程躍躍 余方芳 馬 列 鄒春鵬

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是周?chē)窠?jīng)卡壓性疾病中最常見(jiàn)的一種。目前診斷多依據(jù)臨床癥狀、體征及神經(jīng)電生理檢查，但電生理檢查不能提供神經(jīng)壓迫所致形態(tài)學(xué)改變的信息[1]。高頻超聲可發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)以及腕橫韌帶的形態(tài)學(xué)改變，從而協(xié)助診斷腕管綜合征[2,3]。彈性成像能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)影像學(xué)無(wú)法獲取組織硬度的不足，可為臨床診斷提供新的信息。剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE)技術(shù)是超聲彈性成像領(lǐng)域發(fā)展迅速的技術(shù)，具有取樣框小、可多點(diǎn)取樣、測(cè)值范圍大、可對(duì)病灶硬度提供定量分析等優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究通過(guò)剪切波彈性成像技術(shù)測(cè)量腕管綜合征正中神經(jīng)及腕橫韌帶的剪切波速度(shear wave velocity，SWV)，并探討SWE技術(shù)在不同程度腕管綜合征中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1.研究對(duì)象:選取2017年1月～2018年7月在筆者醫(yī)院因手部麻木就診的53例腕管綜合征患者(80個(gè)腕部)設(shè)為病例組，診斷以臨床癥狀和神經(jīng)電生理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)[5]。患者年齡35～70歲，平均年齡52.22±9.38歲，其中，男性19例，女性34例。對(duì)照組選取同期健康志愿者42例(84個(gè)腕部)，年齡35～69歲，平均年齡51.98±9.50歲，其中，男性15例，女性27例。病例組及對(duì)照組均無(wú)手腕部先天性畸形，無(wú)手腕部外傷史，無(wú)原發(fā)的周?chē)窠?jīng)病變史，無(wú)糖尿病、高血壓、甲狀腺功能低下、甲狀腺功能亢進(jìn)等病史。按照《腕管綜合征的臨床分型與治療方案》將病例組分為輕型及中重型，其中輕型21例(32個(gè)腕部)，中重型32例(48個(gè)腕部)[6]。

2.儀器與方法：應(yīng)用德國(guó)Siemens公司OXANA2彩色多普勒超聲診斷儀，9L4線陣探頭，頻率4～9MHz。所有受檢者均采取坐位，雙手平放于檢查床上，與身體呈90°，掌心向上，處于松弛狀態(tài)。首先對(duì)正中神經(jīng)行超聲形態(tài)學(xué)檢測(cè)，探頭涂以足量的耦合劑，先將超聲探頭做腕部橫軸掃查，以尺側(cè)豆?fàn)罟?、鉤骨，橈側(cè)舟狀骨及大多角骨等作為骨性標(biāo)志物，確定豌豆骨水平(圖1)、鉤骨鉤水平(圖2)，并做標(biāo)記，然后探頭轉(zhuǎn)90°沿正中神經(jīng)長(zhǎng)軸掃查(圖3)。啟動(dòng)SWE模式，通過(guò)質(zhì)控模式檢測(cè)，將感興趣區(qū)(region of interest，ROI)取樣框放置于彈性成像圖內(nèi)待測(cè)定位置，測(cè)量并記錄剪切波速度，豌豆骨水平及鉤骨鉤水平正中神經(jīng)的剪切波速度，豌豆骨水平和鉤骨鉤水平腕橫韌帶剪切波速度，各個(gè)位置測(cè)量5組數(shù)據(jù)，取其均值(圖4～圖7)。

圖1 豌豆骨水平橫切面白色箭頭為正中神經(jīng)，黑色箭頭為腕橫韌帶，SCA為手舟骨，LUN為月骨，TRI為三角骨，PIS為豌豆骨

圖2 鉤骨鉤水平橫切面 白色箭頭為正中神經(jīng)，黑色箭頭為腕橫韌帶，TRA為大多角骨，T為小多角骨，CAP為頭狀骨，HAM為鉤骨

圖3 病例組某患者正中神經(jīng)長(zhǎng)軸切面白色箭頭處為鉤骨鉤水平正中神經(jīng)卡壓

圖4 對(duì)照組某受檢者正中神經(jīng)剪切波速度測(cè)量

圖5 對(duì)照組某受檢者腕橫韌帶剪切波速度測(cè)量

圖6 病例組某患者正中神經(jīng)剪切波速度測(cè)量

圖7 病例組某患者腕橫韌帶剪切波速度測(cè)量

結(jié) 果

1.一般資料比較結(jié)果:病例組與對(duì)照組的年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.病例組和對(duì)照組剪切波速度比較:病例組和對(duì)照組的正中神經(jīng)(豌豆骨水平、鉤骨鉤水平)、腕橫韌帶(豌豆骨水平、鉤骨鉤水平)剪切波速度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)，病例組的正中神經(jīng)(豌豆骨水平、鉤骨鉤水平)、腕橫韌帶(豌豆骨水平、鉤骨鉤水平)剪切波速度均高于正常組。

3.各指標(biāo)的ROC曲線分析:經(jīng)ROC曲線分析顯示(圖8)，應(yīng)用SWE技術(shù)測(cè)得的正中神經(jīng)及腕橫韌帶剪切波速度對(duì)腕管綜合征均有診斷能力，各個(gè)剪切波速度診斷價(jià)值見(jiàn)表2，其中鉤骨鉤水平正中神經(jīng)剪切波速度取截?cái)嘀禐?.19m/s時(shí)，對(duì)診斷CTS價(jià)值最高，AUC為0.866，敏感度及特異性分別為77.5%、85.7%。

表1 兩組間各指標(biāo)剪切波速度比較

表2 各指標(biāo)的診斷價(jià)值

圖8 各彈性參數(shù)診斷腕管綜合征的ROC曲線A.正中神經(jīng)豌豆骨水平SWV的ROC曲線圖；B.正中神經(jīng)鉤骨鉤水平SWV的ROC曲線圖；C.腕橫韌帶豌豆骨水平SWV的ROC曲線圖；D.腕橫韌帶鉤骨鉤水平SWV的ROC曲線圖

4.不同程度腕管綜合征患者剪切波速度比較:根據(jù)《腕管綜合征的臨床分型與治療方案》將病例組分為輕型及中重型，輕型腕管綜合征患者和中重度型腕管綜合征患者的正中神經(jīng)及腕橫韌帶剪切波速度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)，中重型CTS患者正中神經(jīng)及腕橫韌帶剪切波速度均高于輕型CTS患者。

表3 腕管綜合征患者輕型和中重型比較

討 論

腕管綜合征是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而引起的手指感覺(jué)異常為主要特征的一種綜合征。任何因素造成腕管內(nèi)壓力增加均可導(dǎo)致正中神經(jīng)產(chǎn)生受壓，出現(xiàn)正中神經(jīng)水腫、增厚，臨床伴有手麻等癥狀[7]。二維超聲可通過(guò)觀察神經(jīng)的粗細(xì)、回聲變化以及其解剖形態(tài)和周?chē)M織關(guān)系來(lái)診斷腕管綜合征[8]。但無(wú)法直接獲得神經(jīng)及周?chē)M織硬度的信息，而超聲彈性成像彌補(bǔ)了這一不足[9，10]。

腕橫韌帶是屈肌支持帶的中間部分，是腕管邊界的主要組成部分。韌帶在橈側(cè)附著于腕舟骨結(jié)節(jié)和大多角骨結(jié)節(jié)，在尺側(cè)附著于豌豆骨和鉤骨鉤。有研究發(fā)現(xiàn)，腕管綜合征患者腕橫韌帶厚度大于正常健康人群，并且鉤骨鉤平面的腕橫韌帶厚度增加最為顯著[11]。目前較少見(jiàn)到對(duì)腕管綜合征患者腕橫韌帶硬度的研究報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，病例組腕橫韌帶(豌豆骨水平、鉤骨鉤水平)的剪切波速度均高于正常對(duì)照組，其中鉤骨鉤水平腕橫韌帶剪切波速度取截?cái)嘀禐?.48m/s時(shí)，診斷CTS敏感度及特異性分別為81.3%、79.8%，具有較高的診斷價(jià)值。

此外，本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)中重型CTS患者腕橫韌帶的剪切波速度高于輕型CTS患者，表明腕管綜合征患者腕橫韌帶硬度增加，程度越重其硬度增加越顯著。這可能是由于CTS患者腕橫韌帶膠原纖維直徑的變化范圍較正常健康人群大，此外，CTS患者的腕橫韌帶還顯示出類(lèi)黏蛋白改變、淀粉樣蛋白沉積、炎癥、纖維軟骨樣變等，這些變化也會(huì)改變腕橫韌帶的力學(xué)特性，增加腕橫韌帶的硬度，產(chǎn)生壓迫神經(jīng)的力學(xué)環(huán)境[12]。因此筆者認(rèn)為測(cè)量腕橫韌帶的硬度可以嘗試作為一種新的評(píng)估腕管綜合征的方法。

腕管綜合征病程發(fā)展過(guò)程中，一方面腕管內(nèi)壓力發(fā)生變化，另一方面正中神經(jīng)質(zhì)地產(chǎn)生變化。神經(jīng)損傷初期神經(jīng)血供受影響出現(xiàn)神經(jīng)組織水腫，腕管壓力增高，長(zhǎng)時(shí)間的神經(jīng)水腫引起神經(jīng)纖維化，纖維瘢痕組織的不斷累積使神經(jīng)質(zhì)地發(fā)生變化，硬度增高，兩種因素均會(huì)引起超聲硬度測(cè)量值的升高[13]。Kantarci等[14]研究發(fā)現(xiàn)CTS患者腕部正中神經(jīng)的彈性模量高于健康對(duì)照組。本研究結(jié)果顯示，病例組正中神經(jīng)(豌豆骨水平、鉤骨鉤水平)剪切波速度均較對(duì)照組增高(P<0.05)，與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致[15～17]。此外，本研究將輕型及中重型腕管綜合征患者的正中神經(jīng)的剪切波速度進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中重型CTS患者正中神經(jīng)的剪切波速度高于輕型CTS患者，表明腕管綜合征程度越重，對(duì)正中神經(jīng)的壓迫越顯著，正中神經(jīng)的硬度增加越明顯。

本研究存在一定的局限性：①正中神經(jīng)位置表淺，且較細(xì)，檢查時(shí)不可避免使用壓力會(huì)導(dǎo)致測(cè)值具有一定的誤差，因此操作技術(shù)要求較高，需要經(jīng)過(guò)專業(yè)的訓(xùn)練[18];②本研究樣本量較小，未對(duì)不同年齡段的患者進(jìn)行分組分析，需在后續(xù)工作中深入研究。

綜上所述，應(yīng)用SWE技術(shù)檢測(cè)正中神經(jīng)及腕橫韌帶剪切波速度在腕管綜合征診斷中具有一定的實(shí)用價(jià)值，可用于反映神經(jīng)與周邊組織發(fā)生病變后的硬度差異，并能較好地對(duì)腕管綜合征患者病情評(píng)估提供影像學(xué)參考，具有很好的臨床應(yīng)用前景。