栓形成的標志物，腫瘤患者的血漿D-二聚體水平顯著高于健康人群[13]。惡性腫瘤患者發(fā)生血栓的危險性與多種因素相關，主要包括患者自身因素、腫瘤自身因素、腫瘤治療相關因素，如年齡、性別、BMI、需臥床休息、原發(fā)腫瘤的部位及病理類型、轉(zhuǎn)移情況、治療措施和感染等[14]。有研究認為患者的臥床時間、是否有病理性骨折和纖維蛋白原水平是影響癌癥骨轉(zhuǎn)移患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨立因素，實體腫瘤放、化療中需注意并發(fā)深靜脈血栓，進行積極防治，危險信號為纖維蛋白原及血小板的持續(xù)提高[15]。也有研究表明影響晚期腫瘤患者發(fā)生DVT的因素有遠處轉(zhuǎn)移、輸血治療及感染[16]。田曉福等[17]研究報道手術時間、麻醉方式、輸血治療、臥床時間、止血劑為惡性腫瘤術后患者發(fā)生DVT危險因素。而本研究結果與以上研究結果不同，本研究顯示手術史為惡性腫瘤術后LDVT的危險因素。但近年來與腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥(VTE)背后潛在的機制尚未被完全闡明，仍需進一步研究，未來的研究應集中于利用這些機制預測處于高風險VTE的患者。目前發(fā)表了諸多腫瘤相關VTE預防和治療的共識及指南，但許多方面仍存在爭議。

4.血管疾病LDVT：根據(jù)《中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》，抗凝治療是DVT的基本治療方法。目前關于血管疾病LDVT相關危險因素的研究不足，但有研究表示下肢急性動脈栓塞和動脈血栓形成的手術治療效果與肢體缺血時間和程度有關, 病程短的患者, 血栓負荷小且與管壁結合松散;病程長可因繼發(fā)血栓形成蔓延至整條肢體的血管, 血栓負荷大并可阻塞分支和側(cè)支, 造成肢體嚴重缺血[18]。2018年，秦丞[19]報道下肢動脈硬化閉塞癥術后因支架而導致的血液中血小板及纖維蛋白原的混合沉積，容易再次形成血栓，同時在手術完成后長期應用抗凝藥物，應對凝血酶原與血常規(guī)進行及時復查。有研究表示加強對下肢動脈硬化閉塞癥患者術前、術后的護理工作,是提高介入術手術成功率的關鍵,能有效預防并減少血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生[20]。 本研究顯示血管疾病LDVT主要與抗凝治療藥物服用有關。因此針對血管疾病在服用抗凝藥期間應及時觀察患者的各項凝血指標，積極預防LDVT的形成。

然而，本研究仍存在局限性。首先各類LDVT入組患者相對較少；其次試驗性研究未嚴格按照隨機化、對照、盲法原則；最后統(tǒng)計學方法應用還不夠嚴謹，未對影響因素進一步詳細分析，未來會繼續(xù)開展大樣本、前瞻性研究，以獲得更具說服力的循證醫(yī)學證據(jù)，更好地指導臨床實踐。

綜上所述，下肢深靜脈血栓是各類手術常見的并發(fā)癥，識別DVT的高危患者十分關鍵，下肢否水腫、糖尿病史是腹部疾病術后LDVT的危險因素，麻醉方式為骨科創(chuàng)傷后LDVT的危險因素，手術史為惡性腫瘤術后LDVT的危險因素，抗凝治療藥物服用是血管疾病LDVT的危險因素。希望此研究日后能對臨床術后DVT預防方面起到警示作用。