范曉峰 胡蓉菲 朱 婷 車 欣 伍 瓏

甲狀腺結(jié)節(jié)臨床常見(jiàn)，1%～5%的人群體檢可觸及結(jié)節(jié)，高分辨超聲檢查獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率為19%～68%，而甲狀腺結(jié)節(jié)中甲狀腺癌的發(fā)生率為7%～15%[1]。目前細(xì)針穿刺抽吸活檢(fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性敏感度和特異性最高的方法，與觸診下FNAB比較，超聲引導(dǎo)下FNAB的取材成功率和診斷正確率更高[2～4]。然而FNAB鑒別甲狀腺濾泡狀癌(follicular thyroid carcinoma,FTC)的診斷價(jià)值不大，尤其是微小浸潤(rùn)型濾泡狀癌和濾泡性腺瘤(thyroid follicular adenoma,FA)之間難以鑒別，因?yàn)闉V泡狀腫瘤良、惡性的區(qū)別在于腫瘤是否侵犯包膜和血管，而FNAB即使是多點(diǎn)取材也不除外遺漏上述病變，造成惡性腫瘤的誤診、漏診，故為提高甲狀腺濾泡狀癌的早期篩查的準(zhǔn)確性，臨床可考慮其他方法加以輔助。腫瘤標(biāo)志物是目前甲狀腺癌診療的熱門方法之一，其中Galectin-3和CK19是兩種在甲狀腺良、惡性腫瘤中具有明顯差異表達(dá)的腫瘤標(biāo)志物[5～7]，可作為判斷腫瘤良、惡性的指標(biāo)之一，但目前FNAB聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物是否可以提高甲狀腺惡性腫瘤的術(shù)前診斷率的研究鮮有報(bào)道。故本研究通過(guò)分析FNAB的細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)及Galectin-3和CK19的表達(dá)情況，探討其聯(lián)合診斷對(duì)甲狀腺濾泡狀良、惡性腫瘤的鑒別診斷價(jià)值，以期提高術(shù)前診斷率，減少不必要的手術(shù)及避免遺漏惡性病變。

資料與方法

1.一般資料：選取2013年1月～2017年12月來(lái)筆者醫(yī)院就診并經(jīng)手術(shù)治療的甲狀腺腫瘤患者392例，并從中篩選出術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺濾泡狀癌的患者36例(共40個(gè)結(jié)節(jié))，分為FTC組，甲狀腺濾泡性腺瘤患者47例(共53個(gè)結(jié)節(jié))，分為FA組。FTC組男性7例，女性29例，患者年齡26～73歲，平均年齡49.31±10.26歲。FA組男性17例，女性30例，患者年齡24～74歲，平均年齡46.35±8.65歲。兩組病例均符合以下要求：①術(shù)前均已行細(xì)針穿刺抽吸活檢，穿刺指征符合2012年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[8]；穿刺標(biāo)本完整，可行Galectin-3和CK19表達(dá)的檢測(cè)；②術(shù)后病理診斷符合WHO關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的組織病理學(xué)分型，并進(jìn)行了Galectin-3和CK19表達(dá)的檢測(cè)；③所有患者均為首次確診并首次行切除手術(shù)；④未合并其他腫瘤；術(shù)前未行放、化療及內(nèi)分泌治療；⑤病歷資料完整。所有患者均簽署知情同意書(shū)，手術(shù)通過(guò)筆者醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.細(xì)針穿刺抽吸活檢：患者仰臥，頸部墊高過(guò)伸以充分暴露甲狀腺，經(jīng)通用電氣公司LOGIQ7或飛利浦EPIQ5確定甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺部位后，囑患者頭偏向非穿刺側(cè)，局部消毒(必要時(shí)局部麻醉)，超聲引導(dǎo)下25號(hào)穿刺針接10ml注射器以約45°進(jìn)針，在結(jié)節(jié)內(nèi)重復(fù)提插注射器針?biāo)〝?shù)次完成取材，將穿刺物進(jìn)行涂片、甲醛溶液固定，即刻送病理科行Galectin-3和CK19檢測(cè)。

3.免疫組化染色及結(jié)果判讀：組織經(jīng)石蠟包埋、切片、水化后使用免疫組化SP法行Galectin-3和CK19染色標(biāo)記，鼠抗人CK19抗體和Galectin-3單克隆抗體均購(gòu)自上海我武生物科技有限公司，以細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞膜、細(xì)胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒并明顯高于背景著色為陽(yáng)性結(jié)果，各指標(biāo)的免疫組化染色結(jié)果均采用半定量計(jì)數(shù)法進(jìn)行分析，即陽(yáng)性細(xì)胞的百分率與陽(yáng)性細(xì)胞染色強(qiáng)度的乘積[9]：(1)陽(yáng)性細(xì)胞所占的百分比：沒(méi)有陽(yáng)性細(xì)胞為0分；陽(yáng)性細(xì)胞>0且≤10%為1分；>10%且≤50%為2分；>50%且≤80%為3分；>80%為4分。(2)細(xì)胞染色強(qiáng)度按陰性、弱、中、強(qiáng)分別給予0～3分，最終得分0分為陰性，1～2分為(+)，3～6分為(++)，7～12分為(+++)。所有檢查均經(jīng)兩位副高級(jí)職稱病理科醫(yī)生獨(dú)立確認(rèn)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，由于兩組樣本分別來(lái)自除總體均值以外完全相同的兩個(gè)總體，故采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)對(duì)FTC組和FA組的FNAC標(biāo)本所檢測(cè)的Galectin-3和CK19表達(dá)情況進(jìn)行比較，分別計(jì)算兩樣本的準(zhǔn)確性、敏感度等指標(biāo)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.鏡檢及免疫組化結(jié)果：36例甲狀腺濾泡狀癌的標(biāo)本經(jīng)術(shù)后常規(guī)病理檢查可見(jiàn)濾泡由形態(tài)一致的細(xì)胞構(gòu)成，其內(nèi)含有膠質(zhì)，部分癌細(xì)胞分化不明顯，而且存在無(wú)膠體的有巢細(xì)胞，無(wú)乳頭狀結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)包膜和(或)血管侵犯。47例濾泡性腺瘤常規(guī)病理檢查可見(jiàn)含膠質(zhì)的形態(tài)均勻的濾泡，核分裂像少見(jiàn)，無(wú)明顯異型性，包膜及濾泡結(jié)構(gòu)完整，無(wú)血管浸潤(rùn)。免疫組化顯示Galectin-3主要在細(xì)胞質(zhì)表達(dá)，大部分為中等或較強(qiáng)陽(yáng)性，部分細(xì)胞核、細(xì)胞膜也可見(jiàn)陽(yáng)性表達(dá)。CK19主要在細(xì)胞質(zhì)中著色，呈中等強(qiáng)度陽(yáng)性(圖1)。在FNAB中也可見(jiàn)濾泡樣腫瘤改變及上述兩種腫瘤標(biāo)志物表達(dá)，但并不能確定是否存在血管或包膜浸潤(rùn)(圖2)。

圖1 術(shù)后病理組織Galectin-3和CK19的表達(dá)(IHC,×200)A.濾泡性癌CK19;B.濾泡性癌Galectin-3；C.濾泡性腺瘤CK19；D.濾泡性腺瘤Galectin-3

圖2 FNAB所見(jiàn)Galectin-3和CK19的表達(dá)(IHC,×200)A.CK19；B.CK19；C.Galectin-3；D.Galectin-3

2.Galectin-3和CK19在甲狀腺濾泡型腫瘤中的表達(dá):通過(guò)Mann-Whitney檢驗(yàn)對(duì)比FTC組和FA組中Galectin-3和CK19的表達(dá)情況(表1)，可知Galectin-3在FTC組和FA組中的表達(dá)分別為80.6%(29/36)和27.7%(13/47)，Galectin-3在FA組沒(méi)有強(qiáng)陽(yáng)性的表達(dá)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=25.786，P<0.05)。CK19在FTC組和FA組中的表達(dá)分別為86.1%(31/36)和34.0%(16/47),在FA 組未見(jiàn)強(qiáng)陽(yáng)性的表達(dá)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=24.882，P<0.05)。

表1 Galectin-3和CK19在FTC組和FA組的表達(dá)情況

3.Galectin-3和CK19診斷濾泡性癌的敏感度、特異性與準(zhǔn)確性:Galectin-3在鑒別甲狀腺濾泡狀癌和濾泡性腺瘤時(shí)的敏感度為82.5%，特異性為88.7%，準(zhǔn)確性為86.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為84.6%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87.0%(表2)。CK19在鑒別甲狀腺濾泡狀癌和濾泡性腺瘤時(shí)的敏感度為87.5%，特異性為79.2%，準(zhǔn)確性為82.8%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為76.1%，陰性預(yù)測(cè)值為89.4%(表3)。CK19 的敏感度高而Galectin-3的特異性高。

表2 FNAB與病理組織檢測(cè)Galectin-3的表達(dá)情況

表3 FNAB與病理組織檢測(cè)CK19 的表達(dá)情況

討 論

甲狀腺癌已成為影響人們生活與健康的一大類疾病，目前各個(gè)國(guó)家甲狀腺癌的發(fā)生率正逐年增長(zhǎng)，在韓國(guó)其發(fā)生率已攀升至女性惡性腫瘤的首位，在國(guó)內(nèi)甲狀腺癌發(fā)生率已在女性惡性腫瘤發(fā)生率中位居前列[10，11]。若能在40歲以前確診，患者5年和10年疾病相關(guān)生存率可分別達(dá)到95%和75%，而40歲以后確診的生存率僅為65%和60%[12]。故盡早將少數(shù)原發(fā)性甲狀腺癌從眾多的良性結(jié)節(jié)中鑒別出來(lái)，并對(duì)其進(jìn)行分期、預(yù)測(cè)侵襲性和隨訪，對(duì)制定治療方案和改善預(yù)后均具有重大意義。

甲狀腺濾泡狀癌發(fā)生率位居甲狀腺惡性腫瘤的第2位，且常見(jiàn)血管侵犯，通過(guò)血行轉(zhuǎn)移至骨、肺等其他部位，侵襲程度越重，播散距離越遠(yuǎn)，則預(yù)后越差。近年來(lái)，部分研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺濾泡腺瘤和濾泡癌中高頻率的突變表明兩者之間存在某種關(guān)聯(lián)，鏡檢下鑒別兩者要求腫瘤包膜全部取材才能明確是否存在包膜或血管侵犯，但取材、切片等因素仍可影響誤診、漏診，即使全部取材也不能代表看到標(biāo)本的全部切面。故近期的多項(xiàng)研究開(kāi)始以腫瘤標(biāo)志物為對(duì)象，試圖通過(guò)增加腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)以期提高診斷率。CK19作為一種細(xì)胞角蛋白，對(duì)上皮細(xì)胞起到一定維護(hù)作用，以保證上皮細(xì)胞整齊連續(xù)，與上皮細(xì)胞增長(zhǎng)分裂密不可分。本研究36例FTC患者中共送檢甲狀腺結(jié)節(jié)標(biāo)本40個(gè)，其中兩例患者分別檢出1個(gè)CK19陽(yáng)性結(jié)節(jié)和1個(gè)CK19陰性結(jié)節(jié)，在FTC組呈中等強(qiáng)度陽(yáng)性，在FA組有弱陽(yáng)性表達(dá)，但66.0%(31/47)呈陰性表達(dá)，整體診斷敏感度為87.5%，特異性為79.2%，與賈麗瓊等[13]結(jié)果相近，提示CK19作為甲狀腺濾泡性腫瘤的標(biāo)志物對(duì)于區(qū)分其良、惡性病變有一定的幫助，但其特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均較低，單獨(dú)CK19可能難以判斷標(biāo)本為甲狀腺濾泡狀癌。

Galectin-3是一種半乳糖蛋白，生理作用下在機(jī)體內(nèi)參與調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、黏附和凋亡[14]。此外，有研究證實(shí)Galectin-3 在多種類型惡性腫瘤中出現(xiàn)高水平表達(dá)，認(rèn)為其可能作為主要蛋白直接參與了腫瘤進(jìn)展[15]。近年來(lái)研究顯示Galectin-3在甲狀腺惡性腫瘤中的表達(dá)率明顯高于良性腫瘤[16]。本研究也表明，Galectin-3在FTC組和FA組中的表達(dá)存在明顯差異(P<0.05)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(84.6%)及準(zhǔn)確性(86.0%)均較高，且其在FTC組的表達(dá)率與近期其他小樣本的研究結(jié)果相近，進(jìn)一步增強(qiáng)了說(shuō)服力，增加了甲狀腺濾泡性腫瘤標(biāo)志物研究的統(tǒng)計(jì)樣本量，利于今后的Meta分析，不過(guò)仍有14例表達(dá)為弱陽(yáng)性，呈強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)的例數(shù)較少，單獨(dú)對(duì)比一個(gè)細(xì)針穿刺抽吸活檢的FTC標(biāo)本有時(shí)難以與FA區(qū)分，在檢測(cè)Galectin-3時(shí)仍需進(jìn)一步比較FTC和FA染色的情況。

目前雖有研究提示腫瘤標(biāo)志物一定程度上可提高甲狀腺良、惡性濾泡性腫瘤的鑒別能力，但尚無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其在大范圍人群中診斷的可靠性，且也沒(méi)有統(tǒng)一和固定的腫瘤標(biāo)志物用于甲狀腺疾病的診斷。本研究納入病例數(shù)量較少，對(duì)于Galectin-3和CK19在FTC診斷中的比較尚不全面，未深入探討其在甲狀腺良、惡性腫瘤中的表達(dá)機(jī)制，尚需要更多的臨床數(shù)據(jù)及分子水平的研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下穿刺細(xì)胞檢查的同時(shí)完善Galectin-3和CK19等免疫組化的檢查，可一定程度上協(xié)助臨床醫(yī)生診斷良、惡性甲狀腺濾泡狀腫瘤。